[논문]관상동맥질환의 보험의학적 이해

이신형

문제 정의

TRITON TIMI-38 시험 중 CYP2C19 유전자다형성을 가진 클로피도그렐 유전 표현형에 관한 내용을 살펴보자. 보인자(carrier)란 기능 저하 대립인자(reduced function allele)를 말하는데, 이런 집단은 심혈관 사망을 비롯하여 심근경색 및 뇌졸중이 많고, 스텐트 혈전도 흔하다는 결과이었다.
본 고를 통해 관상동맥질환의 초과사망률을 비롯하여 의학적 위험평가와 진단 기준, 그리고 약물요법에 관한 최신지견 등을 정리해 보고자 한다. 관상동맥질환의 초과위험지표 및 위험평가는 메디컬 언더라이팅의 근거로 사용하며, 진단기준에 관한 내용은 클레임 실무에 활용될 수 있을 것이다.
본 고에서 관상동맥질환에 대하여 보험 실무를 중심으로 정리해 보았다. 사망률분석을 통한 초과위험지표의 산출은 의학적 언더라이팅의 근거로 사용할 수 있을 것이며, 진단기준을 중심으로 정리한 부분은 클레임 의료자문에서 활용될 수 있을 것이다.
한편, 혈액응고체계와 항응고제에 관하여 알아보자. 혈액응고체계는 X번 인자를 중심으로 내인성경로와 외인성경로 및 공통경로 등으로 구성된다.

제안 방법

먼저, 출처논문을 요약해 본다. 영국에서 의료기관으로부터 구한 387,452명 급성심근경색 환자의 진료기록을 국가 보건통계자료와 연계하여 사망 여부를 조사하였다. 연구에 등록된 급성심근경색 환자들은 최초 혹은 재발성 급성심근경색으로 세계심장병연합위원회의 만국기준(universal definition of myocardial infarction from ESC/ACCF/AHA/WHF)에 따라 진단받은 환자들 중 최소 30일 간 생존한 경우이었다.
‘무반응’군이 효과가 떨어지는 환자들이다. 이들을 다시 무작위화하여 클로피도그렐 용량을 달리 주는 시험을 하였다. 표준용량 및 고용량으로 치료 한 후 결과를 조사하였더니 심혈관사망과 심근경색 및 스텐트혈전 등 일차 종점의 누적발생률은 양 집단 간 차이가 없었다.

대상 데이터

임상 문제를 한번 풀어보는 것도 관상동맥질환에서 항혈전 치료 전략을 이해하는데 도움이 될 듯 하다. 73세 남자, 비판막성 심방세동인데, 심부전은 없고, 당뇨병도 없는데, 고혈압이 있고, 뇌졸중의 과거력이 있다. 이 환자가 흉통으로 내원하였는데, 검사 상 ACS이어서 스텐트를 넣었다.
산출된 초과위험지표는 MR 284%, EDR 38‰ 정도 이었다.
심방세동에서 출혈 위험은 HAS-BLED라는 예측 모형을 활용하는데 Hypertension, Abnormal liver/renal function, Stroke history, Bleeding predisposition, Labile INR, Elderly(≥65), Drug/Alcohol use 등이다. 소개된 증례는 73세이고, 고혈압과 뇌졸중 기왕력이 있으니 3점으로 출혈 고위험군에 속한다. Paikin⁽³¹⁾등 은 출혈 위험이 높으면 DAPT를, 낮으면 DAPT에 와파린을 추가하는 삼중요법을 제안하였다.
더불어 그 연구 목적이 신약 허가나 의료기기 홍보 등 상업 목적이 아닌 순수한 역학 연구라는 점 또한 매력적이다. 연구기관은 영국 옥스포드대학교의 공중보건 및 암 역학 분과이었다.
영국에서 의료기관으로부터 구한 387,452명 급성심근경색 환자의 진료기록을 국가 보건통계자료와 연계하여 사망 여부를 조사하였다. 연구에 등록된 급성심근경색 환자들은 최초 혹은 재발성 급성심근경색으로 세계심장병연합위원회의 만국기준(universal definition of myocardial infarction from ESC/ACCF/AHA/WHF)에 따라 진단받은 환자들 중 최소 30일 간 생존한 경우이었다. 등록 기준에는 1일 요건이라는 특별한 내용이 포함되었는데, 급성심근경색으로 진단된 후 퇴원까지 만 하루가 경과해야 한다는 조건이다.

이론/모형

이들 연령대 별 표준화사망률비 만으로도 대략적인 초과 사망률을 알 수 있겠으나, 카플란-마이어 생존곡선을 바탕으로 전통적인 사망률분석방법론⁽¹⁰⁾에 따라 초과위험지표를 산출하였다. 예정군으로는 출처논문의 연구 대상과 유사한 특성을 가지는 집단인 영국의 2006년 국민생명표를 활용하였다. 성별 및 연령대 별 초과위험지표는 Table1과 같다.
아울러 최초 및 재발에서 기간별 연령 보정 표준화사망률비도 제시되었다. 이들 연령대 별 표준화사망률비 만으로도 대략적인 초과 사망률을 알 수 있겠으나, 카플란-마이어 생존곡선을 바탕으로 전통적인 사망률분석방법론⁽¹⁰⁾에 따라 초과위험지표를 산출하였다. 예정군으로는 출처논문의 연구 대상과 유사한 특성을 가지는 집단인 영국의 2006년 국민생명표를 활용하였다.

성능/효과

은 급성관동맥증후군(acute coronary syndrome; ACS) 환자에서 아스피린만 사용한 집단과 아스피린에 클로피도그렐을 병용한 집단을 심근경색/뇌졸중/심혈관사망이라는 일차 종점으로 비교한 연구이었다. 결과는 클로피도그렐 병용군이 아스피린 단독 투여군보다 더 우월하였다. TRITON TIMI-38시험은 프라수그렐이라는 P2Y12 억제제를 클로피도그렐과 비교한 연구이다.
또한, 보험실무적으로는 생명보험에서 급성심근경색 청약자라면 현실적으로 거절체일 것인데, 거절체라면 그 초과위험지표가 MR284%, EDR 38‰ 보다는 MR 349%, EDR 41‰ 라는 결과가 오히려 현실적일 것으로 여겨진다.
산출된 초과위험지표가 MR 349%, EDR 41‰ 등으로 과거 발표된 수치인 MR 284%, EDR 38‰(3),(4)과 비교하여 높은 결과이었다.
TRITON TIMI-38시험은 프라수그렐이라는 P2Y12 억제제를 클로피도그렐과 비교한 연구이다. 심혈관사망/비치명적 심근경색/비치명적뇌졸중 등으로 정의된 일차 효과 종점에서 프라수그렐이 클로피도그렐보다 양호하였고, TIMI major bleeding으로 규정한 일차 안정성 종점에서는 통계학적으로 유의하게 프라수그렐이 클로피도그렐 보다 출혈이 많은 것으로 확인되었다.
표준용량 및 고용량으로 치료 한 후 결과를 조사하였더니 심혈관사망과 심근경색 및 스텐트혈전 등 일차 종점의 누적발생률은 양 집단 간 차이가 없었다. 클로피도그렐 고용량 요법이 소용없다는 결론이다.
이들을 다시 무작위화하여 클로피도그렐 용량을 달리 주는 시험을 하였다. 표준용량 및 고용량으로 치료 한 후 결과를 조사하였더니 심혈관사망과 심근경색 및 스텐트혈전 등 일차 종점의 누적발생률은 양 집단 간 차이가 없었다. 클로피도그렐 고용량 요법이 소용없다는 결론이다.

후속연구

결론적으로 국내 논문들을 바탕으로 우리 실정에 꼭 맞는 보험의학적 근거가 창출될 수 있도록 국내에서도 훌륭한 의학 연구가 많이 시행되는 것이 바람직할 것으로 사료된다.
는 관례적인 방법과 근거중심적인 방법의 차이에 관하여 설명하고, 근거중심적 방법을 권유한 바 있었다. 관상동맥질환의 근거중심적인 위험평가는 알려진 위험인자론을 활용할 수 있을 것이다. 프레밍헴 위험평가방법론은 대규모 역학 연구를 통해 도출된 관상동맥질환의 위험요소에 관한 이론인데, 연령 및 성별을 비롯하여 총콜레스테롤과 고밀도지단백수치, 그리고 당뇨병 및 흡연 여부 등을 바탕으로 수치화 하여 10년 후 관상동맥질환 발생 가능성을 예측할 수 있는 모델이다.
본 고를 통해 관상동맥질환의 초과사망률을 비롯하여 의학적 위험평가와 진단 기준, 그리고 약물요법에 관한 최신지견 등을 정리해 보고자 한다. 관상동맥질환의 초과위험지표 및 위험평가는 메디컬 언더라이팅의 근거로 사용하며, 진단기준에 관한 내용은 클레임 실무에 활용될 수 있을 것이다. 더불어 임상 최신지견은 관상동맥질환의 최근 동향에 관한 부분이니 보험의학 실무 영역을 막론하고 반드시 알아야 할 내용이다.
관상동맥질환의 초과위험지표 및 위험평가는 메디컬 언더라이팅의 근거로 사용하며, 진단기준에 관한 내용은 클레임 실무에 활용될 수 있을 것이다. 더불어 임상 최신지견은 관상동맥질환의 최근 동향에 관한 부분이니 보험의학 실무 영역을 막론하고 반드시 알아야 할 내용이다. 보험의학을 전공하는 의사 및 언더라이팅과 클레임 실무자들에게 많은 도움이 될 것으로 기대한다.
더불어 임상 최신지견은 관상동맥질환의 최근 동향에 관한 부분이니 보험의학 실무 영역을 막론하고 반드시 알아야 할 내용이다. 보험의학을 전공하는 의사 및 언더라이팅과 클레임 실무자들에게 많은 도움이 될 것으로 기대한다.
본 고에서 관상동맥질환에 대하여 보험 실무를 중심으로 정리해 보았다. 사망률분석을 통한 초과위험지표의 산출은 의학적 언더라이팅의 근거로 사용할 수 있을 것이며, 진단기준을 중심으로 정리한 부분은 클레임 의료자문에서 활용될 수 있을 것이다. 다만 인용한 의학적 근거들이 대부분 외국에서 시행된 연구라는 점은 본 고의 한계이다.
과 비교하여 높은 결과이었다. 예상과 달리 과거의 수치보다 오히려 높은 이유를 고찰해 본다면, 역학 연구의 질과 보험실무적인 측면을 고려해 볼 수 있을 것이다. 먼저 역학 연구의 질에 관하여는 Goldberg 등⁽²⁾의 연구는 미국 동부에 위치한 우스터라는 비교적 작은 지역에서의 관찰이라는 점과 연구 대상의 명수에 있어서 영국 코호트와 비교가 안 된다는 점, 그리고 급성심근경색의 진단기준에 있어서 만국기준(universal definition of myocardial infarction) 이전 시대였다는 점 등 연구 등록된 환자들의 급성심근경색 진단 측면에서 과잉 진단되었을 가능성을 배제키 어려울 것으로 본다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	프레밍헴 위험평가방법론이란?	관상동맥질환의 근거중심적인 위험평가는 알려진 위험인자론을 활용할 수 있을 것이다. 프레밍헴 위험평가방법론은 대규모 역학 연구를 통해 도출된 관상동맥질환의 위험요소에 관한 이론인데, 연령 및 성별을 비롯하여 총콜레스테롤과 고밀도지단백수치, 그리고 당뇨병 및 흡연 여부 등을 바탕으로 수치화 하여 10년 후 관상동맥질환 발생 가능성을 예측할 수 있는 모델이다. 그런데 프레밍헴 위험평가 모델이 서구인이 아닌 다른 인종 및 지역에서도 적용될 수 있는가에 대한 의문이 제기되었고, Lio 등(12)은 중국의 지역사회에서 10년 후 관상동맥질환 발생에 관하여 프레밍헴 모델로 추정한 수치와 실제 발생률을 비교 분석한 결과, 예측치 보다 실제가 더 낮은 결과이었음을 보고하였다.
	CHARISMA시험이란?	CHARISMA시험(24)은 급성관동맥증후군(acute coronary syndrome; ACS) 환자에서 아스피린만 사용한 집단과 아스피린에 클로피도그렐을 병용한 집단을 심근경색/뇌졸중/심혈관사망이라는 일차 종점으로 비교한 연구이었다. 결과는 클로피도그렐 병용군이 아스피린 단독 투여군보다 더 우월하였다.
	CHARISMA시험의 결과는?	CHARISMA시험(24)은 급성관동맥증후군(acute coronary syndrome; ACS) 환자에서 아스피린만 사용한 집단과 아스피린에 클로피도그렐을 병용한 집단을 심근경색/뇌졸중/심혈관사망이라는 일차 종점으로 비교한 연구이었다. 결과는 클로피도그렐 병용군이 아스피린 단독 투여군보다 더 우월하였다. TRITON TIMI-38시험은 프라수그렐이라는 P2Y12 억제제를 클로피도그렐과 비교한 연구이다.

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