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문제 정의
- 이미 성인에서는 개복을 통한 유착박리술과 복강경을 이용한 유착박리술을 비교하여 그 효용성이 입증되었으나3,4, 소아에서의 유용성은 많이 알려져 있지 않다. 이에 본 연구에서는 소아 장폐색증으로 복강경 유착박리술을 시행한 초기 경험을 분석하여 소아 수술 후 장유착 및 장폐색에 따른 특성과 복강경수술의 유용성에 대해 기술하고자 한다.
제안 방법
- 수술 후 장폐색 환자들의 이전 수술에 대한 선행 질환은 공장폐쇄증(jejunal atresia), 식도주위탈장(paraesophagealhernia), 장이상회전을 동반한 중장염전(midgut volvulus with intestinal malrotation), 장중첩증, 장간막 종양(mesenteric tumor), 신생아 위천공, 그리고 양측 서혜부 탈장이 각각 1예씩이었다. 각 질환에 따른 수술은소장절제 및 장성형술(tapering enteroplasty), Boix-Ochoa식 위저추벽성형수술(fundoplication), Ladd 술식 및 충수돌기절제수술, 장간막종양절제 및 소장 단-단문합, 회장-상행결장절제 후 단-단문합술, 위일차봉합, 그리고 양측 고위결찰이 각각 시행되었다. 복강경수술 전 유착으로 인한 비수술적 치료를 받은 과거력이 있는 환자는 1예(증례 1)로, 모든 환자에서 복강경 수술 전 장유착과 관련한 어떠한 수술도 받은 적이 없었다.
- 복압은 최고 12 mmHg를 유지하면서 분당 5 L의 양으로 기복강(penumoperitoneum)을 만들었다. 복강 내 상태를 확인 한 후 치골 상방에 5 mm 투관침을 삽입하였고 배꼽과 치골의 중간 지점과 쇄골중간선이 만나는 좌하복부에 5 mm 투관침을 삽입하였다. 폐색 부위를 확인하기 위해 회맹판으로 우선 접근하여 상부 소장을 따라가면서 병변을 확인하였다.
- 수술 방법 : 장유착을 위한 복강경 수술은 3개의 5 mm 투관침을 사용하였다. 먼저 배꼽 주변에 절개를 가하여 근막을 박리한 후 복막을 확인한 후 5 mm 투관침을 삽입하였다.
- 1 %에서 장유착이 발생하였다고 보고하였다. 수술 후 장유착에 대한 치료는 고식적으로 비위관 삽입을 통한 비수술적 방법을 우선적으로 시행하며, 교액(strangulation) 소견을 보이면 수술적 치료를 시행한다. 성인의 경우 비수술적 치료의 성공률은 여러 문헌상에서 약 40 %에서 60 %까지 보고되고 있지만7,8, 소아의 경우 성인과는 달리 수술적 치료의 빈도가 높다고 알려져 있다.
- 수술 후 장폐색의 진단은 구토와 복부팽만 등의 환자의 임상양상, 복부가스 및 공기기체음영(air-fluid level)의 소견을 보이는 단순복부촬영, 컴퓨터단층촬영 등의 영상학적 검사와 함께 수술 소견으로 확인하였다. 수술 후 장폐색으로 복강경 수술을 받은 환자들에 대해서는 성별, 연령, 이전 수술로부터 장유착 발생 후 수술이 시행되기까지의 기간, 장유착의 양상, 이전 수술에 대한 선행 질환, 개복수술로의 전환여부 등의 임상 양상을 조사하였다
- 연구 방법 : 의무기록을 후향적으로 검토하여 수술 후 장폐색으로 입원하여 수술을 받았던 환자들 중 복강경 수술을 우선적으로 시행했던 환자를 대상으로 하였다. 수술 후 장폐색의 진단은 구토와 복부팽만 등의 환자의 임상양상, 복부가스 및 공기기체음영(air-fluid level)의 소견을 보이는 단순복부촬영, 컴퓨터단층촬영 등의 영상학적 검사와 함께 수술 소견으로 확인하였다. 수술 후 장폐색으로 복강경 수술을 받은 환자들에 대해서는 성별, 연령, 이전 수술로부터 장유착 발생 후 수술이 시행되기까지의 기간, 장유착의 양상, 이전 수술에 대한 선행 질환, 개복수술로의 전환여부 등의 임상 양상을 조사하였다
- 수술 시간은 평균 166분(75～355분)이었고, 환자들의 평균 추적기간은 30개월 (21～36개월)이었다. 총 7예의 환자들 중 6예에서는 응급 수술이 시행되었고, 1예에서는 비위관(nasogastric tube) 삽입 및 수액치료 등의 대증 치료에도 호전되지 않아 선택수술을 시행하였다. 수술 후 장폐색 환자들의 이전 수술에 대한 선행 질환은 공장폐쇄증(jejunal atresia), 식도주위탈장(paraesophagealhernia), 장이상회전을 동반한 중장염전(midgut volvulus with intestinal malrotation), 장중첩증, 장간막 종양(mesenteric tumor), 신생아 위천공, 그리고 양측 서혜부 탈장이 각각 1예씩이었다.
- 복강 내 상태를 확인 한 후 치골 상방에 5 mm 투관침을 삽입하였고 배꼽과 치골의 중간 지점과 쇄골중간선이 만나는 좌하복부에 5 mm 투관침을 삽입하였다. 폐색 부위를 확인하기 위해 회맹판으로 우선 접근하여 상부 소장을 따라가면서 병변을 확인하였다. 단순 유착끈(simple adhesiven band)에 의한 유착인 경우는 유착끈을 제거하고 소장의 개방성(patency)을 전반적으로 확인한 후 수술을 종료하였으나, 심한 다발성 유착(multiple adhesion)으로 여러 부분의 장유착이 문제가 되는 환자에서는 개복 수술로 전환하였다.
대상 데이터
- 2010년 2월부터 2012년 6월까지 계명대학교 동산의료원 소아외과에서 수술 후 장유착에 의한 장폐색으로 진단되어 치료받은 소아 환자는 총 15명이었다. 본 연구는 수술적 치료를 시행한 총 14명의 환자 중 처음부터 장폐색으로 복강경 수술을 시도한 7명의 환자를 연구 대상으로 하였다.
- 복강경수술 전 유착으로 인한 비수술적 치료를 받은 과거력이 있는 환자는 1예(증례 1)로, 모든 환자에서 복강경 수술 전 장유착과 관련한 어떠한 수술도 받은 적이 없었다. 복강경수술 전 시행한 컴퓨터 단층 촬영 소견상 닫힌창자막힘(closed loop obstruction) 소견을 보인 경우는 총 3례였다. 수술 당시 유착의 형태는 서혜부 탈장 후 발생한 장유착환자에서 단순 유착끈의 소견이 보여 복강경으로 유착끈 절제를 시행한 반면, 나머지 6예는 다발성 유착의 소견으로 모두 복강경시술 중 개복 수술로 전환하였다.
- 2010년 2월부터 2012년 6월까지 계명대학교 동산의료원 소아외과에서 수술 후 장유착에 의한 장폐색으로 진단되어 치료받은 소아 환자는 총 15명이었다. 본 연구는 수술적 치료를 시행한 총 14명의 환자 중 처음부터 장폐색으로 복강경 수술을 시도한 7명의 환자를 연구 대상으로 하였다.
- 연구 방법 : 의무기록을 후향적으로 검토하여 수술 후 장폐색으로 입원하여 수술을 받았던 환자들 중 복강경 수술을 우선적으로 시행했던 환자를 대상으로 하였다. 수술 후 장폐색의 진단은 구토와 복부팽만 등의 환자의 임상양상, 복부가스 및 공기기체음영(air-fluid level)의 소견을 보이는 단순복부촬영, 컴퓨터단층촬영 등의 영상학적 검사와 함께 수술 소견으로 확인하였다.
성능/효과
- 본 연구에서 소아 수술 후 유착성 장폐색증은 선행 질환의 종류에 있어서 다양한 차이를 보이며, 이전 수술에서 제한된 영역의 복강이 아니라 장 전체에 영향을 줄 수 있는 개복 및 장절제를 시행한 경우가 많아 다발성 유착의 경우가 흔하였다. 이 연구는 저자들의 초기 경험으로 증례가 적어 결론을 내리기에는 한계가 있으며 소아에서는 보다 정확하고 신중한 수술 방법이 선택되어야 할 것으로 보인다.
- 3년). 수술 시간은 평균 166분(75～355분)이었고, 환자들의 평균 추적기간은 30개월 (21～36개월)이었다. 총 7예의 환자들 중 6예에서는 응급 수술이 시행되었고, 1예에서는 비위관(nasogastric tube) 삽입 및 수액치료 등의 대증 치료에도 호전되지 않아 선택수술을 시행하였다.
- 은 성인의 장유착에 의한 장폐색증에서 복강경 수술의 적용과 이점을 밝히면서 성공적인 복강경 수술의 지표와 비교적 양호한 예후를 보이는 군을 다음과 같이 기술하였다. 수술 전 감압에 호전을 보일 때, 복부팽만이 심하지 않을 때, 근위부 장폐색, 이전 수술이 복부 일부에 한정된 공간일 때, 이전 수술 후 1년 이상 경과 후 발생한 장폐색, 수술 시 복강내로 안전하게 접근할 수 있는 경우, 적어도 1 L 이상의 CO2를 복강 내로 넣을 수 있는 경우, 폐색 부위가 후복강 조직과 유착되어 있지 않을 경우의 조건을 보일 때 이러한 환자들에서 전반적인 유착이 심하지 않으면서 단순 유착끈의 형태가 많아 장손상의 위험이 적으며, 복강경 수술의 성공률이 높다고 하였다.
- 총 7예의 환자들 중 6예에서는 응급 수술이 시행되었고, 1예에서는 비위관(nasogastric tube) 삽입 및 수액치료 등의 대증 치료에도 호전되지 않아 선택수술을 시행하였다. 수술 후 장폐색 환자들의 이전 수술에 대한 선행 질환은 공장폐쇄증(jejunal atresia), 식도주위탈장(paraesophagealhernia), 장이상회전을 동반한 중장염전(midgut volvulus with intestinal malrotation), 장중첩증, 장간막 종양(mesenteric tumor), 신생아 위천공, 그리고 양측 서혜부 탈장이 각각 1예씩이었다. 각 질환에 따른 수술은소장절제 및 장성형술(tapering enteroplasty), Boix-Ochoa식 위저추벽성형수술(fundoplication), Ladd 술식 및 충수돌기절제수술, 장간막종양절제 및 소장 단-단문합, 회장-상행결장절제 후 단-단문합술, 위일차봉합, 그리고 양측 고위결찰이 각각 시행되었다.
- 수술 당시 유착의 형태는 서혜부 탈장 후 발생한 장유착환자에서 단순 유착끈의 소견이 보여 복강경으로 유착끈 절제를 시행한 반면, 나머지 6예는 다발성 유착의 소견으로 모두 복강경시술 중 개복 수술로 전환하였다. 수술 후 퇴원까지 걸린 기간의 중간값은 7일(2～13일)이었고 특별한 합병증은 없었다(Table 1).
- Aguayo 등15은 소장폐색으로 복강경 수술을 받은 34명 중 수술 후 유착이 원인이었던 23예에 대해 복강경 수술을 시행 후, 개복 수술로 전환한 7명(32 %)과 복강경 단독으로 수술한 16명(68%)을 비교하였다. 이 연구에서 개복 수술로전환한 군과 복강경 단독 시행 군 간에 수술 후 합병증의 차이가 없어 소아에서 수술 후 장유착에 의한 장폐색증의 치료로 복강경을 이용한 수술은 안전하다고 하였다. 그러나, 저자들이 시행한 복강경 수술의 경험에서는 수술 후 합병증은 발생하지 않았으나, 7례 중 6례를 개복 수술로 전환하였다는 점에서 커다란 차이가 있었다.
후속연구
- 본 연구에서 소아 수술 후 유착성 장폐색증은 선행 질환의 종류에 있어서 다양한 차이를 보이며, 이전 수술에서 제한된 영역의 복강이 아니라 장 전체에 영향을 줄 수 있는 개복 및 장절제를 시행한 경우가 많아 다발성 유착의 경우가 흔하였다. 이 연구는 저자들의 초기 경험으로 증례가 적어 결론을 내리기에는 한계가 있으며 소아에서는 보다 정확하고 신중한 수술 방법이 선택되어야 할 것으로 보인다. 하지만, 소아에서 수술 후 발생하는 장유착에 대한 복강경의 유용성을 알아보기 위해서는 대규모 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.
- 이 연구는 저자들의 초기 경험으로 증례가 적어 결론을 내리기에는 한계가 있으며 소아에서는 보다 정확하고 신중한 수술 방법이 선택되어야 할 것으로 보인다. 하지만, 소아에서 수술 후 발생하는 장유착에 대한 복강경의 유용성을 알아보기 위해서는 대규모 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.
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