[논문]요추부 초음파 유도하 중재술

문상호

[국내논문] 요추부 초음파 유도하 중재술
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대한정형외과 초음파학회지 = The Journal of Korean Orthopaedic Ultrasound Society, v.6 no.2, 2013년, pp.81 - 93

초록
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본 종설에서는 요추부 중재술에 있어서 초음파라는 장비가 영상 장치로서 얼마나 유용한가에 대해 기술하였다. 우선 요천추부의 표면 해부학과 초음파 해부학에 대하여 기술하였는데, 이는 초음파 유도하 중재술에서 영상의 판독과 술기의 수행에 있어 해부학의 자세한 이해가 반드시 필요하기 때문이다. 방사선 투시하에 척추 중재술을 하는 것이 보편화 되어 있지만 방사선을 피폭해야 하는 문제가 늘 존재한다. 초음파는 방사선이 없고 간편하며 높은 정확도로 실시간 영상을 제공하는 장점들이 있으며 어떠한 임상 환경적 조건에서도 시행할 수 있다. 초음파 유도하 요추부 중재술은 방사선 투시기나 컴퓨터 단층촬영 유도로 시행하였던 기존의 방식을 대신할 수 있으며 방사선 피폭 없이 안전하게 시행할 수 있는 방법이다.

Abstract ▼ AI-Helper

This review was described to investigate the feasibility of using ultrasound as an image tool for interventions of lumbar spine. This article will first provide an overview of lumbosacral spine surface anatomy and sonoanatomy. A detailed understanding of anatomy is critical for interpretation of ultrasound and procedural performance at spine. Fluoroscopy is most commonly used in interventional spine procedures, but radiation exposure is the major concern when obtaining fluoroscopic images. Ultrasound is radiation-free, is easy to use, and can provide real-time images with high accuracy. Also this device can be used in virtually any clinical setting. Ultrasound guidance offers a reliable alternative to fluoroscopy or computed tomography for lumbar interventions and can be safely performed without radiation exposure.

주제어

AI 본문요약
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가설 설정

Cohen 등²¹⁾에 의하면 하요추부 후방 관절 증후군에서 허벅지의 외측과 후면 그리고 하퇴부의 외측까지 통증이 발생할 수 있다고 보고하였는데 이러한 양상의 통증은 추간판에 의한 방사통과 매우 유사하므로 이러한 증상을 호소하는 많은 환자들이 추간판 질환으로 인한 통증으로 잘못 진단을 받고 그에 해당하는 치료만 받아 통증이 호전되지 않는 경우가 생길 수 있다는 것을 임상에서 염두에 두어야 한다.⁶⁾ 이러한 환자들에게 이 시술은 아주 유용한 치료가 될 것이다.

제안 방법

저자가 중재술 시 환자에게 취하게 하는 자세는 복와위로서, 골반 전면에 베개를 받혀서 요추부 전만을 감소시킨다. 그 후 시술 후 감염을 최소화하기 위하여 저자는 마스크와 소독 장갑을 착용 후 시술 부위에 베타딘을 이용한 피부 소독을 철저히 실시하고 탐촉자에 겔을 묻힌 후 소독된 비닐을 덮어서 밀봉하고 탐촉자 표면을 덮고 있는 비닐 표면에 다시 베타딘으로 소독을 한 후 시술에 임하였다(Fig. 9). 요추부 초음파 유도하 중재술로서 문헌 상 처음 시도된 것은 1971년 Bogin 등⁷⁾이 요추 천자를 초음파 유도하로 시술한 것이다.
은 컴퓨터 단층촬영으로 위치를 확인하여 94%의 정확도를 보고하는 등 초음파 유도만으로도 상당히 효과적으로 내측 분지 차단술을 시행하였다고 문헌 상 알려져 있다. 시술 방법은 Fig. 5와 같이 횡 돌기와 상 관절 돌기가 화면의 중앙에 위치하도록 한 위치에 탐촉자를 고정하고 탐촉자의 외측 그리고 환자의 종축 중앙선에서 약 6 cm되는 위치에서 길이 10 cm, 굵기 23 G 주사 바늘을 이용하여 사면으로 삽입하는데, 한 평면에 바늘 전장이 보이게 하는 In-plane 술기(Fig. 10)를 사용하면서 상 관절 돌기와 횡 돌기의 교차점에 바늘이 놓이도록 한다(Fig. 11). 해부학적 모식도를 보면 이 위치가 내측 분지가 지나가는 부위이므로(Fig.
시술의 목표로 하는 후방 관절의 위치를 종축 영상면에서 가운데로 놓고 그 중심을 고정하면서 탐촉자를 90도 회전하여 횡축의 영상을 얻은 후 미세하게 상하로 탐촉자의 위치를 조절하여 극 돌기와 후방관절, 횡 돌기가 한 평면에 보이는 영상을 얻어 각 구조물들을 확인한다(Fig. 4). 이 위치에서 약간 외측으로 탐촉자를 이동하여 횡 돌기와 상 관절 돌기가 화면의 중앙에 위치하도록 하는 영상을 얻을 수 있는데(Fig.
요추부는 심부 영상을 필요로 하기 때문에 곡선 탐촉자(convex probe)를 이용하는 것이 추천된다. 우선 요추부에서 종축으로 정중앙선에 탐촉자를 대어 극 돌기를 검사하는데 촉지 상 이미 확인한 제 4, 5 극돌기 사이 지점에 위치시키어 제 4, 5 요추 극돌기들을 각각 관찰한다. 이 위치가 제 4, 5 극돌기 사이로서 맞는가를 확인하는 방법으로는, 제 1 천추의 극 돌기가 다른 요추부 극 돌기보다 길고 완만한 경사를 보이는 특징이 있으므로 원위부에서 먼저 찾은 후 이 부위를 기준으로 근위부로 이행하면서 다른 극 돌기들의 위치를 계산함으로써 재확인할 수 있다(Fig.
그러므로 이 부위의 삽입은 탐촉자에 바짝 붙이고 각도를 수직에 가깝게 해야만 도달이 되는데 이 때 바늘의 진행 방향이 이루는 각도가 초음파의 주행 방향에 비해 평행에 가까워지므로 바늘이 잘 안보이게 된다. 이럴 때 저자의 바늘 위치 확인 방법은 바늘이 들어가면서 주변 연부 조직들이 움찔하며 수축하는 양상이 바늘 주위로 보이므로 이를 통해 경로를 확인하면서 삽입 후, 뼈에 닿는 느낌이 들면 약제를 아주 소량 주입하여 제5요추-제1천추간 후방 관절과 천추 외측부 피질이 교차하는 부위로부터 천추 외측부 피질을 따라 외측 방향으로 약제가 퍼지는 것을 우선 확인하고, 이러한 현상이 관찰되면 정확한 위치로 판단하고 약제를 주사한다.
11). 해부학적 모식도를 보면 이 위치가 내측 분지가 지나가는 부위이므로(Fig. 12A) 그 위치에서 뼈에 바늘이 닿는 느낌을 확인한 후 저자는 차단제로서 0.25% bupivacaine을 1.5 cc 주입하였다(Fig. 9). 해당 관절을 기준으로 하나 더 근위부의 후방 관절을 찾아 같은 술식으로 차단술을 시행하여야 하는데 이는 해부학적으로 하나의 후방 관절은 두 개의 서로 다른 척추 신경의 후방 분지에서 유래된 내측 분지에 의해 이중 지배를 받기 때문이다(Fig.

성능/효과

그러나 초음파는 다른 방사선학적 기기들보다 해상도가 떨어지며 특히 비만 환자들에게서는 지방 조직에서 발생하는 noise 때문에 요추 같은 심부 조직들의 해상도가 많이 떨어지는 단점이 있다.⁴⁾ 초음파는 이와 같이 피부에서 더 깊은 위치의 영상을 얻을수록 파의 물리학적 특성 상 해상도가 떨어질 수밖에 없어 사지에 비해 아직까지는 요추에서 선명한 영상을 기대하지 못하지만 방사선 투시기나 컴퓨터 단층촬영 같은 장비들은 이와 같은 영향을 전혀 받지 않고 선명한 영상을 제공한다는 장점을 가지고 있어 여전히 선호되는 영상 장비이다. 그러나 방사선 투시기나 컴퓨터 단층촬영 유도하에 차단술용 바늘을 삽입하는 것이 정확한 위치로의 삽입에 있어 더 유리함에도 불구하고, 이러한 장비들은 비용이 많이 들고 일정 공간 이상의 장소가 필요하며 이미 언급하였듯이 상당한 양의 방사선을 의사 및 환자가 피폭해야 하는 한계가 있다.

후속연구

그 후 Kirchmair 등⁸⁾이 요추부를 시술하는데 있어, 초음파라는 영상 장비를 통하여 후방 요추부의 상당히 믿을 만하고 객관적인 영상들을 제공할 수 있음을 입증한 후 2004년 Greher 등⁹⁾이 요추부의 후방 관절 신경, 즉 내측 분지에 대한 초음파 유도하 차단술을 보고함으로써 본격적으로 현재의 요추부 초음파 유도하 중재술들이 소개되기 시작하였다. 이렇듯 초음파가 본격적으로 요추부 중재술에 사용된 것은 비교적 최근으로서 향후 더 연구되어야 할 분야이다. 현재 대표적으로 시술되고 있는 항목들은 다음과 같다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	후상장골극이란 무엇인가?	요천추부에서 가장 두드러진 지표는 후상장골극(posterior superior iliac spine, PSIS)으로서 둔부의 근위부 양측에서 단단하게 만져지는 뼈의 큰 돌기이고 환자를 능동 고관절 신전을 시키면 대둔근은 수축하여 부풀지만 근육이 부착하지 않는 후상장골극은 상대적으로 움푹 들어감으로써 비만한 환자에게서도 쉽게 찾을 수 있다. 양 후상장골극을 연결하는가상선을 그리면 이 선은 제 2 천추체를 지나게 되면서 이 선 상부에 제 1 후천골공(dorsal sacral foramen)이, 하부에 제 2 후천골공이 위치하게 된다.
	퇴행성 추간판 질환을 가진 사람에서 퇴행성 관절염의 발생 빈도가 더 높은 이유는 무엇인가?	Fujiwara 등17)은 자기공명영상을 이용한 분석에서 추간판의 퇴행성 변화가 없는 환자군에서는 후방 관절의 퇴행성 관절염이 거의 발생하지 않는데 비하여 퇴행성 추간판 질환(Degenerative Disc Disease, DDD)이 있는 군에서는 후방 관절의 퇴행성 관절염의 발생 빈도가 훨씬 높았다고 보고하는 등, 대부분의 후방 관절 통증은 추간판의 퇴행성 변화가 중요한 선행 요인으로 밝혀지고 있다.18-20) 즉 추간판의 내부 구조의 변화로 퇴행성 추간판이 되면 체중의 하중을 추간판이 덜 감당하게 되어 정상적으로는 체중의 하중을 적게 받아야 할 후방 관절에 훨씬 더 많은 체중이 부하되므로 이차적인 퇴행성 변화가 후방 관절에 발생하게 된다. 그러므로 추간판과 후방 관절은 완전히 다른 구조물이 아닌 서로 밀접하게 연관되어 있는 구조물인 것이다.
	후하장골극의 위치는 어디인가?	이 경계를 따라 촉지하며 근위부로 올라가면 더 이상 막혀서 진행할 수 없는 부위가 나오는데 이 위치가 후하장골극(posterior inferior iliac spine, PIIS)이 된다. 대개 후하장골극은 후상장골극에서 두 손가락 넓이(finger breath)만큼 하방에 위치한다(Fig. 1A).

저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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