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문제 정의
- 후방 관절 증후군으로 인한 통증도 허리와 둔부 및 허벅지까지 통증을 유발할 수 있고, 이러한 양상의 통증은 추간판에 의한 방사통과 매우 유사하다. 그래서 이러한 증상을 호소하는 많은 환자들이 단지 추간판 질환으로 인한 통증으로 잘못 진단을 받고 그에 해당하는 치료만 받아 통증이 호전되지 않는 경우가 생길 수 있다고 저자들은 생각하여 신경성형술로 치료한 추간판 탈출증 환자들 중 호전되지 않은 환자들을 대상으로 초음파 유도하 내측 분지 차단술을 시행하여 그 치료적 유용성을 분석하고자 하였다.
제안 방법
- 2) 환자를 복와위로 그냥 눕히면 요추부 전만이 남게 되어 극 돌기간 간격이 치밀해 짐으로써 영상 판독에 어려움이 있기에 골반 전면에 베개를 받쳐서 요추부 전만을 감소시킨 후 시술하였다. 가장 심각한 합병증이 감염이므로 저자들은 탐촉자 표면에 젤을 충분히 바른 후 소독 비닐로 싸고 시술 부위는 베타딘을 이용한 피부 소독을 하는 것 뿐만 아니라, 초음파 시술에 숙련된 한 명의 의사가 마스크를 착용하고 멸균 장갑을 착용하여 감염을 최대한 예방하려 노력하였다.
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2. 차단술 술기
기존에 보고된 술기로 초음파 유도하 내측 분지 차단술을 시행하였다.2) 환자를 복와위로 그냥 눕히면 요추부 전만이 남게 되어 극 돌기간 간격이 치밀해 짐으로써 영상 판독에 어려움이 있기에 골반 전면에 베개를 받쳐서 요추부 전만을 감소시킨 후 시술하였다.
- 한 명의 의사가 모든 증례를 시술하였으며 방사선 피폭의 위험을 없애고자 방사선 투시하가 아닌, 초음파 유도하에 23 G, 10 cm 주사 바늘을 삽입하고 약제를 주사하였다. 내측 분지를 목표로 하기 위하여 횡축 영상에서 상 관절 돌기와 횡 돌기의 교차점에 바늘이 놓이도록 하였다 (Fig. 1). 한 분지 당 0.
- 종축을 유지하면서 탐촉자를 외측으로 이동하면 후방 관절의 영상을 얻을 수 있는데 제1 천추 극 돌기와 제5 요추 극 돌기의 사이 위치에서 보이는 것이 제5 요추-제1 천추간 후방 관절이 되고, 이 지점을 기준으로해서 근위부로 다른 후방 관절의 위치를 계산하였다. 목표로 하는 후방 관절의 위치를 종축 영상 면에서 가운데로 놓고 탐촉자를 90도 회전하여 횡축의 영상을 얻은 후 미세하게 상하로 탐촉자의 위치를 조절하여 극 돌기와 후방관절, 횡 돌기가 한 평면에 보이는 영상을 얻은 후이 위치에서 약간 외측으로 탐촉자를 이동하여 횡돌기와 상 관절 돌기가 화면의 중앙에 위치하도록 고정하였다. 탐촉자의 외측 그리고 환자의 종축 중앙선에서 약 6 cm 되는 위치에서 길이 10 cm, 굵기 23 G 주사 바늘을 이용하여 사면으로 삽입하였는데, 한 평면에 바늘 전장이 보이게 하는 In-plane 술기를 사용하면서 내측 분지가 지나가는 부위인 상관절 돌기와 횡 돌기의 교차점을 향해 바늘을 삽입 하였다.
- 탐촉자의 외측 그리고 환자의 종축 중앙선에서 약 6 cm 되는 위치에서 길이 10 cm, 굵기 23 G 주사 바늘을 이용하여 사면으로 삽입하였는데, 한 평면에 바늘 전장이 보이게 하는 In-plane 술기를 사용하면서 내측 분지가 지나가는 부위인 상관절 돌기와 횡 돌기의 교차점을 향해 바늘을 삽입 하였다. 뼈에 바늘이 닿는 느낌을 반드시 얻는 후 주사액을 주입함으로써 주변 연부 조직으로 주입하는 것을 줄이려 하였다.
- 시술 후 각 시점에서 Visual Analog Scale (VAS) score와 Oswestry Disability Index (ODI)를 측정하여 시술 전과 통증의 정도와 기능의 변화를 비교 분석하였다. 의미있는 통증 및 기능의 호전 기준은 Manchikanti 등3)이 제시한 VAS 50% 이상의 감소, ODI 40% 이상의 감소를 기준으로 하였다.
- 초음파는 SA8000(MEDISON, KOREA)기계와 심부 영상을잘 얻기 위하여 3~6 MHz의 곡선 탐촉자(convex probe)를 이용하였다. 우선 요추부에서 종축으로 정중앙선에 탐촉자를 대어 길고 완만한 경사를 보이는 특징이 있는 제1 천추의 극 돌기를 찾은 후 이를 기준으로 근위부로 이행하면서 다른 극 돌기의 위치를 확인하였다. 종축을 유지하면서 탐촉자를 외측으로 이동하면 후방 관절의 영상을 얻을 수 있는데 제1 천추 극 돌기와 제5 요추 극 돌기의 사이 위치에서 보이는 것이 제5 요추-제1 천추간 후방 관절이 되고, 이 지점을 기준으로해서 근위부로 다른 후방 관절의 위치를 계산하였다.
- 우선 요추부에서 종축으로 정중앙선에 탐촉자를 대어 길고 완만한 경사를 보이는 특징이 있는 제1 천추의 극 돌기를 찾은 후 이를 기준으로 근위부로 이행하면서 다른 극 돌기의 위치를 확인하였다. 종축을 유지하면서 탐촉자를 외측으로 이동하면 후방 관절의 영상을 얻을 수 있는데 제1 천추 극 돌기와 제5 요추 극 돌기의 사이 위치에서 보이는 것이 제5 요추-제1 천추간 후방 관절이 되고, 이 지점을 기준으로해서 근위부로 다른 후방 관절의 위치를 계산하였다. 목표로 하는 후방 관절의 위치를 종축 영상 면에서 가운데로 놓고 탐촉자를 90도 회전하여 횡축의 영상을 얻은 후 미세하게 상하로 탐촉자의 위치를 조절하여 극 돌기와 후방관절, 횡 돌기가 한 평면에 보이는 영상을 얻은 후이 위치에서 약간 외측으로 탐촉자를 이동하여 횡돌기와 상 관절 돌기가 화면의 중앙에 위치하도록 고정하였다.
- 가장 심각한 합병증이 감염이므로 저자들은 탐촉자 표면에 젤을 충분히 바른 후 소독 비닐로 싸고 시술 부위는 베타딘을 이용한 피부 소독을 하는 것 뿐만 아니라, 초음파 시술에 숙련된 한 명의 의사가 마스크를 착용하고 멸균 장갑을 착용하여 감염을 최대한 예방하려 노력하였다. 초음파는 SA8000(MEDISON, KOREA)기계와 심부 영상을잘 얻기 위하여 3~6 MHz의 곡선 탐촉자(convex probe)를 이용하였다. 우선 요추부에서 종축으로 정중앙선에 탐촉자를 대어 길고 완만한 경사를 보이는 특징이 있는 제1 천추의 극 돌기를 찾은 후 이를 기준으로 근위부로 이행하면서 다른 극 돌기의 위치를 확인하였다.
- 목표로 하는 후방 관절의 위치를 종축 영상 면에서 가운데로 놓고 탐촉자를 90도 회전하여 횡축의 영상을 얻은 후 미세하게 상하로 탐촉자의 위치를 조절하여 극 돌기와 후방관절, 횡 돌기가 한 평면에 보이는 영상을 얻은 후이 위치에서 약간 외측으로 탐촉자를 이동하여 횡돌기와 상 관절 돌기가 화면의 중앙에 위치하도록 고정하였다. 탐촉자의 외측 그리고 환자의 종축 중앙선에서 약 6 cm 되는 위치에서 길이 10 cm, 굵기 23 G 주사 바늘을 이용하여 사면으로 삽입하였는데, 한 평면에 바늘 전장이 보이게 하는 In-plane 술기를 사용하면서 내측 분지가 지나가는 부위인 상관절 돌기와 횡 돌기의 교차점을 향해 바늘을 삽입 하였다. 뼈에 바늘이 닿는 느낌을 반드시 얻는 후 주사액을 주입함으로써 주변 연부 조직으로 주입하는 것을 줄이려 하였다.
- 임신 가능성이 있는 환자나 혈액응고장애가 있는 경우는 시술 대상에서 제외하였다. 한 명의 의사가 모든 증례를 시술하였으며 방사선 피폭의 위험을 없애고자 방사선 투시하가 아닌, 초음파 유도하에 23 G, 10 cm 주사 바늘을 삽입하고 약제를 주사하였다. 내측 분지를 목표로 하기 위하여 횡축 영상에서 상 관절 돌기와 횡 돌기의 교차점에 바늘이 놓이도록 하였다 (Fig.
- 1). 한 분지 당 0.5% lidocaine 5 cc를 주입 하였고 대상 관절을 선정할 때는 압통이 있는 부위를 초음파로 검사하여 해당 후방 관절의 위치 (level)를 확인한 후 그 부위를 차단술의 목표로 하였는데, 다수일 경우에는 다수의 관절에 해당하는 내측 분지를 대상으로 하였으며 다른 방사선학적 검사를 참고하지는 않았다. 한 level의 후방관절을 시술하려면, 해당 관절 뿐만 아니라 그 관절을 기준으로 하나 더 근위부의 후방 관절을 찾아 같은 술식으로 차단술을 시행하여야 하는데 이는 해부학적으로 하나의 후방 관절은 두 개의 서로 다른 척추 신경의 후방 분지에서 유래된 내측 분지에 의해 이중 지배를 받기 때문이다.
대상 데이터
- 2011년 11월에서 2013년 2월까지 추간판 탈출증으로 신경성형술을 받은 만성 요통 환자 559명중 시술 후에도 요통 혹은 하지 연관통 증상을 보여, 초음파 유도하 내측 분지 차단술을 시행받고 1개월 추시가 가능하였던 88명과 이 중 6개월 추시가 가능하였던 39명의 환자들을 대상으로 하였다. 임신 가능성이 있는 환자나 혈액응고장애가 있는 경우는 시술 대상에서 제외하였다.
- 시술 범위를 분석하여 보면 88명의 환자 중 제2, 3, 4, 5 요추간 후방 관절에 차단술을 시행한 환자(차단술은 근위부인 제1분지에서 원위부인 제 4분지까지 시행함)는 3명이고, 제3, 4 요추간 후방 관절은 4명, 제3, 4, 5 요추간은 6명, 제3, 4, 5 요추간 및 제5 요추-제1 천추간은 1명, 제4, 5 요추 간은 39명, 제4, 5 요추간 및 제5 요추-제1 천추간은 21명, 제5 요추-제1 천추간은 14명이었다. 시술 부위는 양측이 8명, 우측이 33명, 좌측이 47명이었다. 시술 후 한 명의 환자에게서 시술 직후 어지러움과 하지 근력 약화를 호소하였으나 약 30분의 침상 안정 후 완전히 회복되었고, 다른 1명에게서 어지러움이, 다른 1명에게서는 하지 근력 약화만이 발생하였는데 모두 단기간의 침상 안정 후 정상화되 었다.
데이터처리
- 의미있는 통증 및 기능의 호전 기준은 Manchikanti 등3)이 제시한 VAS 50% 이상의 감소, ODI 40% 이상의 감소를 기준으로 하였다. VAS와 ODI의 통계학적 비교 분석은 paired ttest를 이용하여 분석하였다.
성능/효과
- 81%에서 기능이 유의하게 향상되었다. 3개월 군에서는 통증이 64.10%에서 의미있게 감소하였고 61.54%에서 유의하게 기능이 향상되었다.
- 37초의 시간이 소요되었다. 시술 범위를 분석하여 보면 88명의 환자 중 제2, 3, 4, 5 요추간 후방 관절에 차단술을 시행한 환자(차단술은 근위부인 제1분지에서 원위부인 제 4분지까지 시행함)는 3명이고, 제3, 4 요추간 후방 관절은 4명, 제3, 4, 5 요추간은 6명, 제3, 4, 5 요추간 및 제5 요추-제1 천추간은 1명, 제4, 5 요추 간은 39명, 제4, 5 요추간 및 제5 요추-제1 천추간은 21명, 제5 요추-제1 천추간은 14명이었다. 시술 부위는 양측이 8명, 우측이 33명, 좌측이 47명이었다.
- 시술 부위는 양측이 8명, 우측이 33명, 좌측이 47명이었다. 시술 후 한 명의 환자에게서 시술 직후 어지러움과 하지 근력 약화를 호소하였으나 약 30분의 침상 안정 후 완전히 회복되었고, 다른 1명에게서 어지러움이, 다른 1명에게서는 하지 근력 약화만이 발생하였는데 모두 단기간의 침상 안정 후 정상화되 었다.
- 시술 후 각 시점에서 Visual Analog Scale (VAS) score와 Oswestry Disability Index (ODI)를 측정하여 시술 전과 통증의 정도와 기능의 변화를 비교 분석하였다. 의미있는 통증 및 기능의 호전 기준은 Manchikanti 등3)이 제시한 VAS 50% 이상의 감소, ODI 40% 이상의 감소를 기준으로 하였다. VAS와 ODI의 통계학적 비교 분석은 paired ttest를 이용하여 분석하였다.
- 이에 대하여 시술 후 1개월엔 VAS는 평균 3.36±2.98점, ODI는 평균 15.14±14.01점으로 의미있게 감소하였으며(p<0.05), 시술 후 3개월에는 VAS는 평균 3.05±2.27점, ODI는 평균 12.97±8.82점으로 의미 있게 감소하였다(p<0.05).
후속연구
- 저자들의 결과를 분석하였을 때, 퇴행성 추간판 질환에 의해 속발하는 후방 관절의 퇴행성 관절염 환자들에게 이 시술은 아주 유용한 치료가 될 것으로 생각한다. 즉, 이제까지 시행하여 왔던 저자들의 기존 진단 protocol만으로 환자들을 평가하였다면 많은 후방 관절 증후군 환자들을 부적절한 추간판 치료를 받아 발생한 환자들로 오인하여 수술적 치료를 추간판에 대하여 시행하였을 가능성이 매우 높기 때문이다.
- 15) 그리고 숙달된 초음파 조영 기술과 바늘이 한 평면에 다 보이게 하면서 주사하는 Inplane 술기에 익숙하여야 하므로 상당 기간의 숙련이 필요한 것도 하나의 단점이라고 생각한다. 통계학적으로는 이중 무작위 연구가 아니며 추시 기간이 짧고 다양한 시술 범위에 따른 오차의 보정이 없는점 등이 저자들의 연구의 한계로 생각한다.
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