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문제 정의
- 7회의 치료로 89%환자에서 Good이상의 만족도를 이끌어내었다38). 그 후로 많은 연구들이 이루어졌지만, 국내에서 경추부 질환에 대한 고찰은 그 수가 많지 않아 해외연구의 동향에 대해 분석하여 향후 연구자들을 위한 발판을 마련하고자하는 것이 본 논문의 목표 중 하나이다. 그래서 PICOT-SD라는 기준에 맞춰 두 가지 검색전략을 수행하여 연구를 진행하였다.
- 이러한 국내 연구 상황에서 저자들은 경추부 질환의 추나치료에 대한 해외 연구 동향에 대해서 임상논문(clinical trial)을 중심으로 분석하여, 경부 통증에 추나 의학이 임상적으로 갖는 근거를 찾고 향후 연구자들의 연구 발판을 마련하고자 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 그 결과로 총 87개의 임상논문(Clinical trial)을 추출하였고 제목 및 초록을 분석하여 연도별 분류, 학술지별 분류, 논문종류별 분류를 시행하였고, 논문 종류 중에서 RCT(randomized controlled trials)에 대해서는 논문의 질을 평가하는 작업을 시행하였다. 6번과 7번 검색이 다른 검색조건과 다른 이유는, 5번 검색이 MeSH Terms를 사용하지 않은 광범위한 데이터였기 때문에 내용과 무관할 수 있는, 예를 들면, Femoral neck이나 Thyroid와 관련된 질환이 검색될 수 있기에 NOT 검색어를 활용하여 제외하였고, 질환의 개요나 진단을 보기 위한 연구가 아니므로, Therapy/Narrow를 필터로 활용하여 제한을 두었다. 두 번째 검색전략에서는 특이적으로 경추부 추나 치료에 대한 연구의 최신경향을 알아보고자 임상논문의 경우 10년으로 연구기간(From 2003/01/01 to 2013/12/31)을 제한하였다.
- 검색전략 1은 치료법의 제한을 두고 검색한 것이 아니므로, 치료법에 대한 분류를 통해서 그 동안 경추디스크에 대한 치료 방향에 대한 큰 방향성을 알 수 있을 것이라 보고, 33개의 문헌에 대하여 제목 및 초록을 분석한 것을 바탕으로 치료법을 크게 양방수술, 양방비수술, Complementary And Alternative Medicine(CAM)으로 큰 분류를 하였다. 또한 CAM은 다시 침(Acupuncture-Tx.
- 위의 결과 중에서 1,2,3,4번의 검색결과인 85개와 7번 검색결과인 67개의 논문을 취합하여 총 152개의 논문을 제목 및 서지정보 분석하여 중복된 것을 제외하였다. 그 결과로 총 87개의 임상논문(Clinical trial)을 추출하였고 제목 및 초록을 분석하여 연도별 분류, 학술지별 분류, 논문종류별 분류를 시행하였고, 논문 종류 중에서 RCT(randomized controlled trials)에 대해서는 논문의 질을 평가하는 작업을 시행하였다. 6번과 7번 검색이 다른 검색조건과 다른 이유는, 5번 검색이 MeSH Terms를 사용하지 않은 광범위한 데이터였기 때문에 내용과 무관할 수 있는, 예를 들면, Femoral neck이나 Thyroid와 관련된 질환이 검색될 수 있기에 NOT 검색어를 활용하여 제외하였고, 질환의 개요나 진단을 보기 위한 연구가 아니므로, Therapy/Narrow를 필터로 활용하여 제한을 두었다.
- 그 후로 많은 연구들이 이루어졌지만, 국내에서 경추부 질환에 대한 고찰은 그 수가 많지 않아 해외연구의 동향에 대해 분석하여 향후 연구자들을 위한 발판을 마련하고자하는 것이 본 논문의 목표 중 하나이다. 그래서 PICOT-SD라는 기준에 맞춰 두 가지 검색전략을 수행하여 연구를 진행하였다.
- 두 번째 검색전략은 경부통증에 대한 추나 치료의 효과에 대한 최근 10년간의 연구 현황을 확인하고자 P(Patient)에 관련된 검색 범위는 넓혀서 경추추간판탈출증이 아닌 경부통증으로 하고, I(Intervention)에 관련된 검색 범위를 좁혀서 추나치료로 한정 지어 검색을 시행하였다. 역시 마찬가지로 MeSH Terms를 활용한 것과 그렇지 않은 것 모두 검색을 시행하였고, 검색어 List는 다음과 같고 Table Ⅱ는 검색 결과를 요약적으로 제시한 것이다.
- 두 번째 검색전략인 경부 통증에 대한 추나 치료의 효과에 대한 최근 10년간의 해외 연구 현황을 파악하기 위해 연도별, 학술지별 분류를 하여 연구의 현황에 대해 밝히고, 특징적으로 논문 종류별로 분류를 한 후 임상 근거로서의 수준이 높은 무작위대조군연구(RCT)를 분석하고자 한다.
- 첫번째 검색전략에 대한 결과를 도표 분석하고, 두 번째 검색전략에 대한 도표분석 후 검색한 논문들의 초록을 읽고 주제에 적합한 논문을 거르는 작업을 한다. 두번째 검색결과 추출된 논문 가운데 무작위대조군연구(RCT)에 대해서 제한적인 논문의 질 평가를 시행한다.
- 검색전략 1은 치료법의 제한을 두고 검색한 것이 아니므로, 치료법에 대한 분류를 통해서 그 동안 경추디스크에 대한 치료 방향에 대한 큰 방향성을 알 수 있을 것이라 보고, 33개의 문헌에 대하여 제목 및 초록을 분석한 것을 바탕으로 치료법을 크게 양방수술, 양방비수술, Complementary And Alternative Medicine(CAM)으로 큰 분류를 하였다. 또한 CAM은 다시 침(Acupuncture-Tx.), 추나(manipulation), 한약(herb-Tx.),물리치료(P-Tx.), 운동치료(ETx.), 기타(Etc)로 나누었다.
- 먼저 경추질환 중에서도 경추디스크에 추나치료에 대한 해외 동향을 파악하고자 검색어를 경추디스크 질환으로 제한하여 검색하였다. 선정된 검색어는 최대한 MeSH Terms를 활용하여 시행하였다16).
- Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence 2에 근거한 경우에도 조금 더 방식이 다양해졌으나, 가장 높은 수준의 연구는 RCT에 대한 Systematic Review이고, 다음으로 RCT, 비무작위 대조군코호트연구(Non-randomized controlled cohort)나 추적관찰연구(follow-up study), Case-series순이다20). 본 논문에서는 이러한 기준을 근거로 임상논문을 RCT, 전향적 코호트(prospective cohort), 비무작위 대조군연구(Non-randomized controlled trial) 등으로 분류하였다.
- 위와 같은 검색전략의 기준에 맞추어 두 가지 질문에 대한 결론을 도출하기 위해서 두 가지 검색전략 및 검색어를 선정하여 검색을 시행하였다.
- 위의 검색결과 중에서 Therapy와 Manipulation을 따로 추가해서 검색한 3~9번까지의 검색결과에 따라 검색된 임상논문(Clinical trials) 56개 제목과 초록을 검토하였다. 3번과 4번 검색결과 나온 10개의 논문은 5번 검색결과인 46개의 논문 내에 중복되어 있음을 확인하였다.
- 저자들은 경추부 질환의 추나치료의 해외 연구동향을 살피기 위해서 PICO기준에 따른 검색전략을 수립하여 Pubmed검색을 통해 출판년도, 학술지, 논문의 종류, 치료방법 등의 여러 기준별로 논문들을 분류하였고 특히 경부질환의 RCT에 대해서는 Quality Assessment를 시행하였다. 그리하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 첫번째 검색전략에 대한 결과를 도표 분석하고, 두 번째 검색전략에 대한 도표분석 후 검색한 논문들의 초록을 읽고 주제에 적합한 논문을 거르는 작업을 한다. 두번째 검색결과 추출된 논문 가운데 무작위대조군연구(RCT)에 대해서 제한적인 논문의 질 평가를 시행한다.
- 따라서 46개의 논문의 제목과 초록을 검토하여 주제가 광범위하여 요통과 경부통증을 함께 다루었으나 경부통증 부분이 미비하게 기술된 논문, 경추부 통증과 무관한 논문, 임상논문이 아닌 체계적 고찰논문(systematic review), 치료와는 무관하고 진단기술과 관련된 논문인 경우에는 제외시켰다. 총 13개의 논문이 제외되었고, 나머지 33개의 논문을 대상으로 연도별, 학술지별, 치료법별 분류를 시행하였다.
대상 데이터
- 87개의 문헌에 대한 초록을 분석하여 제거된 23개도 도표에 포함되었다. 나머지 64개의 연구가운데 RCT가 56개로 가장 많은 비율을 차지하고 있음을 알 수 있고, 전향적 코호트 연구가 4개, 단순 대조군 연구가 2개, 제목과 초록을 검토한 결과 분류하기 애매하거나 Pilot open trial인 경우 2개를 기타로 분류하였다.
- 두 번째로 역시 Pubmed에 검색 등록된 학회지를 중심으로 경부통증에 대한 추나 치료 연구 논문을 검색한 결과 총 87 편이 검색되었으며, 초록을 분석하여 기준에 적합하지 않은 논문 23 편을 제외한 64 편의 연구를 대상으로 다각적인 분석을 시도하였다. 그 중 RCT 연구 논문 56 편에 대하여 질적인 분석을 시도하였다. 그 수가 많지 않은 이유는 경추부 추나는 경추디스크가 동반된 환자에게는 금기증이라고 언급하는 경우도 있어 상대적으로 연구가 적은 것으로 보인다.
- 두 번째로 역시 Pubmed에 검색 등록된 학회지를 중심으로 경부통증에 대한 추나 치료 연구 논문을 검색한 결과 총 87 편이 검색되었으며, 초록을 분석하여 기준에 적합하지 않은 논문 23 편을 제외한 64 편의 연구를 대상으로 다각적인 분석을 시도하였다. 그 중 RCT 연구 논문 56 편에 대하여 질적인 분석을 시도하였다.
- 해외 문헌 검색을 위해 Pubmed(http://www.pubmed.gov)를 기본대상으로 사용하였다14).
이론/모형
- 문헌 검색에 있어 중요한 것은 검색어의 선정단계이다. 여기에는 프로토콜의 설계에서 활용되는 기준인 PICOTS-SD의 기준에 맞춰 다음과 같이 검색전략을 구성하였다15).
성능/효과
- 위의 검색결과 중에서 Therapy와 Manipulation을 따로 추가해서 검색한 3~9번까지의 검색결과에 따라 검색된 임상논문(Clinical trials) 56개 제목과 초록을 검토하였다. 3번과 4번 검색결과 나온 10개의 논문은 5번 검색결과인 46개의 논문 내에 중복되어 있음을 확인하였다. 따라서 46개의 논문의 제목과 초록을 검토하여 주제가 광범위하여 요통과 경부통증을 함께 다루었으나 경부통증 부분이 미비하게 기술된 논문, 경추부 통증과 무관한 논문, 임상논문이 아닌 체계적 고찰논문(systematic review), 치료와는 무관하고 진단기술과 관련된 논문인 경우에는 제외시켰다.
- 경추부 추나치료에 관한 논문은 다음과 같은 학술지에 주로 게재되었고, 몇몇 학술지에 편중되어 있는 경향을 보였다. 87개의 문헌 가운데 특히 J Manipulative Physiol Ther 이 24개로 가장 많은 게재횟수를 차지하고 있었고, J Orthop Sports Phys Ther, Man Ther, Spine(Phila Pa 1976)이 각각 9개였고 BMC Musculoskelet Disord이 7개였다.
- RCT 연구의 질적 평가 도구로는 여러 방법이 있으나 Jadad Score의 경우 비교적 사용하기 간편하고 객관성도 보장되어있어 현재 RCT 연구 평가에 가장 보편적으로 사용되고 있다. Jadad Quality Assessment Scale의 경우 무작위 배정, 이중맹검, 탈락으로 구분하여 임상연구의 질을 평가하는데, 본 연구 에서 총 56편의 RCT 연구의 질 평가를 실시한 결과 10편이 Jadad score 3점 이상으로 나타났다. Jadad Score 평가기준상 2점 이하를 Low Quality, 3점 이상을 High Quality로 구분하고 있는 점을 고려하고 전체 연구의 평균 Score가 1.
- Jadad Quality Assessment Scale의 경우 무작위 배정, 이중맹검, 탈락으로 구분하여 임상연구의 질을 평가하는데, 본 연구 에서 총 56편의 RCT 연구의 질 평가를 실시한 결과 10편이 Jadad score 3점 이상으로 나타났다. Jadad Score 평가기준상 2점 이하를 Low Quality, 3점 이상을 High Quality로 구분하고 있는 점을 고려하고 전체 연구의 평균 Score가 1.73점으로 나타난 것으로 보아 전반적인 연구 수준은 Low Quailty를 보인다고 할 수 있으며 본 연구에서 평가한 연구 중 10편만이 High Quality를 보였다. 약 17.
- 결과를 보면 Fig. 3에서 볼 수 있듯이 수술이 22건, 양방 비수술치료가 10건, CAM은 총 1건이고, 그것도 물리치료에 대한 논문으로 한정되어 있음을 알 수 있다. 경추디스크에 대한 침 치료 연구나 한약치료, 운동치료 연구는 제한된 검색어 내에서 찾을 수가 없었다.
- 결과적으로 특정 학술지에 경추부 추나의 논문이 편중되어 있음을 알 수가 있고, CAM 관련 학술지가 다수를 차지하고 있었다. 한 가지 특징적인 것은 Spine지에 9편의 논문이 게재되었다는 점이다.
- 또한 경추추간판탈출증에 적용하는 추나 치료에 대해서는 일반적인 검색으로는 찾을 수 없었다. 그래서 Manipulation에 대하여 MeSH Terms를 적용하지 않고 방법을 변경할 결과, (cervical disc herniation) AND manipulation으로 51개의 논문을 찾을 수 있었고 clinical trials로 논문의 종류를 제한하자 1개의 pilot study를 찾을 수 있었다. Shin BC, Kim SD, Lee MS의 Comparison between the effects of Chuna manipulation therapy and cervical traction treatment on pain in patients with herniated cervical disc: a randomized clinical pilot trial이 유일한 논문이자 RCT였다.
- 본 연구에서 첫 번째 무작위 배정의 적절성 부분에서는 모두 RCT를 대상으로 하므로, 기본적으로 1점을 주고 초록상 구체적인 방법을 언급한 경우에는 +1점하여 2점을 주고, 나머지는 무작위 배정의 구체적인 방법을 언급하지 않은 것으로 보아 1점 그대로 유지하기로 하였다. 두 번째 항목인 이중 맹검의 적용부분에서는 현실적으로 추나 치료의 임상적 특징상 이중 맹검이 힘들다는 점을 감안하여 맹검에 대한 언급이 있으면 1점을 주고, 치료자와 평가자 모두 블라인드 되면 1점가산하여 2점주고, 평가자만 맹검되어 있으면 1점유지, 평가자만 맹검하였는데 언급이 별도로 없을 시 1점 감산하여 0점 처리하는 방식으로 점수화하였다. 세 번째 항목인 환자의 탈락에 대한 분석도 언급이 있으면 1점주고, 없으면 0점을 주어 총 5점의 점수를 매겼다.
- 나머지 64개의 연구가운데 RCT가 56개로 가장 많은 비율을 차지하고 있음을 알 수 있고, 전향적 코호트 연구가 4개, 단순 대조군 연구가 2개, 제목과 초록을 검토한 결과 분류하기 애매하거나 Pilot open trial인 경우 2개를 기타로 분류하였다. 위의 도표 및 그림 상에는 무작위대조군 연구(RCT)가 전체의 56.64%이지만, 23개를 제거한 64개의 논문 가운데서는 87.5%로 아주 높은 비율을 보이고 있음을 알 수 있었다. 즉 논문종류별로 분석한 결과는 양적으로는 경부통증에 추나 치료에 대한 연구는 상당히 높은 수준의 증거를 보유하고 있음을 알 수 있었다.
- 5%로 아주 높은 비율을 보이고 있음을 알 수 있었다. 즉 논문종류별로 분석한 결과는 양적으로는 경부통증에 추나 치료에 대한 연구는 상당히 높은 수준의 증거를 보유하고 있음을 알 수 있었다.
후속연구
- 9%의 논문이 높은 수준의 RCT 연구 설계를 갖고 있다고 할 수 있다. 따라서 적절한 디자인으로 진행되는 RCT 연구가 향후 필요한 것으로 사료된다.
- 평가도구를 만드는 것도 이후 필요한 연구 분야이다. 또한 본 연구의 제한점은 기존의 경추부에 대한 국내연구 현황을 바탕으로 Pubmed를 통해 해외논문을 분석하였지만, 반대로 국내 RCT에 대한 질적인 분석을 하지 않은 점이다. 이러한 제한점이 있기는 하지만 본 연구의 의의를 참고하고 한계점를 보완하여 향후 연구자들은 더 근거수준이 높은 임상논문을 발표해서 한의학, 추나의학을 세계화하는데 기여할 수 있을 것이다.
- 본 연구가 가지는 한계점은 초록을 분석대상으로 하여 연구를 진행하였으므로, Jadad Scale을 원문에 적용하지 못하여 정확한 평가가 이루어지지 않았다는 것이다. 한의학 관련 임상연구의 경우 서양의학을 기초로 한 연구방법을 그대로 적용하는 것은 무리가 있으며, 임상에 적절한 연구방법과 평가도구 마련이 필요하다39).
- 또한 본 연구의 제한점은 기존의 경추부에 대한 국내연구 현황을 바탕으로 Pubmed를 통해 해외논문을 분석하였지만, 반대로 국내 RCT에 대한 질적인 분석을 하지 않은 점이다. 이러한 제한점이 있기는 하지만 본 연구의 의의를 참고하고 한계점를 보완하여 향후 연구자들은 더 근거수준이 높은 임상논문을 발표해서 한의학, 추나의학을 세계화하는데 기여할 수 있을 것이다.
- 첫 번째로 우리는 경추부 질환에 있어 대표적이라고 할 수 있는 경추추간판탈출증의 추나치료에 대한 연구를 먼저 시도하였으나, 그 수가 적어 향후 연구가 필요한 부분으로 보인다.
- 향후 경추부 추나 치료에 대한 연구는 양질의 RCT가 필요하고, 경추추간판탈출증에 대해서는 기본적인 임상연구가 필요한 분야로 보인다.
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