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문제 정의
- 다양한 교육수준과 배경을 지닌 다학제적, 다차원적으로 구성된 보건의료종사자(health care staff)의 문화적 역량을 측정하기 위한 목적으로 개발하였다. 그는 다학제적으로 구성된 보건의료팀의 문화적 역량을 향상하기 위해서는 이들의 문화적 역량을 평가할 수 있는 신뢰도와 타당도를 지닌 도구가 요구된다고 하였다(Schim et al.
- 이에 본 논문에서는 우리나라 간호사의 문화적 역량을 측정할 수 있는 도구로써 활용 가능성을 염두에 두고 미국에서 개발된 IPACC와 CCA를 신중하게 고찰해 보고, 국내에서 개발된 문화적 역량 측정도구와 연구동향을 살펴보고자 한다.
가설 설정
- (1) 문화적 역량은 하나의 사건이 아닌 과정이다.
제안 방법
- • IAPCC: 도구 개발자가 운영하고 있는 웹사이트 Transcultural C.A.R.E. Associates(2012)에서 IAPCC 또는 IAPCC-R(개정판)을 사용한 논문 목록을 확인한 후 이를 PubMed, Google Scholar, CINAHL, Cochrane Library 등 4가지 검색엔진을 이용하여 검색한 27편의 논문을 검토하였다.
- IAPCC와 CCA를 비교 고찰하기 위하여 McDowell(2006)이 건강관련 도구를 검토하고 평가하기 위하여 사용하였던 틀을 이용하여 개발 년도, 개발 목적, 개발과정을 살펴본 후 신뢰도와 타당도의 완전성(thoroughness)과 검증결과를 평가하고자 하며 구체적인 평가 범주는 [Table 1]과 같다. 본 연구에서 IAPCC와 CCA의 신뢰도와 타당도 검토를 위해 사용된 논문은 다음과 같은 방법으로 선정하였다.
- 이에 대하여 호스피스 전문가 10명(다양한 인종/민족의 간호사, 사회복지사, 의사, 영적 간호담당자, 간호조무사, 자원봉사자)과 End-of-Life 전문가 10명(인류학자, 사회학자, 심리학자, 노인학자, 교육학자, 법학자)으로부터 2차례에 걸쳐 내용타당도와 안면타당도를 검증 받았다. 다음 단계로 호스피스 종사자 7명을 대상으로 면대면 조사, 관찰 및 응답에 대한 인지적, 동기적 요소를 평가한 후, 문화적 다양성 7문항, 전체평가 1문항, 훈련경험 유무 1문항, CCA 38문항(문화적 인식 11문항, 문화적 민감성 10문항, 문화적 행위 17문항)등 47개 문항에 대해 호스피스 종사자 113명을 대상으로 도구의 신뢰성과 타당성 검증을 시행하여 CCA 문항을 최종 25문항으로 확정하였다(Schim et al., 2003). 따라서, CCA는 도구개발의 개념적 기초가 되었던 CCM의 하위영역 가운데 ‘문화적 다양성’을 제외한 세 가지 영역에 대한 측정도구라고 할 수 있다.
- 또한 문화적 역량은 ‘상태’가 아닌 ‘과정(process)’이라는 특성을 강조하기 위하여 ‘The Process of Cultural Competence in the Delivery of Healthcare Services’로 모델명을 수정하였다.
- 또한 응답척도를 5점 척도에서 7점 척도(CAS strongly disagree 1점~strongly agree 7점; CCB never 1점~always 7점)로 세분화 하였으며, CAS 영역의 ‘no opinion’, CCB 영역의 ‘not sure’은 응답항목에는 있으나 ‘no opinion’ 또는 ‘not sure’로 응답한 경우 해당 문항을 제외한 나머지 문항들만 계산하여 문화적 역량 점수를 산출하도록 변경하였다.
- 사용의 용이성 측면에서는 두 도구 모두 25문항의 자가보고형 설문으로 응답에 10-15분이 소요되어 응답자의 부담이 적다. 더불어 IAPCC의 경우 점수에 따라 culturally incompetent (25~50점), culturally aware (51~74점), culturally competent (75~90점), culturally proficient (91~100점)로 평가기준이 제시되어 있어 결과를 해석하고 비교하는데 용이한 장점을 지닌다.
- IAPCC는 Campinha-Bacote가 1991년 소개한 문화적 역량에 대한 이론적 모델인 ‘Culturally Competent Model of Care’에 기초하여 개발되었다. 최초 모델은 문화적 역량의 구성요인으로 문화적 인식, 문화적 지식, 문화적 기술, 문화적 경험(encounter) 등 네 가지를 제시하였다. 이후 1998년 구성요인에 문화적 욕구(desire)를 추가하였고, 구성요인 간의 상호관련성을 시각적으로 표현하기 위해 벤 다이어그램을 이용하였다.
대상 데이터
- • CCA: 원도구 개발자인 Schim으로부터 CCA가 사용된 논문 목록을 받아 이 가운데 연구의 측정도구로 사용된 10편의 논문을 검토하였다.
- Cronbach’s alpha를 제시한 18편의 논문 가운데 사전, 사후조사 등 반복검사를 시행한 경우가 있어 18편의 논문에서 보고된 Cronbach’s alpha는 총 23회를 조사하였으며, 0.65(Olt, Jirwe, Gustavsson, & Emami, 2010)~0.93 (Brathwaite, 2005)의 변이를 보였다.
- IAPCC는 저자의 1991년도 판 문화적 역량 모델에 기초하여 문화적 인식, 문화적 지식, 문화적 기술, 문화적 경험 등 4가지 영역을 측정하는 도구로 개발되었다. 도구는 미국 남부에 위치한 응급치료기관(acute care hospital)에 근무하는 15명의 간호사를 대상으로 사전조사를 시행하였으며, 횡문화 간호 전문가 5명으로부터 내용타당도 검증을 받았다. 도구의 구성타당도 검증을 위해서 집단비교법(known-group technique)을 사용하였다.
- 사용범위 측면에서는 두 도구 모두 다양한 보건의료 관계자들을 대상으로 한 연구에 사용되었다. IAPCC는 간호사, 의사, 물리치료사, 작업치료사, 간호교육자, 간호 대학생 및 대학원생, 의과대학생, 약학대학생 등 다양한 분야의 보건의료 전문 인력 및 학생의 문화적 역량을 측정하는 연구에 사용되었다.
데이터처리
- 18편의 논문에서 신뢰도 검증결과로 문항의 내적 일관성을 나타내는 Cronbach’s alpha를 제시하였다.
이론/모형
- 도구는 미국 남부에 위치한 응급치료기관(acute care hospital)에 근무하는 15명의 간호사를 대상으로 사전조사를 시행하였으며, 횡문화 간호 전문가 5명으로부터 내용타당도 검증을 받았다. 도구의 구성타당도 검증을 위해서 집단비교법(known-group technique)을 사용하였다. 즉, 문화적 역량에 대한 1일 워크숍에 참여한 200명 간호사를 대상으로 워크샵 전후의 문화적 역량 점수를 비교한 결과 워크샵 후 문화적 역량점수가 증가한 것으로 구성타당성이 있는 것으로 판단하였다.
- , 2012)이었다. 이 연구들이 간호사의 문화적 역량을 측정하기 위해 사용했던 도구는 Yang 등(2012)의 연구에서는 Lum (2003)이 사회복지사를 대상으로 개발하였던 도구를 Hyun (2011)이 국내에서 사회복지사를 대상으로 조사하기 위해 번역하여 사용했던 도구를 사용하였고 그 외 4편은 Park (2011)이 학위논문으로 종합병원 간호사의 문화적 역량을 측정하기 위해 사용하였던 도구를 그대로 사용하였다. Park(2011)은 Caffrey Cultural Competence in Healthcare Scale [CCCHS] (Caffrey, Neander, Markle, & Stewart, 2005)와 Shim의 CCA중 일부 항목을 번역하여 사용하였다.
- 최초 모델은 문화적 역량의 구성요인으로 문화적 인식, 문화적 지식, 문화적 기술, 문화적 경험(encounter) 등 네 가지를 제시하였다. 이후 1998년 구성요인에 문화적 욕구(desire)를 추가하였고, 구성요인 간의 상호관련성을 시각적으로 표현하기 위해 벤 다이어그램을 이용하였다. 또한 문화적 역량은 ‘상태’가 아닌 ‘과정(process)’이라는 특성을 강조하기 위하여 ‘The Process of Cultural Competence in the Delivery of Healthcare Services’로 모델명을 수정하였다.
성능/효과
- (3) 민족 집단(ethnic group)내의 차이가 민족 집단 간의 차이보다 더 크다.
- 문항수가 증가할수록 alpha 계수가 증가하는 Cronbach’s alpha 계수 추정방식을 고려하여 CCB와 CAS의 문항 수를 비교한 결과, 초기도구에서는 CCB 17문항, CAS 8문항이었으나 2009년 이후에 출판된 3편의 논문(Benkert, et al., 2011; Starr & Wallace, 2009; Starr & Wallace, 2011)에서는 CCB와 CAS의 문항수가 유사하게 개정되었음에도 불구하고 CAS의 alpha계수는 0.64 (Benkert, et al., 2011)~0.67 (Starr & Wallace, 2009)로 여전히 낮은 신뢰도를 보였다.
- 이상의 선행연구에서 보고된 신뢰도를 기초로 할 때 IAPCC의 신뢰도 완전성은 비록 70% 연구에서 신뢰도를 보고하였으나 대다수의 연구에서 Cronbach’s alpha를 제시하였으며, 다른 유형의 신뢰도 검증결과를 보고한 논문이 2편으로 제한적이어서 **(몇몇의 연구에서 신뢰도가 보고됨)수준으로 평가할 수 있다.
- 이와 같이 10편의 선행문헌 검토결과에 기초할 때 CCA의 타당도의 완전성은 *(도구 개발자가 제시한 정보만 있음)이며, 타당도 결과는 *(타당도가 약함)로 평가할 수 있을 것이다(Table 3).
- 도구의 구성타당도 검증을 위해서 집단비교법(known-group technique)을 사용하였다. 즉, 문화적 역량에 대한 1일 워크숍에 참여한 200명 간호사를 대상으로 워크샵 전후의 문화적 역량 점수를 비교한 결과 워크샵 후 문화적 역량점수가 증가한 것으로 구성타당성이 있는 것으로 판단하였다. 도구에 대한 신뢰도 검증을 위해 split-half 방법을 사용하였으나 신뢰도가 검증되지 못하였다(Campinha-Bacote, 1999).
- 첫째, IAPCC와 CCA는 개발자들이 문화적 역량에 대한 개념에 대한 논의를 통해 모형을 개발하고 이에 기초하여 도구를 개발하였으며 도구의 완전성(thoroughness)을 위해 개발 이후 실무 현장에서 검증과정을 통해 지속적으로 모형과 도구를 개정하고 있다는 점에서 높이 평가할 만하다.
후속연구
- 또한, 앞에서 기술하고 있는 5편의 연구들은 대상자의 문화적 역량을 측정하기 전에 도구의 사용을 위한 구성타당도, 내용타당도 등을 확보하기 위한 연구절차가 나타나지 않았고 고찰이나 논의에서도 국내 간호사를 대상으로 사용하는 것이 적합하고 타당한지에 대한 면밀한 검토가 없었다. 다만, 연구결과와 결론에서 대상자의 문화적 역량이 낮으므로 역량을 강화하기 위해 영향요인을 파악하거나 역량을 강화할 수 있는 방안을 모색하는 연구가 향후 진행되어야 함을 제언하고 있다.
- 둘째, IAPCC와 CCA를 국내에서 사용하고자 한다면 본문에서 기술하고 있는 바와 같이 신뢰도와 타당도 측면에서 완전성을 보장하기 어렵고 개발배경과 과정이 국내 상황과 상이하여 문화적, 개념적 동등성이 확보되지 않는다는 점에서 제한점을 갖는다.
- 이러한 결과를 토대로 우리나라 간호사의 문화적 역량 측정도구에 관한 제언을 하자면, 우리나라의 현 시점에서 간호사의 문화적 역량이란 무엇인지에 대한 개념에 대한 논의가 활성화되고 합의되어야 하며 이에 기초하여 한국형 간호사 문화적 역량 측정도구의 개발이 진행되어야 한다. 또한, 측정도구가 개발된 이후에도 실무현장에서 검증과정을 거쳐 개념적 기초와 도구를 지속적으로 수정 ․ 보완하는 작업이 진행되어야 할 것이다.
- 이러한 결과를 토대로 우리나라 간호사의 문화적 역량 측정도구에 관한 제언을 하자면, 우리나라의 현 시점에서 간호사의 문화적 역량이란 무엇인지에 대한 개념에 대한 논의가 활성화되고 합의되어야 하며 이에 기초하여 한국형 간호사 문화적 역량 측정도구의 개발이 진행되어야 한다. 또한, 측정도구가 개발된 이후에도 실무현장에서 검증과정을 거쳐 개념적 기초와 도구를 지속적으로 수정 ․ 보완하는 작업이 진행되어야 할 것이다.
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