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문제 정의
- 3-6) 하지만 최근 들어 많은 저자들이 고령의 환자들에서도 족근관절 골절의 치료 결과가 우수하므로 수술적 치료를 시행할 것을 권장하고 있다.7-9) 국내에는 고령환자 족근관절 골절의 수술적 치료에 대한 논문 보고가 드물어 그 결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 1%)에서는 창상 치유가 지연되었으나 지속적인 창상 드레싱 만으로 추가적인 수술적 치료 없이 치유되었다. 1례에서는 창상 감염이 발생하였으나 추가적인 항생제 투여 만으로 치유 되었다. 최종 추시 방사선 사진상 외상후 관절염이 발생한 환자는 없었다.
- 휠체어 거동만 가능 의 4단계로 나누어 수술 전후를 확인하여 비교하였다.2) 또한 AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society)의 족근관절-후족부 기능적 평가 기준을 이용하여 수술 후의 임상적 결과를 확인하였고 환자들의 주관적인 만족도는 저자들이 임의로 매우 만족, 대체로 만족, 보통, 불만, 매우 불만의 5단계로 나누어 확인하였다.
- 보조기를 이용해 독립적으로 보행이 가능 3. 타인의 도움을 받아야 거동이 가능 4. 휠체어 거동만 가능 의 4단계로 나누어 수술 전후를 확인하여 비교하였다.2) 또한 AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society)의 족근관절-후족부 기능적 평가 기준을 이용하여 수술 후의 임상적 결과를 확인하였고 환자들의 주관적인 만족도는 저자들이 임의로 매우 만족, 대체로 만족, 보통, 불만, 매우 불만의 5단계로 나누어 확인하였다.
- 수술 방법은 AO원칙에 따라서 내과 골절에 대해서는 나사못 고정술 혹은 나사못과 K-강선고정술, 골편이 작거나 분쇄된 경우 긴장 강선 결박술을 시행하였으며 외과 골절은 금속판 및 나사못 고정술을 시행하고 필요에 따라 골편간 나사를 추가하였다.골다공증의 유병률이 높은 고령 인구의 특성상 내고정물의 이완될 가능성을 우려하여 수술 후 체중 부하를 제한하였고 6주간 단하지 석고 고정을 하였다. 수술 후 6주째 석고 고정을 제거하며 부분 체중 부하를 허용하여 관절 운동을 시작하였고 술 후 3개월에는 전 체중부하를 허용하였다.
- 수술 상세 정보에는 수상일로부터 수술일 까지의 기간, 집도의, 수술과 관련된 합병증 등을 확인하였고 수술 후 상세 정보에는 수술후 합병증, 수술전후의 환자거동능력, 통증정도를 확인하였다. 또한 수술 후 방사선 사진에서 골절 유합 시기와 최종 추시 방사선 사진상 외상후 관절염 발생 여부를 확인하였다.
- 본 연구의 한계는 후향적 연구라는 점과 비수술적 치료를 받은 군과 비교를 시행하지 못하였으며 전례를 추시 관찰하지 못하였다는 점이다. 본 연구에서는 고령의 환자라도 일반적인 족근관절 골절의 수술 적응증이 된다면 수술적 치료를 시행하였고, 비수술군과 골절의 중등도가 다르기 때문에 대조군으로 비교하지는 못하였다.
- 전위된 족근관절 골절로 도수정복으로 해부학적인 정복이 되지 않거나 불안정 골절인 경우를 수술의 적응증으로 하였으며 수술은 5명의 정형외과 전문의에 의해 이루어졌다. 수술 방법은 AO원칙에 따라서 내과 골절에 대해서는 나사못 고정술 혹은 나사못과 K-강선고정술, 골편이 작거나 분쇄된 경우 긴장 강선 결박술을 시행하였으며 외과 골절은 금속판 및 나사못 고정술을 시행하고 필요에 따라 골편간 나사를 추가하였다.골다공증의 유병률이 높은 고령 인구의 특성상 내고정물의 이완될 가능성을 우려하여 수술 후 체중 부하를 제한하였고 6주간 단하지 석고 고정을 하였다.
- 수술 전 환자 상세 정보로 골절의 분류, 수상 기전, 기저 질환 등을 확인하였다. 수술 상세 정보에는 수상일로부터 수술일 까지의 기간, 집도의, 수술과 관련된 합병증 등을 확인하였고 수술 후 상세 정보에는 수술후 합병증, 수술전후의 환자거동능력, 통증정도를 확인하였다. 또한 수술 후 방사선 사진에서 골절 유합 시기와 최종 추시 방사선 사진상 외상후 관절염 발생 여부를 확인하였다.
- 수술 이후 본원 외래에서 정기적인 추시 관찰이 되지 않아 골 유합 시기와 경과를 확인할 수 없었던 14명, 개방성 골절로 수술 받은 1명의 환자는 본 연구에서 제외하였다. 수술 전 환자 상세 정보로 골절의 분류, 수상 기전, 기저 질환 등을 확인하였다. 수술 상세 정보에는 수상일로부터 수술일 까지의 기간, 집도의, 수술과 관련된 합병증 등을 확인하였고 수술 후 상세 정보에는 수술후 합병증, 수술전후의 환자거동능력, 통증정도를 확인하였다.
- 전위된 족근관절 골절로 도수정복으로 해부학적인 정복이 되지 않거나 불안정 골절인 경우를 수술의 적응증으로 하였으며 수술은 5명의 정형외과 전문의에 의해 이루어졌다. 수술 방법은 AO원칙에 따라서 내과 골절에 대해서는 나사못 고정술 혹은 나사못과 K-강선고정술, 골편이 작거나 분쇄된 경우 긴장 강선 결박술을 시행하였으며 외과 골절은 금속판 및 나사못 고정술을 시행하고 필요에 따라 골편간 나사를 추가하였다.
대상 데이터
- 2004년 1월부터 2011년 12월까지 내과, 외과, 양과, 삼과 골절 등을 포함한 족근관절 골절에 대해 수술적 치료를 시행 받은 323명의 환자 중 65세 이상인 48명의 환자들을 대상으로 후향성 연구로 검토하였다. 모든 환자의 자료는 본원의 의무기록과 방사선 사진으로부터 수집하였으며 경과는 인터뷰를 통해 확인하였다.
- 수술 후 경과 확인을 위해 본 연구에 포함된 33명의 환자 중 사망하거나 연락이 되지 않은 8명을 제외한 25명을 대상으로 인터뷰를 진행하였다. 환자의 동통정도는 시각통증 등급 VAS (Visual analogue scale)를 이용하여 분석하였으며 환자의 보행 능력은 1.
이론/모형
- 1개월(4~18개월) 이었다. 골절형은 Danis-Weber 분류법 및 Lauge-Hansen 분류법에 따라 나누었다(Table 1). 29명(87.
성능/효과
- 1) 고령 환자 족근관절 골절의 치료 목표는 골절의 유합과 함께 통증을 완화시켜 주는 것이다. 또한 이를 통해 환자는 수상 전의 보행 능력을 회복할 수 있어야 한다.
- 1례(3%)에서는 부정유합이 관찰 되었는데 이는 Beauchamp 등3)과, Litchfield11), Leach와 Fordyce13)가 부정유합을 각각 16.1%, 14.1%, 7.2%로 보고한 결과보다 우수한 결과이며 환자는 수술 전의 독립적 보행능력을 회복하였고 경도의 통증만 남아 있었다. 박 등16)은 전체 연령의 환자를 대상으로 한 연구에서 족근관절골절에 대해 수술을 시행 받은 92례중 11례(11.
- 고령 환자의 족근관절 골절에 대한 치료는 논란이 있는 부분으로 고령의 환자들은 동반된 기저 질환을 가지고 있는 경우가 많아 수술 위험도가 상대적으로 높고 노화에 따른 족근관절 주변 연부 조직의 감소에 의해 창상 치유가 지연될 수 있으며, 골다공증이 동반되어 안정적인 내고정이 어려운 점 등의 다양한 문제들을 수반 한다.2) 일부 저자들은 고령 환자의 족근관절 골절은 당뇨, 말초 혈관 질환, 골다공증과 관련되어 예후가 좋지 않고 창상 치유 지연이 흔히 일어나므로 비수술적인 치료를 시행할 것을 권장하였다.3-6) 하지만 최근 들어 많은 저자들이 고령의 환자들에서도 족근관절 골절의 치료 결과가 우수하므로 수술적 치료를 시행할 것을 권장하고 있다.
- 이중 16명(64%)의 환자는 통증이 전혀 남아 있지 않았고 9명(36%)의 환자에서는 경도의 통증만 남았다(Table 4). AOFAS 점수는 평균 87.4점(79~100점)으로 확인 되었으며(Table 5) 21명(84%)은 매우 만족한다고 응답하였고 나머지 4명(16%)은 대체로 만족한다고 응답하였다.
- 이들은Buauchamp 등3)이 보고한 높은 합병증 발생률은 수술직후부터 환자들의 체중 부하를 제한하지 않은 것에 기인한 것으로 보았다. 본 연구에서는 인터뷰가 가능하였던 환자 25명중 24명(96%)이 수상 전의 보행 능력을 회복하였다.
- 6%에서 심부 감염, 창상 괴사, 부정 유합 등의 합병증이 발생하였음을 보고하였으며, Bibbo 등15)도 당뇨병 환자의 족근관절 골절 수술시 46%에서 합병증이 발생하였다고 보고하였다. 본 연구의 3례 환자들은 모두 2형 당뇨병으로 치료 중이었으며 창상 치유의 지연은 당뇨와의 연관성을 배재할 수 없을 것으로 사료된다.
- 수술 후 평균 3.8개월(2~6개월)에 모든 례에서 골절부위의 유합을 얻었다. 합병증은 총 5례(15.
- 인터뷰가 가능하였던 25명의 환자는 모두 수술 전 독립적으로 보행이 가능하였고 수술 후에 24명(96%)은 수술 전의 보행 능력을 회복하였으나 1명(4%)은 보조기를 이용해 독립적으로 보행이 가능 하였다(Table 3). 이중 16명(64%)의 환자는 통증이 전혀 남아 있지 않았고 9명(36%)의 환자에서는 경도의 통증만 남았다(Table 4).
- 2%)에서 합병증이 발생한 것보다 다소 낮은 수치이다. 하지만 본 연구에서 합병증이발생한 환자들은 모두 추가적인 수술적 치료 없이 회복되었으며 결과도 양호하였다.
- 8개월(2~6개월)에 모든 례에서 골절부위의 유합을 얻었다. 합병증은 총 5례(15.2%)에서 관찰 되었으며 1례에서는 부정유합이 관찰되었고 3례(9.1%)에서는 창상 치유가 지연되었으나 지속적인 창상 드레싱 만으로 추가적인 수술적 치료 없이 치유되었다. 1례에서는 창상 감염이 발생하였으나 추가적인 항생제 투여 만으로 치유 되었다.
후속연구
- 본 연구의 한계는 후향적 연구라는 점과 비수술적 치료를 받은 군과 비교를 시행하지 못하였으며 전례를 추시 관찰하지 못하였다는 점이다. 본 연구에서는 고령의 환자라도 일반적인 족근관절 골절의 수술 적응증이 된다면 수술적 치료를 시행하였고, 비수술군과 골절의 중등도가 다르기 때문에 대조군으로 비교하지는 못하였다.
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