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문제 정의
- 그러나 뇌경막하수종 치료는 반복적인 단순천공배액술이나 경막하복강단락술에도 불구하고 성공적이지 못한 경우가 많다. 이에 본 연구에서는 단순천공배액술을 시행하고 호전된 환자들과 이차수술로 단순천공배액술을 실시하거나 경막하복강단락술을 실시한 환자들의 임상적 경과 분석을 통해 일차 수술과 이차수술 결정에 영향을 미치는 요인들을 파악하여 경막하수종 치료에 도움이 되고자 한다.
제안 방법
- 경막하복강단락술은 뇌기저부의 1 cm 상방의 단면과 Kocher’s 점으로부터 2 cm 하방의 단면상에서 가장 두꺼운 부위에 경막하단락관을 삽입하는데 이용하였다.
- 경막하복강단락술을 받은 4명의 환자 중 한 환자는 일차수술 후 퇴원하여 1달 뒤 두통과 어지럼증을 호소하여 시행한 뇌전산화단층활영 상 경막하수종 발생하여 경막하복강단락술을 시행하였다. 한 환자는 일차 단순천공단락술 후 전산화단층촬영 상 감소되어 제거 하였으나 추적 전산화단층촬영 상 다시 증가하고, 정중선 편위가 심하여 경막하복강단락술을 시행하였고 GCS 12점으로 변화 없었으나 폐렴, 발열, 호흡곤란으로 호흡기내과 치료 병행되었다.
- 외상을 받지 않은 환자에서 지나친 탈수가 뇌경막하수종의 발생요인이 될 수도 있다는 보고가 있어[12] 이뇨제 복용 여부를 조사하였다. 경막하복강단락술의 압력을 수술 시행한 날과 퇴원 전에 조절한 수치를 확인하였으며 또한 증상 및 징후의 호전 여부, 퇴원 전 진통제 복용 여부를 확인하고 분석하였다.
- 단순천공배액 수술 전, 배액관 제거 전과 후, 이차수술 전과 후에 시행한 전산화단층촬영 상의 뇌경막하수종의 두께를 측정하여 비교 분석하였다. 뇌경막하수종의 두께 측정은 뇌전산화단층 사진상 뇌실이 보이는 단면에서 가장 두꺼운 부분으로 정하였다.
- 단순천공배액술을 시행받은 환자와 경막하복강단락술을 시행한 환자의 수술 전과 후의 뇌전산화단층활영 상의 경막하 수종의 두께, 정중선 편위 여부, GCS, 증상 및 징후, 이차수술 전 증상의 변화 유무, 아스피린 복용여부 등에 대하여 그룹 간 차이를 비교분석하였다.
- 본원에서는 이차 단순천공배액술 또는 경막하복강단락술은 추적 전산화단층촬영 상 경막하수종의 두께가 10 mm 이상이거나 정중선 편위가 심하고 두통, 오심, 구토, 호흡곤란 등의 뇌압상승 증상을 보이면 이차 단순천공배액술 또는 경막하복강단락술을 결정하게 되었다.
- 수술 당일에는 하루 배액 양을 150 cc 이내로 했으며 수술 후 2일째부터는 200 cc까지 배액하였다. 수술 후 5~7일 사이에 뇌전산화단층 사진을 촬영하여 뇌경막하수종의 감소 여부를 확인하고 뇌경막하강의 두께가 5 mm 이하로 감소하거나 14일이 경과하면 감염의 위험성을 고려하여 제거하였다.
- 아스피린을 복용한 경우는 3례로 18%를 차지했고 복용하지 않은 경우가 82%로 대부분을 차지했다. 아스피린을 복용한 3례에 해당하는 환자들은 모두 이차수술을 받았으며 2명은 경막하복강단락술, 1명은 단순천공배액술을 시행하였다. Connolly 등[17]은 아스피린 복용과 관련하여 뇌경막하혈종의 발생의 위험인자에 대한 메타 분석 연구에서 아스피린이 뇌경막하혈종의 위험을 증가시키는지 여부는 확실하지 않고, 1000명당 0.
- 뇌경막하수종의 두께 측정은 뇌전산화단층 사진상 뇌실이 보이는 단면에서 가장 두꺼운 부분으로 정하였다. 이차수술 후 시행한 추적 전산화단층촬영 상의 뇌경막하수종의 두께, 정중선 편위, GCS, 증상 및 징후의 조절여부를 확인하였다.
- 일차 단순천공배액술만 시행한 9명의 환자와 이차수술로 단순천공배액술이나 경막하복강단락술을 받은 7명 환자의 수술 전과 후의 뇌전산화단층활영 상의 경막하수종의 두께, 정중선 편위 여부, GCS, 증상 및 징후, 퇴원전 증상 호전 여부, 퇴원전 진통제 복용여부, 아스피린 복용 여부에 대하여 그룹 간 차이를 비교분석하였다.
- 천공배액술은 국소마취 하에 이개 상부의 약간 뒤쪽의 두정골 융기부에 Hudson hand drill을 이용하여 천공을 만든 후 뇌경막과 수종의 외막을 절개한 후 배액관을 수종이 가장 두터운 부위를 향해 배액관을 삽입하였다. 너무 급격한 감압으로 뇌실 내 혈종이 발생하지 않도록 서서히 배액하며 두피하를 4~5 cm 정도 통과하여 별도의 두피 절개 부위로 빼내어 음압이 거의 없는 폐쇄배액주머니에 연결하였다.
- 경막하복강단락술을 받은 4명의 환자 중 한 환자는 일차수술 후 퇴원하여 1달 뒤 두통과 어지럼증을 호소하여 시행한 뇌전산화단층활영 상 경막하수종 발생하여 경막하복강단락술을 시행하였다. 한 환자는 일차 단순천공단락술 후 전산화단층촬영 상 감소되어 제거 하였으나 추적 전산화단층촬영 상 다시 증가하고, 정중선 편위가 심하여 경막하복강단락술을 시행하였고 GCS 12점으로 변화 없었으나 폐렴, 발열, 호흡곤란으로 호흡기내과 치료 병행되었다.
- 환자의 일반적인 특성으로 환자의 성별, 나이, 경막하수종 발생원인, 혈색소수치, 알부민수치, 이뇨제 복용여부, 아스피린 복용여부, 입원시와 퇴원시의 GCS을 분석 하였다.
대상 데이터
- 2006년 10월부터 2012년 6월까지 본원에서 뇌경막하수종으로 진단된 환자 중 입원하여 뇌경막하수종으로 단순천공배액술을 시행 받은 16례 전체를 대상으로 하였다.
데이터처리
- 00를 이용하였고 일반적인 특성인 환자의 성별, 나이, 경막하수종 발생원인, 혈색소수치, 알부민수치, 이뇨제 복용여부, 아스피린 복용 여부, 입원시와 퇴원시의 GCS(Glasgow Coma Scale)는 평균, 최소값, 최대값 표준편차 그리고 백분위수를 기술 통계와 빈도분석을 통하여 분석하였다. 뇌전산화단층활영 상의 경막하수종의 두께, 정중선 편위 여부, GCS, 증상 및 징후, 퇴원전 증상 호전 여부, 퇴원전 진통제 복용 여부, 아스피린 복용여부에 대하여 그룹 간 차이를 독립 표본 t-검정을 이용하여 비교분석하였다. p값이 0.
- 수집된 자료는 SPSS versin 19.00를 이용하였고 일반적인 특성인 환자의 성별, 나이, 경막하수종 발생원인, 혈색소수치, 알부민수치, 이뇨제 복용여부, 아스피린 복용 여부, 입원시와 퇴원시의 GCS(Glasgow Coma Scale)는 평균, 최소값, 최대값 표준편차 그리고 백분위수를 기술 통계와 빈도분석을 통하여 분석하였다. 뇌전산화단층활영 상의 경막하수종의 두께, 정중선 편위 여부, GCS, 증상 및 징후, 퇴원전 증상 호전 여부, 퇴원전 진통제 복용 여부, 아스피린 복용여부에 대하여 그룹 간 차이를 독립 표본 t-검정을 이용하여 비교분석하였다.
성능/효과
- 경막하복강단락술 전과 후의 뇌전산화단층촬영 상의 두께 차이 분석 결과, 수술 후 평균 9.27 mm의 뇌경막하수종의 두께가 감소를 보였고 모든 환자에게 효과가 있었다. 일차수술 전과 후, 이차수술 전과 후 뇌경막하수종의 두께 비교 결과 일차수술 전과 후는 평균 1.
- 경막하복강단락술을 시행한 그룹과 시행하지 않은 그룹 간의 비교 결과, 4명의 환자는 일차수술 후 GCS의 변화는 없었으나 추적 전산화단층촬영 상 정중선 편위가 심하였고 경막하수종은 증가하거나 변화가 없었으며 두통, 구토, 발열, 호흡곤란 등의 뇌압상승 증상을 보여 단락술을 결정하게 되었다(p=0.006)[Fig. 5].
- 경막하복강단락술을 시행한 그룹과 시행하지 않은 그룹 간의 아스피린 복용 여부 비교 결과, 단락술을 시행한 환자 4명 중 2명이 아스피린이나 와파린을 복용하여 독립표본 t-검정 결과 통계적으로 유의하였다(p=0.014)[Fig. 4]. 이들 2명의 환자는 뇌경색으로 뇌감압수술을 받은 후 뇌경막하수종 발생하여 단순천공배액술과 경막하복강단락술을 받았으며 아스피린을 복용 중이었다.
- 모든 환자에서 경막하복강단락술 후 압력을 10 cmH2O로 맞추었고 특별한 변화없이 퇴원시에는 압력을 8 cmH2O로 조절하였다. 뇌경막하수종의 전산화단층촬영 상 두께의 평균비교 결과 수술 전에 15.18 mm이였고 제거 후 10.65 mm로 완해을 보였다. 배액관 제거 후 전산화단층활영 사진 상의 두께가 10 mm 이상이면 이차수술의 대상이 되었다.
- 뇌전산화단층촬영 상 정중선 편위가 심하고 두통, 구토, 발열, 호흡곤란 등의 뇌압상승 증상을 보여 경막하복강단락술을 시행한 4명의 환자는 수술 후 평균 9.27 mm의 뇌경막하수종의 두께가 감소를 보였고 모든 환자에게 효과가 있었다. 성인에서 잘 치료되지 않는 뇌경막하수종에서 경막하복강단락술이 효과적이고 비교적 안전한 치료법으로 주장한 연구와[25], 회복률이 낮은 뇌경막하수종 환자는 정중선 편위가 심하고 단순천공배액술, 축이동 천자, 경막하복강단락술 중에서 경막하복강단락술이 높은 치료 효과를 보였다는 연구도 있다[16].
- 본 연구에서 뇌경막하수종으로 단순천공배액술을 받은 환자 중 성별은 남자가 15명, 여자가 1명으로 남자가 93%로 대부분을 차지했다. 연령은 46세부터 88세까지로 평균연령은 65.
- 하지만 아직도 대부분의 경우에는 선행원인을 정확히 알지 못하고 있고[7], Jeon 등[6]의 연구에서는 유발인자로 낮은 GCS, 전산화단층촬영 상 정중선 편위가 5 mm 이상, 뇌지주막하 출혈, 지연된 뇌수두증, 기저 뇌조의 압박, 지주막의 파열이 있을 때 발생한다고 하였다. 본 연구의 결과에서도 경막하수종의 발생원인으로 원인 미상이 8명, 외상 후 발생이 6명, 뇌경색으로 개두술 후 발생한 경우가 2명으로 나왔다. 개두술 후 68명의 환자중 39명에서 수술 부위의 반대쪽에 뇌경막하수종이 발생하였다는 보고가 있다[14].
- 일차수술을 받은 16명의 환자 중 3명이 이차 단순천공배액술을 받았고 4명이 경막하복강단락술을 시행하여 7명(37%)이 이차수술을 받았다. 이차수술로 경막하복강단락술을 시행한 4명의 환자는 추적 전산화단층촬영 상 뇌경막하수종의 두께가 감소하였고 환자가 호소하던 두통, 오심, 구토 증상이 호전되었으며 2명의 환자는 증상조절을 위해 약물 복용 중이었고 GCS는 12에서 13점으로 1명, 13에서 14점으로 1명, 14에서 15점으로 2명이 1점씩 올라갔다.
- 이차수술로 단순천공배액술을 시행한 모든 환자에서 좋은 예후를 보였다. 일차 단순천공배액술 전과 후, 이차 단순천공배액술 전과 후 뇌경막하수종의 두께 비교 결과, 일차 수술 전과 후는 평균 1.
- 이차수술을 진행한 7명의 환자는 단순천공배액술 후 GCS의 변화는 없었으나 추적 전산화단층촬 상 정중선 편위가 심하였고, 경막하수종의 두께는 증가하거나 변화가 없었으며 두통, 구토, 발열, 호흡곤란 등의 뇌압상승 증상을 보여 이차수술을 결정하게 되었다. 입원시의 전산화단층촬영 상의 두께가 일차수술만 한 그룹의 평균은 14.
- 이차수술로 단순천공배액술을 시행한 모든 환자에서 좋은 예후를 보였다. 일차 단순천공배액술 전과 후, 이차 단순천공배액술 전과 후 뇌경막하수종의 두께 비교 결과, 일차 수술 전과 후는 평균 1.79 mm, 이차수술 전과 후는 10.09 mm 차이를 보여 모든 환자에서 이차수술 후 배액이 더 효과적이었다. Lee 등[9]은 뇌경막하수종은 지연성으로 발달되며 크기가 커졌다가 점차 작아지고 흡수되거나 경막하혈종으로 변화되는 경향이 있고 61.
- 27 mm의 뇌경막하수종의 두께가 감소를 보였고 모든 환자에게 효과가 있었다. 일차수술 전과 후, 이차수술 전과 후 뇌경막하수종의 두께 비교 결과 일차수술 전과 후는 평균 1.79 mm, 이차수술 전과 후는 10.09 mm 차이를 보여 모든 환자에서 이차수술 후 배액이 더 효과적이었다.
- 일차수술 환자와 이차수술 환자의 아스피린 복용 여부 조사 결과, 아스피린을 복용하고 있는 환자는 모두 이차수술을 시행하고 독립표본 t-검정 결과 통계적으로 유의한 결과가 나왔다(p<0.001)[Fig.1].
- 4점, 최소값은 7점이었으며, 10명은 호전되었고 6명은 GCS가 입원시와 변화가 없었으며 그 중 4명은 GCS가 15점으로 입원시부터 신경학적 결손이 없었던 환자였다. 일차수술과 이차수술 후, 입원당시에 측정된 신경학적 상태를 GCS로 비교한 결과 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.082).
- 일차수술환자와 이차수술 환자의 퇴원시에 진통제 복용여부를 비교 결과, 일차수술 환자는 1명, 이차수술 환자는 4명으로 독립표본 t-검정 결과 통계적으로 유의하였다(p=0.053)[Fig. 3].
- 입원시와 퇴원시의 신경학적 상태를 GCS로 비교한 결과 입원시에는 평균 12.6점, 최소값 5점이었고, 퇴원시에는 평균 13.4점, 최소값은 7점이었으며, 10명은 호전되었고 6명은 GCS가 입원시와 변화가 없었으며 그 중 4명은 GCS가 15점으로 입원시부터 신경학적 결손이 없었던 환자였다. 일차수술과 이차수술 후, 입원당시에 측정된 신경학적 상태를 GCS로 비교한 결과 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.
- 입원시와 퇴원시의 신경학적 상태를 GCS로 비교한 결과 입원시에는 평균 12.6점, 퇴원시에는 평균 13.4점, 10명은 호전 되었고 6명은 GCS가 입원시와 변화가 없었으며 그 중 4명은 GCS가 15점으로 입원시부터 신경학적 결손이 없었던 환자였다. Zhanaĭdarov 등[19]은 수술을 받은 지연성 경막하수종 47례에서 수술 후 7일째에 의식 상태가 호전되지 않았다고 보고하며 수술적 치료가 의식의 호전에 기여하지 않는다고 보고하였으나 Ju 등[8]의 연구 결과와 같이 수술 후의 GCS가 평균 1점 좋아졌다.
후속연구
- 성인에서 잘 치료되지 않는 뇌경막하수종에서 경막하복강단락술이 효과적이고 비교적 안전한 치료법으로 주장한 연구와[25], 회복률이 낮은 뇌경막하수종 환자는 정중선 편위가 심하고 단순천공배액술, 축이동 천자, 경막하복강단락술 중에서 경막하복강단락술이 높은 치료 효과를 보였다는 연구도 있다[16]. 그러나 경막하복강단락술 후 결과 분석을 통해 5주 이상에 걸쳐 서서히 증가하는 수종일수록 증상호전의 가능성이 낮고, 수술이 2주 이상 지연될 경우 회복가능성이 적다고 했으며, 종괴 효과에 의한 증상(흥분성, 의식혼란, 두통, 의식저하)은 호전율이 높으나, 국소신경증상(간질, 반신마비, 강직)은 회복률이 낮다는 보고도 있어[8] 환자의 증상 호소 정도, 전산화단층촬영 상의 두께와 정중선 편위 정도, 경막하수종의 발생시기를 고려하여 수술 방법을 선택하여야 하겠다.
- 뇌경막하단락술 후 GCS는 수술 전과 거의 차이가 없지만 두통, 의식혼란, 흥분성은 높은 호전율을 보인다는 연구가 있고[8] 본 연구에서도 입원기간 중에는 대부분의 환자가 진통제를 처방받고 있었지만 퇴원약에는 일차수술환자 1명, 이차수술환자 4명만이 처방받고 있어 뇌경막하수술 환자의 뇌압이 조절되고 있음을 시사하고 있다. 또한 이차수술을 진행한 환자는 추적 전산화단층촬영 상 정중선 편위가 심하였고 경막하수종은 증가하거나 변화가 없었으며 두통, 구토, 발열, 호흡곤란 등의 뇌압상승 증상을 보여 이차수술을 결정하게 된 점을 고려할 때 환자의 중증도가 더 높은 환자이므로 더 주의깊은 추적관찰이 요구된다고 할 수 있다.
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