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문제 정의
- 본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 균형과 상지기능에 과제 지향적 프로그램이 미치는 효과에 대해 알아보고자 실시하였다. 연구대상은 출혈성 오른쪽 편마비 환자로 유병기간이 1년 9개월인 만성 뇌졸중환자 이었다.
- 본 연구에서는 과제 지향적 프로그램이 뇌졸중 환자의 상지 기능 및 균형에 영향을 미치는지 개별 사례 연구를 통하여 알아봄으로써, 뇌졸중 치료에 효율적인 방법을 제시하고자 한다.
- 본 연구에서는 일상생활활동으로 구성된 과제 지향적 프로그램이 뇌졸중 환자의 균형과 상지기능에 미치는 효과에 대해 알아보고자 실시하였다. 2011년 10월 27일부터 동년 11월 30일까지 6주 동안 부산의 S 병원에서 58세 남자 환자를 대상으로, 연구의 설계는 개별실험 연구방법 중 ABA설계를 사용하였고, Time up & go 검사, Nintendo Wii Balance Board Test로 균형검사를 실시하였고, 상지기능은 Manual Function Test(MFT)로 측정하였다.
가설 설정
- 최근에는 치료 접근 방법들 중에서 반사이론과 계층적, 시스템 운동제어 이론에 기반을 두고 있는 과제 지향 접근법이 사용되고 있다(안소윤 등, 2006). 과제 지향적 접근법은 환자 중심의 치료로 기능적인 과제를 제공하여 능동적인 문제해결을 시도함으로써 기능이 향상된다고 가정한다(방요순, 2007). 작업치료에서의 과제 지향적 접근법을 적용하는 근거로는 첫째, 기능적 과제는 운동 행동(motor behavior)의 조직화를 돕는다.
제안 방법
- 2011년 10월 27일부터 동년 11월 30일까지 6주 동안 부산의 S 병원에서 58세 남자 환자를 대상으로, 연구의 설계는 개별실험 연구방법 중 ABA설계를 사용하였고, Time up & go 검사, Nintendo Wii Balance Board Test로 균형검사를 실시하였고, 상지기능은 Manual Function Test(MFT)로 측정하였다.
- 기초선 기간(A1)은 5회기로 과제 지향적 프로그램을 제시하지 않았으며, 대상자의 균형능력과 마비 측의 상지기능을 평가하였다. 각 측정도구들은 매일 무작위로 순서를 정하여 실시하였다. 검사는 총 7분 정도 소요되었고, 매일 아침 8시 30분에 실시하였다.
- 2011년 10월 27일부터 동년 11월 30일까지 6주 동안 부산의 S 병원에서 58세 남자 환자를 대상으로, 연구의 설계는 개별실험 연구방법 중 ABA설계를 사용하였고, Time up & go 검사, Nintendo Wii Balance Board Test로 균형검사를 실시하였고, 상지기능은 Manual Function Test(MFT)로 측정하였다. 과제 지향적 프로그램으로는 일상생활에서 쉽게 접할 수 있고 기능적 과제로 셔츠다리기, 자루걸레로 바닥 청소하기, 창문 청소하기, 손빨래하기를 실시하였다. 그 결과 환자의 동적 균형능력은 기초선 평균 51.
- 과제 지향적 프로그램은 Carr & Shepherd(2003)가 제시한 원리를 따라 기능적 과제를 제공하여 능동적인 움직임의 기회를 제공할 수 있는 뇌졸중 환자를 위한 일상생활활동 과제 지향적 프로그램을 수행하였다.
- 본 연구에서 적용된 과제는 이전의 연구들에서 사용된 팔 뻗기, 잡기와 놓기와 같은 단순한 과제가 아닌 유병기간이 1년9개월인 만성기로 접어드는 대상자가 가정으로 복귀하였을 때에도 스스로 지속할 수 있는 일상생활과제들로 선정하였다. 과제선정 시 환자의 요구도를 조사하여 반영하도록 함으로써 재활에 대한 동기를 부여하였다. 연구 결과 균형능력과 상지기능에서 모두 향상을 보였지만 그 중에서도 TUG 검사에서 가장 큰 향상을 보였다.
- 중재기간(A)은 15회기로 과제지향적 프로그램을 실시하였다. 과제지향적 프로그램 적용 전 균형능력과 마비 측의 상지기능을 평가하였다.
- 기초선 기간(A1)은 5회기로 과제 지향적 프로그램을 제시하지 않았으며, 대상자의 균형능력과 마비 측의 상지기능을 평가하였다. 각 측정도구들은 매일 무작위로 순서를 정하여 실시하였다.
- 동적 균형인 기능적 운동성과 이동능력 검사를 위해 TUG를 실시하였다. 대상자는 팔걸이가 있는 의자에 앉은 자세에서 실험자의 출발신호와 함께 의자에서 일어나 3m거리를 걸어가 다시 되돌아와 의자에 앉는 동안의 시간을 초시계를 사용하여 측정하였다. 건강한 정상 노인의 경우 7∼10초 정도이며, 30초 이상이면 이동능력이 의존적이고, 혼자서 실외 이동을 할 수 없다.
- 동적 균형인 기능적 운동성과 이동능력 검사를 위해 TUG를 실시하였다. 대상자는 팔걸이가 있는 의자에 앉은 자세에서 실험자의 출발신호와 함께 의자에서 일어나 3m거리를 걸어가 다시 되돌아와 의자에 앉는 동안의 시간을 초시계를 사용하여 측정하였다.
- 본 연구는 개별실험 연구방법(Single subject experimental research design) 중 A(1), B, A(2)설계를 사용하였다. 연구 기간은 2011년 10월 27일부터 2011년 11월 30일 까지 약 6주간 실시하였다.
- 과제 지향적 접근법은 환자 중심의 치료로 기능적인 과제를 제공하여 능동적인 문제해결을 시도함으로써 기능이 향상된다고 가정한다(방요순, 2007). 본 연구에 적용된 과제는 운동기술과 처리기술이 동시에 요구되는 일상생활과제들로 선정하여 대상자에게 의미 있고 실제 수행하는 일상적인 과제들로 구성하였다.
- 과제를 통하여 다양한 감각적 자극을 제공할 수 있고, 상지 운동 패턴의 향상, 손 기능의 향상과 더불어 손상된 뇌 피질 영역의 구조적 가소성과 재조직화를 유도할 수 있다(이진희, 2002). 본 연구에서 적용된 과제는 이전의 연구들에서 사용된 팔 뻗기, 잡기와 놓기와 같은 단순한 과제가 아닌 유병기간이 1년9개월인 만성기로 접어드는 대상자가 가정으로 복귀하였을 때에도 스스로 지속할 수 있는 일상생활과제들로 선정하였다. 과제선정 시 환자의 요구도를 조사하여 반영하도록 함으로써 재활에 대한 동기를 부여하였다.
- 또한 대상자의 변화가 중재에 의한 것으로 보기 위해서는 제3의 변수의 개입가능성이 있는 변인들을 적절하게 통제하는 것이 중요하다. 본 연구에서는 기초선과 중재기간, 중재 후 기간 동안 그동안 수행에 오던 치료를 지속하도록 하였고, 매일 같은 시간과 장소에서 평가를 시행하였다.
- Nintendo Wii Balance Board Test는 임상에서 쉽게 구매할 수 있고 조작방법이 간단한 장점이 있다. 본 연구에서는 대상자가 자신의 기록에 대한 피드백을 받지 못하도록 화면에서 뒤돌아서서 측정하도록 하였다. MFT는 채경주와 이한석(1997)에 의해 정상인 표준치가 발표된 도구로 상지 기능의 회복과정과 일상생활활동의 활용수준을 반영하고 있다.
- 과제 지향적 프로그램은 Carr & Shepherd(2003)가 제시한 원리를 따라 기능적 과제를 제공하여 능동적인 움직임의 기회를 제공할 수 있는 뇌졸중 환자를 위한 일상생활활동 과제 지향적 프로그램을 수행하였다. 본 연구의 과제훈련 프로그램은 일상생활에서 쉽게 접 할수 있고, 응용할 수 있도록 운동처리기술평가(Assessment of Motor and Process Skills; AMPS)에서 제시하고 있는 표준화된 과제 중 대상자와 면담을 통해 의미가 있고 퇴원 후 가정에서도 수행할 수 있는 과제인 셔츠 다리기, 자루걸레로 바닥 청소하기, 창문 청소하기, 손빨래하기를 선택하였다. 운동처리기술 평가(AMPS)는 관찰을 통하여 일상생활과제들에 대한 개인의 수행의 질을 평가하는 수행평가도구로 Fisher(2006)에 의해 고안되었다.
- 상지 운동 능력을 평가하기 위해 상지 평가 도구인 Manual Function Test; MFT 중에 상지 운동 4항목의 합을 측정하였다. 기초선 기간에는 변화가 없었으나 중재기간동안 상지 옆으로 올리기를 제외한 상지 앞으로 올리기, 뒷머리에 닿기, 등에 닿기에서 각각 1점씩 변화하여 평균 7.
- 71이었다(Fisher, 2006). 선택된 과제는 대상자의 신체적 특성을 고려하여 연구자가 수정 보완하였다. 과제 지향적 프로그램의 각각의 활동은 무작위로 진행되었으며(표 3), 과제를 수행하는데 걸리는 총소요시간은 약 30분정도였다.
- 수집된 자료는 평균과 표준 편차와 각 기간별 수행능력의 변화를 그림과 도표로 제시하였다. 평균, 표준편차와 같은 기술통계는 SPSS 15.
- 연구 기간은 2011년 10월 27일부터 2011년 11월 30일 까지 약 6주간 실시하였다. 실험과정은 기초선 기간 A(1)는 5회기, 중재 기간 B는 15회기, 중재 후 유지기간 A(2)는 5회기 실시하였다. 기초선 기간 A(1)와 중재 후 유지기A(2)는 기존의 치료(물리치료, 작업치료, 한방치료)만을 실시하였다.
- 본 연구는 개별실험 연구방법(Single subject experimental research design) 중 A(1), B, A(2)설계를 사용하였다. 연구 기간은 2011년 10월 27일부터 2011년 11월 30일 까지 약 6주간 실시하였다. 실험과정은 기초선 기간 A(1)는 5회기, 중재 기간 B는 15회기, 중재 후 유지기간 A(2)는 5회기 실시하였다.
- 유지 기간에는 5회기(A2)로 기초선과 동일 한 방법으로 과제 지향적 프로그램은 수행하지 않고 균형능력과 상지기능을 평가하였다.
- 기초선 기간 A(1)와 중재 후 유지기A(2)는 기존의 치료(물리치료, 작업치료, 한방치료)만을 실시하였다. 중재 기간에는 기존의 치료(물리치료, 작업치료, 한방치료)와 과제 지향적 훈련을 병행하였다. 평가는 하루 1회 연구자가 Time up & go Test, Nintendo Wii Balance Board Test, Manual Function Test를 무작위 순서로 균형과 상지운동기능을 측정하였다.
- 중재기간(A)은 15회기로 과제지향적 프로그램을 실시하였다. 과제지향적 프로그램 적용 전 균형능력과 마비 측의 상지기능을 평가하였다.
- 평가는 하루 1회 연구자가 Time up & go Test, Nintendo Wii Balance Board Test, Manual Function Test를 무작위 순서로 균형과 상지운동기능을 측정하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2011년 10월 27일부터 동년 11월 30일까지 6주 동안 부산광역시에 위치한 전문재활병원인 S병원에서 뇌졸중으로 진단받은 환자를 대상으로 실시하였다. 본 연구에 참여한 대상자의 구체적인 선정 기준은 다음과 같다.
- 95이상이다(Miyamoto, Kondo, Suzukamo, Michimata, & Izumi, 2009). 본 연구에서는 상지운동기능 평가의 목적에 따라 3개의 영역 중 상지운동(4항목)영역만을 사용하였고 총점은 16점이다(표 2).
- 본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 균형과 상지기능에 과제 지향적 프로그램이 미치는 효과에 대해 알아보고자 실시하였다. 연구대상은 출혈성 오른쪽 편마비 환자로 유병기간이 1년 9개월인 만성 뇌졸중환자 이었다. 연구방법으로는 개별 실험 연구방법(ABA)을 사용하였다.
데이터처리
- 평균, 표준편차와 같은 기술통계는 SPSS 15.0을 이용하였다.
이론/모형
- 본 연구에서 사용된 평가도구는 뇌졸중 환자의 균형과 상지기능 평가에 적합하고, 임상에서 쉽게 사용할 수 있는 TUG, Nintendo Wii Balance Board Test, MFT를 사용하였다. TUG 검사는 뇌졸중 환자의 균형능력과 운동성을 함께 평가할 수 있는 방법으로 측정이 간단하고 용이하여 임상현장에서 뇌졸중 환자의 재활 후 회복정도를 측정하고 일상생활활동 능력 및 예후를 파악하는데 보편적으로 사용되는 방법이다(강태우와 오덕원, 2011).
- 본 연구에서는 기초선 기간과 중재 기간, 중재 후 유지기간 동안 대상자의 균형능력을 평가하기 위하여 Time up & go Test와 Nintendo Wii Balance Board Test를 실시하였고, 상지 운동 기능을 평가하기 위해 상지 기능 평가(Manual Functin Test)를 사용하였다.
- 연구대상은 출혈성 오른쪽 편마비 환자로 유병기간이 1년 9개월인 만성 뇌졸중환자 이었다. 연구방법으로는 개별 실험 연구방법(ABA)을 사용하였다. ABA설계는 독립변인의 효과를 평가하기 위하여 일정기간 이후에 중재를 중단하는 방법이다.
- 그러나 반복적인 검사로 인해 검사효과가 나타날 수 있고, 단순히 연구대상이 된다는 점만으로도 결과의 변화를 초래할수 있다(이충휘, 2002). 이러한 문제점을 보완하기 위하여 기초선과 중재기간이외에 유지기를 두는 ABA설계방법을 사용하였다. 또한 대상자의 변화가 중재에 의한 것으로 보기 위해서는 제3의 변수의 개입가능성이 있는 변인들을 적절하게 통제하는 것이 중요하다.
- 정적 균형 능력을 평가하기 위하여 Nintendo Wii Balance Board를 사용하였다. Nintendo Wii Balance Board Test는 몸의 중심이 어느 방향으로 치우쳐져 있는지 균형을 측정하여 자신의 몸 상태를 확인 할 수 있는 도구이다.
성능/효과
- Nintendo Wii Balance Board를 사용하여 평가하였는데 위의 표 4에서 보는 바와 같이 기초선 평가 시 좌-우의 정적 균형능력은 평균 13.8로 오른쪽과 왼쪽의 차이가 크게 나고, 0에서 멀어져 있는 불균형적으로 체중지지를 보였으나 중재 시 평균 6.29로 좌-우의 차이가 줄어들어 0에 가까워지는 결과를 보였다.
- TUG를 사용하여 측정하였는데 위의 표 4에서 보는 바와 같이 대상자의 동적 균형능력은 기초선 평가시 평균 51.53초, 중재기간 동안에는 42.62초로 동적 균형능력이 향상되는 결과를 보였다. 중재 후 에는 평균37.
- 과제 지향적 프로그램으로는 일상생활에서 쉽게 접할 수 있고 기능적 과제로 셔츠다리기, 자루걸레로 바닥 청소하기, 창문 청소하기, 손빨래하기를 실시하였다. 그 결과 환자의 동적 균형능력은 기초선 평균 51.53에서 중재 후 42.62로 향상되었고, 유지기간에는 37.42였다. 정적 균형능력은 기초선에서는 좌우 균형차이가 평균 13.
- 상지 운동 능력을 평가하기 위해 상지 평가 도구인 Manual Function Test; MFT 중에 상지 운동 4항목의 합을 측정하였다. 기초선 기간에는 변화가 없었으나 중재기간동안 상지 옆으로 올리기를 제외한 상지 앞으로 올리기, 뒷머리에 닿기, 등에 닿기에서 각각 1점씩 변화하여 평균 7.6점으로 향상되었고 중재 후 9점으로 유지되었다(표 5). 기초선 기간의 추세선 기울기는 0이었고, 평균은 6점이었다.
- 6점으로 향상되었고 중재 후 9점으로 유지되었다(표 5). 기초선 기간의 추세선 기울기는 0이었고, 평균은 6점이었다. 중재 기간과 유지기의 추세선은 기초선 기간의 추세선 보다 양의 기울기울기를 보여 점수가 높아지는 경향을 보였다(그림 3).
- 대상자 수가 적어 본 연구에서 사용된 과제 지향적 프로그램을 일반화하기 어렵다. 둘째, 중재기간이 짧았다. 셋째, MFT 상지운동 4개의 항목 중 상지 옆으로 들어올리기는 관절가동범위의 변화는 보였으나 점수간의 관절가동범위의 차이가 커서 점수의 민감도가 떨어져 점수상의 변화가 없었다.
- 7로 좌-우 균형이 안정되었음을 확인할 수 있었다. 또한 상지기능에서는 MFT 검사결과 평균이 6점에서 7.6점으로의 증가 되어 상지기능 향상을 보였다.
- 둘째, 중재기간이 짧았다. 셋째, MFT 상지운동 4개의 항목 중 상지 옆으로 들어올리기는 관절가동범위의 변화는 보였으나 점수간의 관절가동범위의 차이가 커서 점수의 민감도가 떨어져 점수상의 변화가 없었다. 앞으로는 보다 정량화된 평가도구를 사용할 필요가 있을 것이다.
- 둘째, 작업 수행(occupational performance)은 인간과 환경으로 구성되는 복합 시스템의 상호 작용에 의해 나타난다. 셋째, 중추신경 손상 이후 환자의 행동적 변화는 기능적 목표를 달성하기 위한 시도를 통해 나타난다. 넷째, 다양한 상황과 전략을 실행하는 것은 수행 기술과 운동기능을 향상시키기 위해 필요하다(Trombly & Randomski, 2002).
- 과제선정 시 환자의 요구도를 조사하여 반영하도록 함으로써 재활에 대한 동기를 부여하였다. 연구 결과 균형능력과 상지기능에서 모두 향상을 보였지만 그 중에서도 TUG 검사에서 가장 큰 향상을 보였다. 이는 본 연구에서 사용된 과제 지향적 프로그램이 대상자의 동적 균형을 증진시키는데 도움이 되었다는 것을 의미한다.
- 42였다. 정적 균형능력은 기초선에서는 좌우 균형차이가 평균 13.8로 났으나, 중재 후 6.29로 보다 0에 가까워졌고, 유지기간에는 5.7로 좌-우 균형이 안정되었음을 확인할 수 있었다. 또한 상지기능에서는 MFT 검사결과 평균이 6점에서 7.
- 기초선 기간의 추세선 기울기는 0이었고, 평균은 6점이었다. 중재 기간과 유지기의 추세선은 기초선 기간의 추세선 보다 양의 기울기울기를 보여 점수가 높아지는 경향을 보였다(그림 3).
- 62초로 동적 균형능력이 향상되는 결과를 보였다. 중재 후 에는 평균37.42초로 동적 균형능력이 유지되었다(그림 1).
후속연구
- 많은 환자들을 대상으로 환자들의 유형 및 특성에 따라 치료의 효과를 비교해보는 연구를 할 필요가 있을 것이다. 또한, 균형이나 상지기능의 향상뿐 아니라 기능향상이 일상생활의 독립성과 지역사회로의 복귀에 미치는 영향에 대한 연구도 필요할 것으로 사료된다.
- 앞으로는 보다 정량화된 평가도구를 사용할 필요가 있을 것이다. 많은 환자들을 대상으로 환자들의 유형 및 특성에 따라 치료의 효과를 비교해보는 연구를 할 필요가 있을 것이다. 또한, 균형이나 상지기능의 향상뿐 아니라 기능향상이 일상생활의 독립성과 지역사회로의 복귀에 미치는 영향에 대한 연구도 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 적용한 과제 지향적 프로그램은 실생활에서 쉽게 적용할 수 있는 과제들로 구성되어 있기 때문에 기관에서 가정으로 돌아간 이후에도 치료가 지속될 수 있을 것으로 여겨진다. 향후 본 연구의 결과를 일반화 시킬 수 있도록 다양한 유형과 특성을 가진 뇌졸중 환자들에 대한 연구가 지속되어야 할 것이다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 단일 실험 설계로 만성기 뇌졸중 환자 1명이었다. 대상자 수가 적어 본 연구에서 사용된 과제 지향적 프로그램을 일반화하기 어렵다.
- 셋째, MFT 상지운동 4개의 항목 중 상지 옆으로 들어올리기는 관절가동범위의 변화는 보였으나 점수간의 관절가동범위의 차이가 커서 점수의 민감도가 떨어져 점수상의 변화가 없었다. 앞으로는 보다 정량화된 평가도구를 사용할 필요가 있을 것이다. 많은 환자들을 대상으로 환자들의 유형 및 특성에 따라 치료의 효과를 비교해보는 연구를 할 필요가 있을 것이다.
- 본 연구에서 적용한 과제 지향적 프로그램은 실생활에서 쉽게 적용할 수 있는 과제들로 구성되어 있기 때문에 기관에서 가정으로 돌아간 이후에도 치료가 지속될 수 있을 것으로 여겨진다. 향후 본 연구의 결과를 일반화 시킬 수 있도록 다양한 유형과 특성을 가진 뇌졸중 환자들에 대한 연구가 지속되어야 할 것이다.
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