[논문]멀리건의 견인을 동반한 하지직거상 기법이 요통 환자의 제한된 하지직거상에 미치는 즉각적인 영향에 관한 연구

최율정; 윤홍일; 이준용

문제 정의

본 연구에서는 수동 하지 직거상 검사 시 하지로의 방사 통증과 함께 고관절의 굴곡 각도가 제한되나, 무릎 아래로는 통증이나 어떠한 신경학적 징후가 없는 요통 또는 방사통을 가진 환자에 한정하여 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법이 제한된 하지 직거상의 각도에 즉각적으로 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 또한 슬괵근의 신장에 대한 효과를 동시에 확인함으로서, 요통 환자에게 빈번히 나타나는 통증과 제한된 하지 직거상에 대해 멀리건 기법 효용성의 기초적인 임상 자료를 제공하고자 한다.
본 연구는 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법이, 요통 또는 둔부통을 호소하는 단순 요통환자와 무릎 위까지의 방사통을 동반한 요통 및 방사통 환자에게 적용 했을 때, 하지 직거상 검사 시 제한된 고관절 굴곡 각도에 즉각적인 변화를 가져오는 지, 더불어 긴장 또는 단축된 슬괵근의 신장에도 효과가 있는지에 대해 확인하여 임상 적용 시 기초 자료로 제공하고자 하였다. 연구는 2013년 4월 1일부터 4월 27일까지 진행하였고 연구결과로 다음과 같은 결론을 얻었다.
본 연구에서는 수동 하지 직거상 검사 시 하지로의 방사 통증과 함께 고관절의 굴곡 각도가 제한되나, 무릎 아래로는 통증이나 어떠한 신경학적 징후가 없는 요통 또는 방사통을 가진 환자에 한정하여 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법이 제한된 하지 직거상의 각도에 즉각적으로 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 또한 슬괵근의 신장에 대한 효과를 동시에 확인함으로서, 요통 환자에게 빈번히 나타나는 통증과 제한된 하지 직거상에 대해 멀리건 기법 효용성의 기초적인 임상 자료를 제공하고자 한다.
본 연구의 목적은 수동 하지 직거상 검사 시 가동 범위에 제한과 통증이 있는 요통 또는 둔부통이 있는 단순 요통 환자와 무릎 위까지의 방사통을 동반한 요통 및 방사통 환자들에게 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법을 적용 했을 때 즉각적인 효과가 있는지를 알아보는 것이었다. 멀리건의 방법으로 실험을 진행한 본 연구의 결과를 보면 기법의 적용 전과 후에서 고관절 굴곡 각도가 유의한 차이를 보였다.

제안 방법

단순 요통 환자 그룹과 요통 및 방사통 환자 그룹을 대상으로 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법 적용 후 하지 직거상 검사 시 고관절 굴곡의 각도와 90-90 하지 직거상 시 슬관절의 신전 각도를 측정하였다. 단순 요통 환자 그룹에서 기법을 적용하기 전 수동 하지 직거상 시 고관절 굴곡 각도는 62.
대상자의 몸통, 어깨, 골반 그리고 머리를 중립 위치로 하여 매트 위에 편안하게 눕히고 검사를 하지 않는 쪽은 스트랩을 이용하여 대퇴부를 고정하였다. 검사자는 하지 직거상을 하는 동안 슬관절이 굴곡되는 것을 막기 위해 한손을 대상자의 슬관절 바로 위에 고정하고 다른 한손은 대상자의 족관절이 중립위치에 놓일 수 있도록 발뒤꿈치 아래에서 발과 족관절을 잡는다.
대상 환자는 처방된 물리치료를 모두 수행한 후 별도로 마련된 검사실로 이동하였다. 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법을 적용하기 전 수동 하지 직거상 검사를 통해 고관절 굴곡 각도를 측정하였고 슬괵근의 단축 또는 긴장 유무 정도를 알아보기 위해 90-90 하지 직거상 검사를 실시하여 슬관절의 신전 각도를 측정하였다. 이후 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법을 적용한 후 위의 두 검사를 반복 측정하였다.
또한 하지의 움직임이 방해 받지 않도록 모든 대상자들은 반바지를 착용한 상태에서 검사를 실시하였다(심현보 등, 2010). 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법의 특성상 적용 및 각도의 측정은 낮은 테이블에서 진행하였다. 고관절 굴곡 각도와 슬관절 신전 각도 측정 시 스테인레스 형태의 측각기(Preston, USA)로 범위를 측정하였고, 측정 시 사용되는 측각기는 항상 같은 것을 사용하였다(Fig 1).
모든 측정은 조용한 실내에서 이루어졌으며, 조조 경직(morning stiffness)의 기간을 피하고 유연성을 최대한 확보하기 위해서 기상 후 적어도 3시간 이후에 실시하였고 실내의 온도는 25도를 유지하였다. 또한 하지의 움직임이 방해 받지 않도록 모든 대상자들은 반바지를 착용한 상태에서 검사를 실시하였다(심현보 등, 2010).
본 연구는 대상자를 요통 또는 둔부통이 있는 단순 요통 환자와 요통과 함께 무릎 위까지의 방사통을 호소하는 요통 및 방사통 환자로 구분하였다. 그리고 요통 및 방사통 환자 그룹은 하지 직거상 검사 시 고관절 굴곡 제한 또는 통증이 최소한 40도 이상에서 나타나지만 무릎 아래로는 방사 통증과 신경 징후가 나타나지 않는 환자를 선정하였다.
실험은 요통 또는 둔부통이 있는 단순 요통 환자 그룹(Group 1)과 무릎 위까지의 방사통을 동반한 요통 및 방사통 환자 그룹(Group 2)으로 나누어서 적용하였다. 단순 요통 환자 그룹의 성별은 남자 4명과 여자 13명이었고 평균 나이는 49.
멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법을 적용하기 전 수동 하지 직거상 검사를 통해 고관절 굴곡 각도를 측정하였고 슬괵근의 단축 또는 긴장 유무 정도를 알아보기 위해 90-90 하지 직거상 검사를 실시하여 슬관절의 신전 각도를 측정하였다. 이후 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법을 적용한 후 위의 두 검사를 반복 측정하였다. 초기 평가와 재평가는 각각 3회를 측정하였고 그 평균값을 기록하였다.
환자는 수동 하지 직거상의 각도를 측정할 때와 동일한 자세를 취하고, 양쪽 고관절과 슬관절을 90도 굴곡하여 두 손으로 양쪽 대퇴를 잡아 고정한다. 그런 다음 환자에게 검사하고자 하는 쪽의 슬관절을 가능한 범위까지 능동적으로 신전시키게 하고 검사자는 슬관절의 신전 각도를 측정한다(Fig 3).

대상 데이터

본 연구는 대상자를 요통 또는 둔부통이 있는 단순 요통 환자와 요통과 함께 무릎 위까지의 방사통을 호소하는 요통 및 방사통 환자로 구분하였다. 그리고 요통 및 방사통 환자 그룹은 하지 직거상 검사 시 고관절 굴곡 제한 또는 통증이 최소한 40도 이상에서 나타나지만 무릎 아래로는 방사 통증과 신경 징후가 나타나지 않는 환자를 선정하였다. 고관절의 문제로 인한 하지 직거상 시 통증과 제한을 감별하기 위해 둔부 징후 검사(sign of buttock)를 실시하여 양성인 사람은 제외하였다.
대상 환자는 처방된 물리치료를 모두 수행한 후 별도로 마련된 검사실로 이동하였다. 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법을 적용하기 전 수동 하지 직거상 검사를 통해 고관절 굴곡 각도를 측정하였고 슬괵근의 단축 또는 긴장 유무 정도를 알아보기 위해 90-90 하지 직거상 검사를 실시하여 슬관절의 신전 각도를 측정하였다.
또한 하지의 근육이나 관절 손상, 신경학적 또는 혈관계 손상 그리고 척추의 수술 경험이 있는 사람은 제외하였다. 실험은 2013년 4월 1일부터 4월 27일까지 서울 소재 병원에서 진행되었고 실험에 참가하기 전에 연구자가 환자에게 직접 이 실험에 대해서 자세히 설명을 한 후 자발적 동의를 한 환자에 한해서 단순 요통 환자 17명과 요통 및 방사통 환자 14명으로 총 31명을 선정하였다.

데이터처리

연구대상자의 특성은 평균과 표준편차를 이용하였고 중재 기법을 실시하기 전과 후의 차이 검증을 위해 대응표본 t-검정을 실시하였다. 또한 각 실험군 간 치료 효과의 차이를 보기 위해 독립표본 t-검정을 실시하였다. 본 연구에서는 모든 통계치의 유의수준을 α=.
0을 이용 하여 분석하였다. 연구대상자의 특성은 평균과 표준편차를 이용하였고 중재 기법을 실시하기 전과 후의 차이 검증을 위해 대응표본 t-검정을 실시하였다. 또한 각 실험군 간 치료 효과의 차이를 보기 위해 독립표본 t-검정을 실시하였다.
이후 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법을 적용한 후 위의 두 검사를 반복 측정하였다. 초기 평가와 재평가는 각각 3회를 측정하였고 그 평균값을 기록하였다.

성능/효과

1. 요통 또는 둔부통을 호소하는 환자 그룹에게 멀리건의 기법 중재 후 하지 직거상 시 고관절 굴곡 각도와 슬관절 신전 각도는 중재 전보다 증가하였고 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<.05).
2. 무릎 위까지의 방사통을 동반한 요통을 호소하는 환자 그룹 또한 치료 중재 후 하지 직거상 시 고관절 굴곡 각도와 슬관절 신전 각도는 중재 전보다 증가하였고 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<.05).
3. 두 그룹간의 치료 효과에 대한 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(p>.05).
90-90 하지 직거상 시 슬관절 신전 각도는 기법 적용 전 62.94±11.13도에서 71 .12±10.80도 증가하여 이 결과 또한 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 3).
05). 결론적으로 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법은 하지 직거상 시 고관절 굴곡 각도의 제한과 통증을 가진 요통 또는 방사통 환자들에게 증상을 해결하고 완화시키는데 효과가 있었고, 슬괵근의 단축 유무를 판단하는 90-90 하지 직거상 검사에서도 슬관절 신전 각도 또한 증가되는 것으로 보아 긴장 또는 단축된 슬괵근을 신장시키는 치료 방법으로도 효과가 있음을 보여주었다.
이 결과는 이일훈 등(1996)과 Shiquing 등(1987)의 연구에서 순수한 물리적인 압력이 하지 직거상 제한의 일차적인 원인이며 추간판 탈출의 크기나 위치 등은 수동 하지 직거상의 제한과는 상관도가 낮고 신경의 긴장이 신경근과 경막낭에 일종의 압박 또는 장력을 가하여 나타나는 것으로 보여 진다고 말했던 결과와 상관성이 있어 보인다. 결론적으로 방사통이 있는 요통 및 방사통 환자와 방사통이 없는 단순 요통환자 모두에게 멀리건의 기법 적용 시 효과가 동일하게 나타나고, 그룹 간 치료 효과의 유의한 차이가 나지 않은 것은 이들에게 나타난 하지 직거상 제한이 추간판 탈출의 원인이 아닌 신경근 및 좌골 신경의 물리적인 압박 및 유착으로 인한 것이라고 사료된다.
05)(Table 3). 두 그룹 모두 기법적용 후 고관절 및 슬관절의 각도 증가로 인한 치료 효과가 있었고 유의한 차이를 보였다. 그러나 중재 후의 두 그룹 간 치료 효과 비교에서는 유의한 차이가 없었다(p<.
멀리건의 방법으로 실험을 진행한 본 연구의 결과를 보면 기법의 적용 전과 후에서 고관절 굴곡 각도가 유의한 차이를 보였다. 또한 슬괵근의 긴장과 단축을 검사하는 90-90 하지 직거상 검사에서도 적용 전과 후의 결과에 유의한 차이를 보였다.
그 중 가장 대표적인 이유가 신경근 또는 좌골신경의 유착 또는 압박 그리고 신경학적인병변으로 인한 슬괵근의 구축으로 인한 것이라 생각되어진다. 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법은 실험 결과 분명히 하지 직거상 검사 시 고관절의 굴곡 각도와 90-90 하지 직거상 검사 시 슬관절의 신전 각도를 증가 시켰고 효과에 대해 유의한 차이를 보였다. 멀리건의 저서에서는 견인을 동반한 하지 직거상 기법 적용 시 통증이 나타나면 고관절을 약간 돌리거나 벌리는 방향을 바꾸어 가면서 통증 또는 제한이 사라지는 방향을 찾아 가능한 한 끝까지 다리를 들어 올리라고 하였다(Mulligun, 2010).
본 연구의 목적은 수동 하지 직거상 검사 시 가동 범위에 제한과 통증이 있는 요통 또는 둔부통이 있는 단순 요통 환자와 무릎 위까지의 방사통을 동반한 요통 및 방사통 환자들에게 멀리건의 견인을 동반한 하지 직거상 기법을 적용 했을 때 즉각적인 효과가 있는지를 알아보는 것이었다. 멀리건의 방법으로 실험을 진행한 본 연구의 결과를 보면 기법의 적용 전과 후에서 고관절 굴곡 각도가 유의한 차이를 보였다. 또한 슬괵근의 긴장과 단축을 검사하는 90-90 하지 직거상 검사에서도 적용 전과 후의 결과에 유의한 차이를 보였다.
본 연구에서 요통 또는 둔부통이 있는 단순 요통 환자 그룹과 무릎 위까지의 방사통을 동반한 요통 및 방사통 환자 그룹에 멀리건의 기법을 적용하였는데 두 그룹 모두 치료 효과가 있었다. 이 결과는 이일훈 등(1996)과 Shiquing 등(1987)의 연구에서 순수한 물리적인 압력이 하지 직거상 제한의 일차적인 원인이며 추간판 탈출의 크기나 위치 등은 수동 하지 직거상의 제한과는 상관도가 낮고 신경의 긴장이 신경근과 경막낭에 일종의 압박 또는 장력을 가하여 나타나는 것으로 보여 진다고 말했던 결과와 상관성이 있어 보인다.
상기의 연구 결과들을 종합하여 보았을 때 하지 직거상의 검사 시 측정된 각도는 환자의 상태나 질환의 종류에 따라 여러 이유로 인해 제한되어지는 것으로 보인다. 그 중 가장 대표적인 이유가 신경근 또는 좌골신경의 유착 또는 압박 그리고 신경학적인병변으로 인한 슬괵근의 구축으로 인한 것이라 생각되어진다.
요통 및 방사통 환자 그룹에서는 기법 적용 전고관절 굴곡 각도는 61.64±16.64도 였고 적용 후에는 69.50±14.86도로 증가하여 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 2).

후속연구

또한 즉각적인 치료 효과가 지속적으로 유지되었는지에 대한 확인을 하지 못하였다. 또한슬괵근 단축에 대한 효과를 슬괵근 단축 환자에 대해 독립적으로 확인하지 못한 점 또한 아쉬움으로 남는다. 향후 연구에서는 많은 수의 환자와 다양한 환자 군을 대상으로 추가적이고 체계적인 연구 설계를 통해 임상 적용의 폭을 넓히는 데 초점을 맞춰야 할 것이라 생각한다.
이 연구의 제한점은 실험 대상자의 수가 적었고 좀더 다양한 요통의 질환과 증상에 적용하지 못했다는 것이다. 또한 즉각적인 치료 효과가 지속적으로 유지되었는지에 대한 확인을 하지 못하였다.
또한슬괵근 단축에 대한 효과를 슬괵근 단축 환자에 대해 독립적으로 확인하지 못한 점 또한 아쉬움으로 남는다. 향후 연구에서는 많은 수의 환자와 다양한 환자 군을 대상으로 추가적이고 체계적인 연구 설계를 통해 임상 적용의 폭을 넓히는 데 초점을 맞춰야 할 것이라 생각한다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	현대 사회에서 요통 환자가 증가하는 이유는 무엇인가?	현대 사회에서는 기계문명의 발달로 인해 신체 활동이 줄고 컴퓨터 업무 등의 앉아서 일하는 시간이 많아졌기 때문에 운동량의 부족과 좋지 못한 자세로 인해 요통 환자가 증가하고 있다(Jensen 등, 1994). 평생 살아가면서 60~90% 이상의 사람들이 경험하는 질환인 요통은 인간이 직립보행을 하는 한 발생할 수밖에 없으며 건강한 요추를 유지하기 위해 관리는 매우 중요하다 (윤광식 등, 2010).
	요통에 대한 평가방법으로 어떤 것이 주로 이용되는가?	그리고 요통 환자들에게서는 요통뿐 만 아니라 하지로 방사되는 방사통 또한 피할 수 없는 고통이다. 요통에 대한 평가방법은 종류와 사용하는 목적에 따라 변화가 있지만 일반적으로 수동 하지 직거상 검사(passive straight leg raising test)가 많이 이용 되고 있다(Jonsson과 Stromqvist, 1996).
	Mulligan(2010)가 추천한 수동 하지 직거상 검사 시 각도가 제한되어 있는 요통환자를 대상으로 각도의 양을 증가시킬 수 있는 도수치료 기법은 무엇인가?	Mulligan(2010)은 요통 또는 방사통 등으로 인해 수동 하지 직거상 검사 시 각도가 제한되어 있는 요통 환자를 대상으로 각도의 양을 증가시킬 수 있는 도수치료 기법을 몇 가지 소개하였다. 그 중 하지 직거상 검사시 하지로의 방사 통증과 함께 고관절의 굴곡 각도가 제한되나, 무릎 아래로는 통증이나 어떠한 신경학적 징후가 없는 요통 환자들에게 치료 방법으로 견인을 동반한 하지 직거상 기법(straight leg raising with traction) 을 시행 할 것을 추천하였다. 또한 이 기법은 슬괵근의단축 또는 긴장에 의해 고관절 굴곡 각도가 제한된 환자들에게도 사용되며 치료에도 효과가 있다고 하였다.

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