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문제 정의
- 균주의 항생제 감수성 및 특징은 지역 및 주로 사용되는 항생제의 종류에 따라 차이를 보일 수 있으므로 저자들은 부산 경남 인근에서 발생하는 소아의 지역사회 획득 장구균 요로감염에 대한 임상적 특징 및 항생제 감수성을 조사해 보고자 본 연구를 시행하였다.
- 목적: 장구균은 원내 감염의 중요한 세균으로 최근 그 빈도가 많아지며, 항생제 내성을 갖는 경우도 증가하면서 활발한 연구가 이루어지고 있다. 하지만 소아의 지역사회 획득 요로감염의 원인으로서 장구균에 대한 연구는 소수에 불과하여 이에 저자들은 부산 경남 지역에서 발생하는 장구균에 의한 지역사회 획득 요로감염의 임상적 특징과 항생제 감수성 등을 조사하고자 하였다.
제안 방법
- 20010년 1월부터 2013년 1월까지 첫 번째 요로감염으로 부산대학교 어린이병원에 입원하였던 18세 미만의 환자 중 장구균과 대장균이 배양된 환자를 대상으로 하여 의무 기록을 후향적으로 분석하였다. 의무 기록을 통해 환자의 성별, 진단 시 연령, 기저 신 질환, 최근 항생제 복용력, 영상 검사의 결과, 세균의 항생제 감수성, 처음 사용한 항생제에 대한 반응 유무 등을 조사하였다.
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대상과 방법
20010년 1월부터 2013년 1월까지 첫 번째 요로감염으로 부산대학교 어린이병원에 입원하였던 18세 미만의 환자 중 장구균과 대장균이 배양된 환자를 대상으로 하여 의무 기록을 후향적으로 분석하였다. 의무 기록을 통해 환자의 성별, 진단 시 연령, 기저 신 질환, 최근 항생제 복용력, 영상 검사의 결과, 세균의 항생제 감수성, 처음 사용한 항생제에 대한 반응 유무 등을 조사하였다.
- 20010년 1월부터 2013년 1월까지 첫 번째 요로감염으로 부산대학교 어린이병원에 입원하였던 18세 미만의 환자 중 장구균과 대장균이 배양된 환자를 대상으로 하여 의무 기록을 후향적으로 분석하였다. 의무 기록을 통해 환자의 성별, 진단 시 연령, 기저 신 질환, 최근 항생제 복용력, 영상 검사의 결과, 세균의 항생제 감수성, 처음 사용한 항생제에 대한 반응 유무 등을 조사하였다. 지역사회 획득 요로감염을 분명히 하기 위해서 병원에 입원하여 48시간이 지난 후에 발생한 요로감염과 퇴원 후 48시간 이내에 발생한 요로감염은 제외하였으며, 요 배양 검사에서 혼합 균주가 배양된 경우도 제외하였다.
대상 데이터
- Patient 11의 경우는 3일 이상 지속되는 고열과 옆구리 통증의 전형적인 신우신염 증상이 있었고 초음파 검사에서는 특별한 이상 소견을 보이지 않았으나 전형적인 증상을 고려해 보면 의미 있는 요로감염이라고 생각된다. Patient 1 과 Patient 4의 경우는 100일 미만의 영아로 2-3일간의 고열을 주소로 내원하였고 혈액 배양 검사, 뇌척수액 검사 등의 여러 가지 검사에서 특별한 발열의 원인을 찾지 못하였다. 발열 이외에 동반되는 다른 증상은 없었으며 혈액 검사에서 백혈구증가증 및 적혈구 침강속도, C-반응성 단백질 등의 염증을 시사하는 지표가 높은 점 등을 고려해 볼 때 의미 있는 요로감염일 가능성이 있다.
- 본 연구에서는 경험적 항생제로 9명의 환자에게 3세대 cephalosporin인 cefotaxime을 사용하였으며 3개월 미만의 환자 2명에게는 신생아기 패혈증에 준하여 ampicillin과 cefotaxime을 함께 사용하였다. 11명의 환자 모두에서 치료 시작 후 48시간 이내에 발열이 해소되어 경험적 항생제에 대한 반응이 양호 하였으며 치료 실패의 경우는 없었다.
이론/모형
- 채뇨 방법으로 채뇨백을 이용한 경우는 연구 대상에서 제외하였으며, 소변을 가릴 수 없는 환자에서는 도뇨관 채취 그리고 소변을 가릴 수 있는 환자에서는 청결 중 간뇨 채취가 시행되었다. 배양 균주의 확인과 항생제 감수성 검사는 미량 액체배지 희석법을 이용한 자동화 기계(microscan, Vitek GP card)를 이용하였다.
성능/효과
- 본 연구에서는 경험적 항생제로 9명의 환자에게 3세대 cephalosporin인 cefotaxime을 사용하였으며 3개월 미만의 환자 2명에게는 신생아기 패혈증에 준하여 ampicillin과 cefotaxime을 함께 사용하였다. 11명의 환자 모두에서 치료 시작 후 48시간 이내에 발열이 해소되어 경험적 항생제에 대한 반응이 양호 하였으며 치료 실패의 경우는 없었다. Ampicillin과 cefotaxime을 함께 사용한 두 명의 영아에서는 항생제 감수성 결과가 나온 이후 ampicillin만 사용하였다.
- 2010년 1월부터 2013년 1월까지 첫 번째 요로감염이 확인되어 치료한 환자는 201명으로 이 중 대장균은 154명 (76.6%)에서 분리되었고, 장구균은 11명(5.5%)에서 분리되었으며 분리된 장구균은 모두 Enterococcus feacalis였다.
- 6%)에서는 농뇨를 보이지 않았다. VCUG 검사를 시행한 7명 중 4명(57.1%)의 환자에서 grade IV 이상의 방광요관역류가 발견되었고, 이들 모두 DMSA 신스캔 검사에서 신반흔을 보였으며 현재까지 3명의 환자가 비뇨기과적 교정술을 받았다(Table 1). 대장균에 의한 요로감염 환자들과 비교하였을 때 장구균 요로감염 환자에서 방광요관역류와 수술적 교정술의 빈도가 통계학적으로 의미 있게 높았다(Table 1).
- 결과: 2010년 1월부터 2013년 1월까지 첫 번째 요로감염이 확인되어 치료한 환자는 201명으로 이 중 대장균은 154명(76.6%)에서 분리되었고, 장구균은 11명(5.5%)에서 분리되었으며 배양된 장구균은 모두 Enterococcus feacalis였다.
- 1%)의 환자에서 grade IV 이상의 방광요관역류가 발견되었고, 이들 모두 DMSA 신스캔 검사에서 신반흔을 보였으며 현재까지 3명의 환자가 비뇨기과적 교정술을 받았다(Table 1). 대장균에 의한 요로감염 환자들과 비교하였을 때 장구균 요로감염 환자에서 방광요관역류와 수술적 교정술의 빈도가 통계학적으로 의미 있게 높았다(Table 1).
- 대장균이 배양된 집단에서는 121명의 환자에서 배뇨방광요도조영술 검사가 시행되어 23명이 방광요관역류로 진단되었고, 현재까지 11명이 비뇨기과적 교정술을 시행 받 았다. 대장균에 의한 요로감염 환자들과 비교하였을 때 장구균 요로감염 환자에서 방광요관역류와 수술적 교정술의 빈도가 통계학적으로 의미 있게 높았다.
- 이들 7명(Patient 1, 2, 3, 4, 7, 9, 11)에 대해 살펴보면 VCUG 검사가 시행되었던 4명 중 3명에서 grade IV 이상의 방광요관역류가 발견되었고, DMSA 신 스캔에서도 심한 신반흔을 보였다(patient3, patient 7, patient 9). 따라서 이 3명의 환자들은 농뇨와 소변세균양성소견이 없었더라도 기저 질환으로 심한 방광요관역류가 있었으며 고열과 혈액 검사 상 세균 감염을 시사하는 소견 등을 종합해 볼 때 의미 있는 요로감염이라고 생각된다. Patient 11의 경우는 3일 이상 지속되는 고열과 옆구리 통증의 전형적인 신우신염 증상이 있었고 초음파 검사에서는 특별한 이상 소견을 보이지 않았으나 전형적인 증상을 고려해 보면 의미 있는 요로감염이라고 생각된다.
- 어린 영아에서 요로감염의 정확한 진단에는 어려움이 있다고 잘 알려져 있으며[22], 개정된 AAP 가이드라인에서도 이와 같은 점을 충분히 고려하고 있다. 물론 위 7명의 환자 중 소수는 요로감염이 아니었을 가능성도 배제 할 수 없지만, 심각한 요로계의 이상을 동반한 경우가 상당 수 있었다는 점과 요로감염의 진단을 위한 일반소변검사의 민감도가 54-88%정도임을[23-26] 생각해 보면, 개정된 AAP 가이드라인의 적용에 있어서도 임상적인 상황을 적절히 고려해야 할 것 같다. 반면, 대장균에 의한 요로감염 집단에서는 13/154명(8.
- 본 연구에서 밝혀진 장구균의 항생제 감수성 결과는 다행스럽게도 ampicillin, vancomycin, linezolid에 대해서는 100% 감수성을 보였으며 quinolone 계열인 ciprofloxacin에는 20%에서 내성을 나타냈다. 지역사회 획득 장구균 요로감염에 대한 Bitsori 등[13]의 연구에서는 ampicillin에 대해 100% 감수성을 보여 본 연구의 결과와 유사 하였고, 최근에 발표된 Marcus 등[10]의 연구에서는 ampicillin에 대해서 10%의 내성률을 보였으며, 두 연구에서 모두 본 연구와 마찬가지로vancomcin 내성 균주는 없었다.
- 장구균은 주로 병원 내 감염의 주된원인균으로 원내 감염에 의한 요로감염 등에서 연구되어 왔으며 최근 다양한 항생제에 내성을 갖는 장구균이 알려지면서 그 치료와 역학에 대해 많은 연구가 진행되고 있다[5, 6, 9]. 본 연구에서는 전체 요로감염의 5.5%에서 장구균이 원인균으로 밝혀졌으며 분리된 균주는 모두 E. feacalis로 다른 연구에서와 비슷한 결과를 보였다[13].
- Bitsori 등[13]에 의하면 장구균 요로감염인 그룹이 다른 그람 음성 세균 그룹에 비해 동반된 해부학적인 이상과 신반흔이 흔하였으며, 수술적 교정을 시행한 경우가 통계적으로 의미 있게 많았다. 본 연구에서도 장구균에 의한 요로감염인 그룹에서 대장균의 경우에 비해 방광요관역류와 수술적 교정의 빈도가 높았다. 따라서 어린 소아의 첫번째 요로감염에서 장구균이 원인 균주로 배양된다면 요로계의 이상을 확인해보기 위하여 초음파 검사는 반드시 시행해 보는 것이 좋을 것으로 생각된다.
- 분리된 장구균의 항생제 감수성 검사는 ampicillin, vancomycin, linezolid에 대해서는 100% 감수성을 보였으며 tetracycline에 대해서는 100%내성을 보였고 Trimethoprim/sulfamethoxazole에는 71.4%, quinolone 계열인 ciprofloxacin에는 20%내성을 나타냈다(Table 2).
- 분리된 장구균의 항생제 감수성 검사에서 ampicillin, vancomycin, linezolid에 대해서는 100% 감수성을 보였으며 tetracycline에 대해서는 100% 내성을 보였고 Trimethoprim/sulfamethoxazole에는 71.4%, quinolone 계열인 ciprofloxacin에는 20% 내성을 나타냈다.
- 첫 번째 장구균 요로감염으로 치료 받은 11명의 환자 중 7명에서 VCUG 검사가 시행되었고, 이중 4명의 환자에서 grade IV 이상의 방광요관역류가 진단되어 57.1% 환자가 근본적인 요로계의 문제점을 가지고 있었다. Bitsori 등[13]에 의하면 장구균 요로감염인 그룹이 다른 그람 음성 세균 그룹에 비해 동반된 해부학적인 이상과 신반흔이 흔하였으며, 수술적 교정을 시행한 경우가 통계적으로 의미 있게 많았다.
후속연구
- 결론: 부산 경남 지역의 지역사회 획득 장구균 요로감염은 흔하지 않지만, 근본적인 요로계의 이상을 동반할 가능성이 높으므로 환자에 대한 영상학적 평가가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구는 후향적으로 이루어졌고, 장구균 집단의 환자가 소수에 불과하였다는 제한점이 있으며 또한 요로감염이 아닌 환자가 일부 포함 되었을 가능성이 있다. 향후 장구균의 역학과 임상적 특징에 대한 국내의 대규모 다기관 연구 및 영아의 요로감염 진단에 있어 개정된 AAP 가이드라인의 적용에 대한 연구도 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구는 후향적으로 이루어졌고, 장구균 집단의 환자가 소수에 불과하였다는 제한점이 있으며 또한 요로감염이 아닌 환자가 일부 포함 되었을 가능성이 있다. 향후 장구균의 역학과 임상적 특징에 대한 국내의 대규모 다기관 연구 및 영아의 요로감염 진단에 있어 개정된 AAP 가이드라인의 적용에 대한 연구도 필요할 것으로 생각된다.
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