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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 초음파를 이용한 견관절 석회화 건염의 다발성 천공술 및 고에너지 체외 충격파 병합 치료의 효과를 알아보고자 하였다.
- 하지만, 본 연구는 견관절의 회전근 개 건염의 치료에서 초음파 유도 하의 다발성 천공술 및 체외 충격파의 치료 결과를 보고하는 첫 연구로서 의의가 있다고 생각된다.
제안 방법
- 먼저 초음파 검사를 통해 석회 침착의 위치와 형태를 확인하고 시술부위의 소독을 실시한 후 주사 바늘이 삽입될 위치에 1% Lidocaine 5 ml를 사용하여 피부, 피하조직 및 견봉하 점액낭에 국소마취를 시행하였다. 마취 후 20 게이지 주사바늘로 석회 침착 부위에 다발성 천공술을 시행하였으며, 이후 천공술을 시행한 부위를 피하여 견봉하 점액낭에 1% 1ml Lidocaine과 1 ml 스테로이드(Triamcinolone acetonide, 40 mg/ml)를 혼합한 주사액을 주입하였다(Fig. 1A, B).
- 환자는 등받이가 없는 의자에 앉은 상태에서 검사및 시술을 시행하였다. 먼저 초음파 검사를 통해 석회 침착의 위치와 형태를 확인하고 시술부위의 소독을 실시한 후 주사 바늘이 삽입될 위치에 1% Lidocaine 5 ml를 사용하여 피부, 피하조직 및 견봉하 점액낭에 국소마취를 시행하였다. 마취 후 20 게이지 주사바늘로 석회 침착 부위에 다발성 천공술을 시행하였으며, 이후 천공술을 시행한 부위를 피하여 견봉하 점액낭에 1% 1ml Lidocaine과 1 ml 스테로이드(Triamcinolone acetonide, 40 mg/ml)를 혼합한 주사액을 주입하였다(Fig.
- 본 연구는 견관절 석회화 건염에서 초음파 유도 하 다발성 천공술 및 고에너지 충격파 병행 치료를 시행하여 임상적 호전 정도와 초음파 영상 하 석회 침착의 크기 감소를 비교 평가하였다. 에너지 수준은 0.
- 임상적 평가는 시술 전과 시술 후 12주 째의 주관적 통증 정도를 시각적 통증 척도(P-VAS: pain visual analogue scale)를 사용하여 비교하였고 임상적 기능 향상 및 증상 호전 정도를 ASES 및 UCLA 점수를 사용하여 평가하였으며, 초음파상 평가는 시술 전과 시술 후 12주째 석회 침착의 크기를 측정하여 비교하였다. 석회 침착의 크기는 초음파 영상의 장축과 단축 영상에서 가장 긴 길이의 수치를 곱하여 측정하였다.
- 석회성 건염의 형태를 초음파 상에서 음영의 정도와 하방 음영 소실(acoustic shadowing)의 유무 및 정도에 따라 고에코 음영과 뚜렷한 하방 음영 소실이 관찰되는 1형, 중등도의 에코 음영과 부분적인 하방 음영 소실이 관찰되는 2형, 하방 음영 소실이 관찰되지 않는 3형으로 분류하였다. 본 연구는 1형및 2형 환자만을 대상으로 하였으며, 시술 부위 견관절의 수술력 혹은 유사한 시술의 과거력이 있는 환자는 제외하였다.
- 55 mJ/mm2까지 점진적으로 증가시켰다. 시술은 1주에서 10일 간격으로 세 차례 시행하였다.
- 이후 초음파를 사용하여 석회의 위치를 표시한 후충격파 치료를 시행하였다. 체외 충격파 치료는 DUOLITH SD1 (Dual head, electromagnetic type ESWT; Tägerwilen, Switzerland)를 사용하여 집중형 충격파를 4 Hz의 빈도로, 1500회 시행하였으며 충격파의 에너지는 0.
- 임상적 평가는 시술 전과 시술 후 12주 째의 주관적 통증 정도를 시각적 통증 척도(P-VAS: pain visual analogue scale)를 사용하여 비교하였고 임상적 기능 향상 및 증상 호전 정도를 ASES 및 UCLA 점수를 사용하여 평가하였으며, 초음파상 평가는 시술 전과 시술 후 12주째 석회 침착의 크기를 측정하여 비교하였다. 석회 침착의 크기는 초음파 영상의 장축과 단축 영상에서 가장 긴 길이의 수치를 곱하여 측정하였다.
- 체외 충격파 치료는 DUOLITH SD1 (Dual head, electromagnetic type ESWT; Tägerwilen, Switzerland)를 사용하여 집중형 충격파를 4 Hz의 빈도로, 1500회 시행하였으며 충격파의 에너지는 0.45 mJ/mm2로 시작 하여, 환자가 견디기 힘든 통증을 호소하지 않는 경우 0.55 mJ/mm2까지 점진적으로 증가시켰다.
- 환자는 등받이가 없는 의자에 앉은 상태에서 검사및 시술을 시행하였다. 먼저 초음파 검사를 통해 석회 침착의 위치와 형태를 확인하고 시술부위의 소독을 실시한 후 주사 바늘이 삽입될 위치에 1% Lidocaine 5 ml를 사용하여 피부, 피하조직 및 견봉하 점액낭에 국소마취를 시행하였다.
대상 데이터
- 2010년 1월부터 2013년 12월까지 견관절 통증으로 내원하여 회전근 개 석회화 건염을 진단받은후 초음파 유도 하 다발성 천공술 및 고에너지 체외 충격파를 시행한 환자를 대상으로 하였다.
- 석회성 건염의 형태를 초음파 상에서 음영의 정도와 하방 음영 소실(acoustic shadowing)의 유무 및 정도에 따라 고에코 음영과 뚜렷한 하방 음영 소실이 관찰되는 1형, 중등도의 에코 음영과 부분적인 하방 음영 소실이 관찰되는 2형, 하방 음영 소실이 관찰되지 않는 3형으로 분류하였다. 본 연구는 1형및 2형 환자만을 대상으로 하였으며, 시술 부위 견관절의 수술력 혹은 유사한 시술의 과거력이 있는 환자는 제외하였다. 치료 후 12주 이상 추적 관찰이 가능하였던 42명(남자 16명, 여자 26명)이 최종적 으로 본 연구에 포함되었고, 평균 연령은 54.
- 본 연구는 1형및 2형 환자만을 대상으로 하였으며, 시술 부위 견관절의 수술력 혹은 유사한 시술의 과거력이 있는 환자는 제외하였다. 치료 후 12주 이상 추적 관찰이 가능하였던 42명(남자 16명, 여자 26명)이 최종적 으로 본 연구에 포함되었고, 평균 연령은 54.9세 (28~83세) 였고, 평균 추시 기간은 45주(12~108주)였다(Table 1).
데이터처리
- 시술 전과 시술 후 12주 째의 P-VAS, ASES 및 UCLA 점수와 시술 전과 시술 후 12주 째 초음파상 석회 침착 크기를 Student’s paired t-test를 사용하여 분석하였으며(SPSS, version 10.0; Chicago, IL, USA), p값이 0.05 미만일 경우 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
성능/효과
- 55 mJ/mm2로 모든 예에서 이전의 고에너지 체외 충격파 연구들에서보다 높은 수준으로 시행하였으며, 이는 고에너지 체외 충격파 치료 전 견봉 하 국소마취제의 주입을 시행하였기에 비교적 일관된 고에너지 체외 충격파 적용이 가능하였던 것으로 생각한다. 또한 충격파의 전달 위치를 초음파를 사용하여 정확하게 결정할 수 있었다.
- 본 연구에서는 총 42예 중 12%인 5예에서 석회 침착이 완전히 소실되었으며, 14%인 6예에서 거의 완전한 소실이 관찰되었고, 62%인 26예에서는 석회 침착의 크기가 47% 감소하였으며 임상증상의 유의미한 회복을 관찰할 수 있었다. 이를 저자들이 이전에 18명의 환자를 대상으로 초음파 유도 하 다발성 천공술을 시행한 연구 결과 24) 와 비교하면 이전 연구에서는 17주의 추시 기간 동안 11%(2예)에서 석회의 완전 소실이 있어 충격파를 추가하였을 때, 보다 빠른 시간에 침착된 석회를 제거할 수 있을 것으로 생각되었다.
- 시각적 통증 정도는 시술 전 평균 7.3점에서 시술 후 12주 째 1.4점으로 호전되었고, ASES의 값은 시술 전 평균 68점에 비하여 시술 후 12주 째 평균 85점으로, UCLA의 값은 시술 전 평균 22점에 비하여 시술 후 12주 째 28점으로 호전되었으며 모두 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.05) (Table 2).
- 본 연구는 견관절 석회화 건염에서 초음파 유도 하 다발성 천공술 및 고에너지 충격파 병행 치료를 시행하여 임상적 호전 정도와 초음파 영상 하 석회 침착의 크기 감소를 비교 평가하였다. 에너지 수준은 0.45 mJ/mm2에서 0.55 mJ/mm2로 모든 예에서 이전의 고에너지 체외 충격파 연구들에서보다 높은 수준으로 시행하였으며, 이는 고에너지 체외 충격파 치료 전 견봉 하 국소마취제의 주입을 시행하였기에 비교적 일관된 고에너지 체외 충격파 적용이 가능하였던 것으로 생각한다. 또한 충격파의 전달 위치를 초음파를 사용하여 정확하게 결정할 수 있었다.
- 초음파로 관찰한 석회 침착의 크기는 총 42예 중 26예(61%)에서 석회 침착의 크기가 평균 1.18± 0.86 mm2에서 0.55±0.66 mm2으로 감소하였고, 11예(27%)에서 석회 침착의 완전 혹은 거의 완전한 소실이 관찰되었다(Fig. 2A, B)(Table 3).
후속연구
- 본 연구의 제한점으로, 건강한 대조군이 없는 환자군에서의 후향적 연구로 설정하였다는 점, 다발성 천공술과 함께 견봉하 국소 마취제와 스테로이드를 함께 주입함으로써 이후 고에너지 체외 충격파 치료의 치료 효과만을 정확하게 판단하기 어렵다는 점을들 수 있다. 따라서 다발성 천공술 및 고에너지 체외 충격파 치료에 대한 보다 정확한 효과를 입증하기 위한 전향적 연구가 필요할 것이다.
- 본 연구의 제한점으로, 건강한 대조군이 없는 환자군에서의 후향적 연구로 설정하였다는 점, 다발성 천공술과 함께 견봉하 국소 마취제와 스테로이드를 함께 주입함으로써 이후 고에너지 체외 충격파 치료의 치료 효과만을 정확하게 판단하기 어렵다는 점을들 수 있다. 따라서 다발성 천공술 및 고에너지 체외 충격파 치료에 대한 보다 정확한 효과를 입증하기 위한 전향적 연구가 필요할 것이다.
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