Objectives : Diabetic peripheral neuropathy(DPN), generally considered to be the most symptomatically distressing complication of diabetes, affects more than 50% of people with diabetes. However, no consistently effective treatment for DPN is available and patients are forced to struggle with medica...
Objectives : Diabetic peripheral neuropathy(DPN), generally considered to be the most symptomatically distressing complication of diabetes, affects more than 50% of people with diabetes. However, no consistently effective treatment for DPN is available and patients are forced to struggle with medications that provide only partial relief. In this pilot study, we evaluated the clinical effects of Saam acupuncture for the treatment of painful DPN. Methods : A total of 10 patients with painful DPN were included in the study; 6 subjects with Saam acupuncture treatment and 4 subjects without it. Subjects were defined as having painful DPN if they had at least 2 points using total symptom score(TSS). Treatments were delivered three times a week for 4 weeks. Vitamin $B_{12}$ was orally administrated in the all subjects. At initial(0 week) and follow-up after 4 weeks and 8 weeks, all subjects underwent TSS, Michigan Neuropathy Screening Instrument(MNSI), and nerve conduction test. Results : After initial(0 week) and follow-up(8 weeks), TSS and MNSI were not significantly different between the two groups(p=0.400 and p=0.830, respectively). However, in both two groups, according to time, there was a significant difference in TSS as well as MNSI(p=0.001 and p=0.004, respectively). Conclusions : Saam acupuncture may be considered as the effective treatment for the patients of DPN although the changes of the symptoms were of limited significance in this study. Further investigations are required to elucidate the role of Saam acupuncture for the pain control of DPN.
Objectives : Diabetic peripheral neuropathy(DPN), generally considered to be the most symptomatically distressing complication of diabetes, affects more than 50% of people with diabetes. However, no consistently effective treatment for DPN is available and patients are forced to struggle with medications that provide only partial relief. In this pilot study, we evaluated the clinical effects of Saam acupuncture for the treatment of painful DPN. Methods : A total of 10 patients with painful DPN were included in the study; 6 subjects with Saam acupuncture treatment and 4 subjects without it. Subjects were defined as having painful DPN if they had at least 2 points using total symptom score(TSS). Treatments were delivered three times a week for 4 weeks. Vitamin $B_{12}$ was orally administrated in the all subjects. At initial(0 week) and follow-up after 4 weeks and 8 weeks, all subjects underwent TSS, Michigan Neuropathy Screening Instrument(MNSI), and nerve conduction test. Results : After initial(0 week) and follow-up(8 weeks), TSS and MNSI were not significantly different between the two groups(p=0.400 and p=0.830, respectively). However, in both two groups, according to time, there was a significant difference in TSS as well as MNSI(p=0.001 and p=0.004, respectively). Conclusions : Saam acupuncture may be considered as the effective treatment for the patients of DPN although the changes of the symptoms were of limited significance in this study. Further investigations are required to elucidate the role of Saam acupuncture for the pain control of DPN.
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문제 정의
당뇨병성 말초신경병증은 병인 증상이 아주 다양하므로, 환자 개개인에 개별화된 치료가 더욱 요구되는 실정이다. 따라서, 본 연구에서는 당뇨병성 말초신경병증 통증을 호소하는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 사암침법의 유효성을 알아보았다.
본 연구는 당뇨병성 말초신경병증 환자에서 약물요법에도 불구하고 통증이 조절되지 않는 환자를 대상으로 오사병형으로 변증한후 사암도인침구요결의 침 처방에 따라 개개인에 적합한 침법인사암침을 시행하여 환자의 통증이 완화 및 안정성을 확인하였다. 사암침 치료군이 대조군에 비하여 시점에 따른 TTS와 MNSI가 통계적으로 유의하지는 않았지만 더 감소하는 경향을 보였다(각각 TSS p=0.
본 연구에서는 당뇨병성 말초신경병증이 동반된 제2형 당뇨병 환자에서 기존의 대증치료로 증상조절이 안되는 환자를 대상으로 오사병형으로 변증한 후 사암도인침구요결의 침 처방에 따라 개개인에 적합한 침술요법을 시행하여 통증조절 효과를 확인하고자 하였다15). 사암침법 유효성에 대한 예비임상연구로 사암침 전후로 당뇨병성 말초신경병증 환자들에서 증상완화가 효과가 대조군에 비교하여 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
제안 방법
신경전도검사는 감각신경으로는 비복신경(Sural nerve), 운동신경으로는 정강신경(Tibial nerve)을 구획별로 검사하였다. 각각 말단잠복기, 활동전위와 신경전도속도를 측정하였다. 침술요법은 주3회 4주간 총 12회 시행하였다.
감각신경으로 비복신경, 운동신경으로는 정강신경에서 2차 평가 변수인 신경전도검사를 시행하였다. 사암침 시행전과 12회 침술 완료하고 4주가 지난 후인 8주에 시행한 잠복기, 진폭, 속도에서 왼쪽 정강신경의 진폭(p=0.
단일기관, 전향적, 공개, 비교, 중재 예비 임상시험으로 진행하였다. 당뇨병성 말초신경병증 통증을 호소하는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 하여 대조군과 사암침군으로 무작위 배정되어 통증 완화 효과를 비교 평가하였다.
단일기관, 전향적, 공개, 비교, 중재 예비 임상시험으로 진행하였다. 당뇨병성 말초신경병증 통증을 호소하는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 하여 대조군과 사암침군으로 무작위 배정되어 통증 완화 효과를 비교 평가하였다. 무작위 배정방법은 균형 무작위 배정방법 (Block randomization)으로 시행하여 무작위배정 코드가 군간에 할당되었다.
. 당뇨병성 말초신경병증 환자 80명을 침술그룹과 약물그룹으로 동등하게 나누어 치료를 하였다28). 침술 그룹에는 지기(Sp8), 혈해(Sp10), 음릉천(Sp9), 곡지 (LI11), 합곡(LI4), 중완(CV12), 족삼리(S36)에 하루 1회 4주 동안 자침을 하였고, 약물그룹에는 Mecobalamine(500 microgram, 비타민 B12 제제)를 매일 한차례 4주 동안 투여를 한 결과 침술군 환자들의 치료효과가 더 뛰어난 것으로 나타났다.
침시술자는 침시술 전에 6부위 맥의 부침을 통하여 장 또는 부의 병소를 파악하고, 맥의 대소와 유무력으로 허실을 파악하고, 맥의 지삭을 통하여 한열을 파악하였다. 또한, 맥의 형태를 통하여 현맥은 풍의 상태, 단맥은 한의 상태, 침맥은 습의 상태, 삽맥은 조의 상태 등의 육기변증을 하였다. 침은 소독된 1회용 스테인레스침(동방침구제작소, 충청남도, 대한민국) 0.
비타민 B12 제제(비타메진 1캡슐 1일 1회 경구복용)는 실험군과 대조군 모두에게 8주간 투여하였다. 단, 기존에 피험자가 복용중인 당뇨병성 말초 신경병증 치료약 또는 기타 복용약물은 중단하지 않고 그대로 유지하였다.
단, 기존에 피험자가 복용중인 당뇨병성 말초 신경병증 치료약 또는 기타 복용약물은 중단하지 않고 그대로 유지하였다. 선정된 모든 환자들 통증과 감각이상의 심한 정도와 양상(작열감, 통증, 이감각증, 무감각증), 그리고 진동 감각이상 등의 이학적 검진과 신경전도검사, 심장자율신경검사 (DICAN) 이상을 연구 시행 전과 사암침 치료 종료 후 4주에 시행 하여 통증조절 효과를 비교하였다. 신경전도검사는 감각신경으로는 비복신경(Sural nerve), 운동신경으로는 정강신경(Tibial nerve)을 구획별로 검사하였다.
침술요법은 주3회 4주간 총 12회 시행하였다. 시술 전, 4주 후와 8주 후 총 3차례 TSS, MNSI(Mishigan Neuropathy Screening Instrument)를 확인하여 두 군을 비교하였다. 이 프로토콜은 대구가톨릭대학교 임상시험심사위원회 심의를 통과하의 승인 받았다(MDCR-12-008).
즉, 진맥결과에 따라 파악된 병소의 육기를 치료하는 사암침처방(정격, 승격, 열격, 또는 변방)으로 매 회마다 진맥 후 침치료를 하였다(Table 2). 시술자는 침구과 전문의가 시행하였고. 침시술자는 연구에서 정해진 방법(Fig.
선정된 모든 환자들 통증과 감각이상의 심한 정도와 양상(작열감, 통증, 이감각증, 무감각증), 그리고 진동 감각이상 등의 이학적 검진과 신경전도검사, 심장자율신경검사 (DICAN) 이상을 연구 시행 전과 사암침 치료 종료 후 4주에 시행 하여 통증조절 효과를 비교하였다. 신경전도검사는 감각신경으로는 비복신경(Sural nerve), 운동신경으로는 정강신경(Tibial nerve)을 구획별로 검사하였다. 각각 말단잠복기, 활동전위와 신경전도속도를 측정하였다.
. 오사병사(五邪病形)으로 변증하되, 맥진과 주요 증상을 기준으로 변증한 후에 허실한열을 구분하여 사암침을 운용하였다. 즉, 진맥결과에 따라 파악된 병소의 육기를 치료하는 사암침처방(정격, 승격, 열격, 또는 변방)으로 매 회마다 진맥 후 침치료를 하였다(Table 2).
0을 이용하였다. 인구통계학적 기초정보, 병력, 선행 당뇨병성 신경병증 치료약물 종류, 병용약물 유무, 당뇨 유병기간 등에 관하여 기술통계분석을 수행하였다. 질적변수는 빈도(퍼센트)를 제시하였고 양적변수는 평균(표준편차)/중앙값(사분위수 범위)를 제시하였다.
오사병사(五邪病形)으로 변증하되, 맥진과 주요 증상을 기준으로 변증한 후에 허실한열을 구분하여 사암침을 운용하였다. 즉, 진맥결과에 따라 파악된 병소의 육기를 치료하는 사암침처방(정격, 승격, 열격, 또는 변방)으로 매 회마다 진맥 후 침치료를 하였다(Table 2). 시술자는 침구과 전문의가 시행하였고.
Zhang 등은 당뇨병성 말초신경병증 환자 65명을 32명의 치료그룹과 33명의 대조그룹으로 나누어 치료하였다. 치료그룹은 침술을 사용하였고, 대조그룹은 inositol이 투여되었다. 그 결과 치료그룹이 대조그룹에 비해 더 좋은 치료효과를 나타났다24).
각각 말단잠복기, 활동전위와 신경전도속도를 측정하였다. 침술요법은 주3회 4주간 총 12회 시행하였다. 시술 전, 4주 후와 8주 후 총 3차례 TSS, MNSI(Mishigan Neuropathy Screening Instrument)를 확인하여 두 군을 비교하였다.
Consultation chart)에 따라 침시술을 할 수 있도록 워크샵 프로그램을 이수한 후 연구에 참여하였다. 침시술자는 침시술 전에 6부위 맥의 부침을 통하여 장 또는 부의 병소를 파악하고, 맥의 대소와 유무력으로 허실을 파악하고, 맥의 지삭을 통하여 한열을 파악하였다. 또한, 맥의 형태를 통하여 현맥은 풍의 상태, 단맥은 한의 상태, 침맥은 습의 상태, 삽맥은 조의 상태 등의 육기변증을 하였다.
침은 10∼20 mm의 깊이로 자침하였으며 자입 후 득기를 유발하였다.
침은 소독된 1회용 스테인레스침(동방침구제작소, 충청남도, 대한민국) 0.25×40 mm를 사용하였다.
대상 데이터
2012년 9월부터 2013년 1월 사이에 제2형 당뇨병성 말초신경병증으로 대구가톨릭대학교병원을 방문한 환자를 대상으로 하였다. 총 12명이 모집되어 선별과정에서 선정기준에 맞지 않아 2명이 탈락되고, 총 10명(시험군 6명, 대조군 4명)의 환자가 연구를 종료 하였다.
2). 선정된 피험자는 무작위로 사암침 군은 6명(남자 3명, 여자 3명)과 대조군은 4명(남자 2명, 여자 2명) 으로 배정되었다(Table 3).
총 12명을 스크리닝하여 선정기준에서 제외된 2명이 탈락하고 10명이 최종 선정되었다(Fig. 2). 선정된 피험자는 무작위로 사암침 군은 6명(남자 3명, 여자 3명)과 대조군은 4명(남자 2명, 여자 2명) 으로 배정되었다(Table 3).
2012년 9월부터 2013년 1월 사이에 제2형 당뇨병성 말초신경병증으로 대구가톨릭대학교병원을 방문한 환자를 대상으로 하였다. 총 12명이 모집되어 선별과정에서 선정기준에 맞지 않아 2명이 탈락되고, 총 10명(시험군 6명, 대조군 4명)의 환자가 연구를 종료 하였다. 당뇨병성 말초신경병증은 제2형 당뇨병을 진단받은 18세 이상, 80세 미만으로 대칭성 원위부 신경병증중 지각 신경병증의 임상증상이 있는 환자로서 TSS(total symptom score)(Table 1)가 2 이상으로 정의하였다.
데이터처리
2) 2차 유효성 평가: 침술 요법 전후 피험자의 신경전도 속도검사, 자율신경검사(DICAN)의 실험실적 검사를 이용하여 평가하였다.
당뇨병성 말초 신경병증 통증환자에서 사암침법의 통증조절 효과 그리고 혈액화학 변수에 대한 결과를 시험군과 대조군에 따라서 스크리닝 방문과 4주째 방문(Visit 1), 8주째 방문(Visit 2)의 시점을 기준으로 반복측정 이요인 분석(Repeated Measure Two Factor Analysis) 방법으로 통증관련 변수에 대한 검정을 하였다. 통증의 유효성 지표로 사용된 TTS와 MNSI에 있어 사암침군과 대조군 양군 모두에서 시점간에는 통계적으로 유의하게 호전을 보였다(각각 TSS p=0.
05를 통계학적으로 의미가 있다고 정의하였다. 반복된 3회 방문의 결과비교는 시점, 그룹 그리고 시점과 그룹의 교호작용의 효과차이를 비교하기 위해 반복측정 이요인 분석(Repeated Measure Two Factor Analysis) 방법으로 검정하였다. 이에 대한 다중비교는 대비를 이용하여 분석하였다.
반복된 3회 방문의 결과비교는 시점, 그룹 그리고 시점과 그룹의 교호작용의 효과차이를 비교하기 위해 반복측정 이요인 분석(Repeated Measure Two Factor Analysis) 방법으로 검정하였다. 이에 대한 다중비교는 대비를 이용하여 분석하였다.
인구통계학적 기초정보, 병력, 선행 당뇨병성 신경병증 치료약물 종류, 병용약물 유무, 당뇨 유병기간 등에 관하여 기술통계분석을 수행하였다. 질적변수는 빈도(퍼센트)를 제시하였고 양적변수는 평균(표준편차)/중앙값(사분위수 범위)를 제시하였다. p＜0.
환자군에서 침술요법 전 후 측정한 변수들의 차이는 중앙값을 구하여, 양군간의 비교는 비모수적 방법인 Mann Whitney U-test 를 시행하였다. 통계 분석은 IBM SPSS 19.
이론/모형
당뇨병성 말초신경병증 통증을 호소하는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 하여 대조군과 사암침군으로 무작위 배정되어 통증 완화 효과를 비교 평가하였다. 무작위 배정방법은 균형 무작위 배정방법 (Block randomization)으로 시행하여 무작위배정 코드가 군간에 할당되었다.
시술자는 침구과 전문의가 시행하였고. 침시술자는 연구에서 정해진 방법(Fig. 1. Consultation chart)에 따라 침시술을 할 수 있도록 워크샵 프로그램을 이수한 후 연구에 참여하였다. 침시술자는 침시술 전에 6부위 맥의 부침을 통하여 장 또는 부의 병소를 파악하고, 맥의 대소와 유무력으로 허실을 파악하고, 맥의 지삭을 통하여 한열을 파악하였다.
성능/효과
3). 0주, 4주, 8주차의 TSS는 사암침 군이 대조군에 비해 감소하였고 12회 침치료 완료 후인 4주에 가장 호전을 보였으다. 8주에 다시 통증 점수가 상승하는 양상을 보였으나 사암침군과 대조군의 차이는 유지되었다.
1) 1차 유효성 평가: 침술 요법이 당뇨병성 신경병증에 미치는 영향을 평가하기 위한 1차 유효성 평가변수는 침술 요법 전과 후(4주와 8주)에 통증조절 관련하여서 TSS와 MNSI를 확인하였다.
6). MNSI는 그룹을 고려하지 않은 시점간의 변화는 통계적으로 유의한 호전을 보였다(p=0.004). MNSI는 시간을 고려 하지 않은 그룹간 변화는 통계적으로 유의한 차이가 없었다 (p=0.
4). TSS는 사암침군과 대조군 모두에서4주차, 8주차 시점간의 효과는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.025). 시점을 고려하지 않은 두군간의 차이는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.
이번 임상연구를 통해, 당뇨병성 신경병증으로 인한 통증을 조절하기 위해서 흔히 사용되는 약제와 오사병형으로 변증한 후 사암도인침구요결의 침 처방에 따라 개개인에 적합한 침술요법을 시행 하여 환자의 통증이 완화 효과 및 안정성을 확인하였다. TTS와 MNSI에 있어 사암침 치료 완료 직후 통증이 대조군에 비해 더감소 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다. 사암침법에 따른 부작용은 없었다.
당뇨병성 말초신경병증 환자 10명에서 1차 평가변수인 MNSI는 감소하는 경향이 있었다(Fig. 5). 0주, 4주, 8주차의 MNSI 변화는 사암침군과 대조군에서 4주에 유사하게 감소하였으나 8주차에 다소 차이를 보였다, MNSI에서는 사암침 치료에 따른 두군과 시간의 교호작용(interaction)이 통계적으로 유의한 효과 차이는 없었다 (Table 5, Fig.
당뇨병성 말초신경병증 환자 10명에서 1차 평가변수인 TSS는 감소하는 경향이 있었다(Fig. 3). 0주, 4주, 8주차의 TSS는 사암침 군이 대조군에 비해 감소하였고 12회 침치료 완료 후인 4주에 가장 호전을 보였으다.
감각신경으로 비복신경, 운동신경으로는 정강신경에서 2차 평가 변수인 신경전도검사를 시행하였다. 사암침 시행전과 12회 침술 완료하고 4주가 지난 후인 8주에 시행한 잠복기, 진폭, 속도에서 왼쪽 정강신경의 진폭(p=0.011)을 제외하고는 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 6).
본 연구는 당뇨병성 말초신경병증 환자에서 약물요법에도 불구하고 통증이 조절되지 않는 환자를 대상으로 오사병형으로 변증한후 사암도인침구요결의 침 처방에 따라 개개인에 적합한 침법인사암침을 시행하여 환자의 통증이 완화 및 안정성을 확인하였다. 사암침 치료군이 대조군에 비하여 시점에 따른 TTS와 MNSI가 통계적으로 유의하지는 않았지만 더 감소하는 경향을 보였다(각각 TSS p=0.400, MNSI p=0.830). 이에 대해서 향후 대규모, 다기관 연구가 이루어져야 할 것이다.
이번 임상연구를 통해, 당뇨병성 신경병증으로 인한 통증을 조절하기 위해서 흔히 사용되는 약제와 오사병형으로 변증한 후 사암도인침구요결의 침 처방에 따라 개개인에 적합한 침술요법을 시행 하여 환자의 통증이 완화 효과 및 안정성을 확인하였다. TTS와 MNSI에 있어 사암침 치료 완료 직후 통증이 대조군에 비해 더감소 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다.
당뇨병성 말초신경병증 환자 80명을 침술그룹과 약물그룹으로 동등하게 나누어 치료를 하였다28). 침술 그룹에는 지기(Sp8), 혈해(Sp10), 음릉천(Sp9), 곡지 (LI11), 합곡(LI4), 중완(CV12), 족삼리(S36)에 하루 1회 4주 동안 자침을 하였고, 약물그룹에는 Mecobalamine(500 microgram, 비타민 B12 제제)를 매일 한차례 4주 동안 투여를 한 결과 침술군 환자들의 치료효과가 더 뛰어난 것으로 나타났다. 진짜 침술과 가짜 침술군의 두 그룹으로 나누어 42명의 환자를 대상으로 침술의 당뇨병성 말초신경병증에 대한 효과를 알아본 연구에서도 가짜 침술군에서는 운동신경, 지각신경의 변화가 없었다27).
당뇨병성 말초 신경병증 통증환자에서 사암침법의 통증조절 효과 그리고 혈액화학 변수에 대한 결과를 시험군과 대조군에 따라서 스크리닝 방문과 4주째 방문(Visit 1), 8주째 방문(Visit 2)의 시점을 기준으로 반복측정 이요인 분석(Repeated Measure Two Factor Analysis) 방법으로 통증관련 변수에 대한 검정을 하였다. 통증의 유효성 지표로 사용된 TTS와 MNSI에 있어 사암침군과 대조군 양군 모두에서 시점간에는 통계적으로 유의하게 호전을 보였다(각각 TSS p=0.001, MNSI p=0.004). 그러나, 사암침군이 대조군에 비해 증상이 감소하는 경향을 보였지만 그룹간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(각각 TSS p=0.
후속연구
830). TSS와 MNSI 모두 사암침법 12회 치료를 마친 4주째 감소하는 경향을 보였고, 사암침 종료 후 4주 뒤인 8주에는 다시 상승하여 처음과 사암침 12회 완료시점인 4주에 효과여부에 대한 추가적인 분석이 필요하다. 또한, 신경전도검사에서 양군간의 유의한 차이는 없었다.
본 연구의 제한점으로는 단일 기관의 단기간, 소규모 예비임상 연구로 일반 당뇨집단을 대변하는데 한계가 있다. 신경병증은 변화가 있기까지는 상당한 시간이 걸릴 수 있고 치료반응에 대한 명확한 평가가 어렵다.
830). 이에 대해서 향후 대규모, 다기관 연구가 이루어져야 할 것이다.
사암침법에 따른 부작용은 없었다. 향후 대규모, 장기간, 다기관 연구가 이루어진다면 당뇨병성 말초신경병증 환자를 증상에 따라 분류 후 개별화된 침술 요법을 통해 통증 완화의 효과와 기전에 대해 규명되어져야 할 것이다. 또한, 신경병증 합병증 치료의 긍정적 파급효과를 통해 매년 증가하고 있는 가정, 사회, 경제적 부담과 손실32)을 감소시킬 수 있을 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
당뇨병성 신경병증이 쉽게 생기는 조건은?
또한, 이로 인한이환율과 사망률이 증가한다는 것은 잘 알려져 있다. 당뇨병성 신경병증은 조절되지 않는 고혈당이 지속되는 경우에 흔하게 발생하며 다양한 임상양상으로 나타난다3). 환자에 따라서는 증상이 없는 경우도 있지만 일부 환자에서는 아주 심한 통증으로 인해 환자의 삶의 질이 떨어지고 이 통증은 절대 치료되지 않는다는 생각을 가지게 되는 경우도 있어서 적절한 통증 조절이 중요하다.
현재 당뇨병성 신경병증을 치료하는 방법인 여러 약제들을 병합하여 투여하는 방식의 한계점은?
그러나 당뇨병성 신경병증으로 인한 통증 완화를 위한 진료지침 및 알고리즘도 있으나 상당수의 환자가 단계적인 치료를 시행하였을 때 증상의 호전을 보이지 않는 경우가 많기 때문에 여러 약제들을 병합하여 투여하는 경우가 많다. 이로 인해 부작용의 빈도가 증가할 수 있고 심한 경우에 약물을 중단하게 된다는 한계점이 있다. 따라서, 당뇨병성 신경병증의 발생과 진행경과에 대한 연구와 새로운 치료 전략 및 예방이 필요한 실정이다.
당뇨병성 신경병증의 특징은?
당뇨병성 신경병증은 미세혈관합병증 중에서 가장 흔한 합병증으로 제2형 당뇨병 환자의 약 50%까지 보고가 되며 모든 부위의 감각신경, 운동신경 및 자율신경계에도 영향을 끼치며 그 중 말초신경병증이 가장 흔한 유형으로 알려져 있다1,2). 또한, 이로 인한이환율과 사망률이 증가한다는 것은 잘 알려져 있다.
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