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문제 정의
- 본 연구는 대조군 전후 비교 실험설계(control-group pretest-posttest design)연구로, 인천광역시를 중심으로 노인장기요양보험제도 도입 전후 각 1년간 장기요양급여 이용자의 노인진료비 변화와 영향요인을 분석하였다. 인천광역시를 연구대상 지역으로 선정한 이유는 전국에서 노인인구 규모가 상대적으로 크고 장기요양급여를 이용한 1-3등급자의 비율이 전국 평균에 근접하며, 지역적 특성상 도시와 농촌이 상존하고 있어, 장기요양급여 이용자 및 대조군 선정에 합리적이고 연구결과의 일반화 및 타당성을 확보할 수 있기 때문이다.
- 본 연구의 장점은 국내외에서 처음으로 장기요양급여 이용집단과 이용하지 않은 대조군을 선정하여 양 집단을 비교함으로써 노인장기요양보험제도 도입에 따른 노인진료비 지출의 변화를 좀 더 정확하게 분석했다는 점이다. 일본 Tetsuro [12], Bae 등[11], Jhun[13]의 연구는 대조군을 선정하지 않고 진료비 변화를 단순 비교하였는데, 대조군이 없을 경우 제도 시행 전후의 진료비 차이가 주변 환경요인에 의한 것인지, 정책 도입의 순 효과인지를 명확하게 구분할 수가 없다.
- 이 연구는 노인장기요양보험제도가 건강보험 및 의료급여 노인 진료비 지출에 미치는 영향을 파악하기 위해 제도 도입 전후 노인 진료비 지출 변화 및 영향요인을 분석하였다. 조사대상은 인천광역시 전체 노인 중 2008년 7월 1일 노인장기요양보험제도 도입 이후 장기요양급여를 1년간 연속적으로 이용한 65세 이상 노인인 장기요양급여 이용군 485명, 급여이용군의 성별과 연령을 4배수 짝짓기한 대조군 1,940명이다.
- 따라서 노인장기요양보험이 노인진료비에 미치는 영향을 보다 정확히 파악하기 위해 진료비에 영향을 줄 수 있는 혼란변수를 통제하고 대조군을 설정하여 비교분석할 필요가 있다. 이에 본 연구는 장기요양급여를 이용한 노인과 이용하지 않은 일반 노인을 대조군으로 선정하여 1인당 평균 총 노인진료비, 진료형태별 노인진료비 지출 변화를 이중차이추정기법(difference-in-difference)을 활용하여 비교분석하고, 제도 도입 전후 노인진료비의 지출 변화에 영향을 미치는 요인을 다중회귀분석을 통해 파악하고자 하였다. 이 연구를 통하여, 노인장기요양보험제도와 건강보험 및 의료급여제도와의 재정적 영향 관련성을 제시함으로써 향후 각 제도가 발전할 수 있는 정책 대안을 마련하는 데 기초자료를 제시할 수 있을 것으로 생각된다.
제안 방법
- 이중차이 다중회귀분석은 종속변수별로 독립변수를 통제한 상태에서 노인장기요양보험제도 도입 전에 비해 도입 후, 대조군에 비해 장기요양급여 이용군의 진료비 변화를 분석하였다. 가변수(dummy) 처리는 노인장기요양보험제도 도입 후를 1, 도입 전을 0, 장기요양급여 이용자를 1, 대조군을 0으로 처리하였다. 종속변수는 모두 정규분포하지 않고 우측으로 치우친 분포를 하고 있어 로그변환(logarithmic transformation)한 값을 사용하였다.
- 본 연구의 통제변수는 인구 사회적, 경제적, 질병, 건강관리 특성으로 구분되며, Anderson과 Newman [14]의 의료이용 행태모형을 기준으로 하였고 소인성 요인으로 인구 사회적 및 질병 특성, 가능성 요인으로 경제적 특성, 의료필요요인으로 건강관리특성을 선정하였다. 구체적으로 의료이용에 영향을 주는 소인성 요인으로 성, 연령, 거주지역, 세대원 수, 2007년 노인진료비 10대 상위 상병과 치매를, 가능성 요인으로 건강보장형태를, 의료필요요인으로 건강검진 수검여부를 선정하였다(Table 1).
- 장기요양급여 이용군은 2007년 7월 1일을 기준으로 인천광역시를 행정전상망으로 하고 있는 만 65세 이상 노인이면서 2008년 7월 1일 노인장기요양보험제도 도입 전후 2년간 건강보험 및 의료급여 동일 자격을 유지한 자로 하였다. 또한 2008년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 노인장기요양보험 신청자 중 2차 등급 판정결과, 1-3등급을 판정받은 인정자 중에서 1년간 연속적으로 시설 또는 재가 장기요양서비스를 이용한 자를 모집단으로 하였다. 장기요양급여 이용군 모집단 9,497명 중 장기요양 등급외자 1,946명과 각하자 2,215명, 그리고 장기요양 신청일 오류 및 결측치 65명 등 총 4,226명을 제외하였고, 장기요양 인정자 5,271명 중 최종적으로 제도 도입 이후 1년간 연속적으로 장기요양시설 또는 재가급여를 이용한 485명을 장기요양급여 이용군의 표본으로 추출하였다.
- 본 연구에 사용된 종속변수는 제도 도입 전후의 1인당 연간 평균 총 노인진료비와 진료형태별 구분에 따른 입원진료비, 외래진료비, 약제비 총 4개로 구분되며, 제도 도입 전후 각 1년간 1인당 지출 평균 진료비의 차이금액이다. 제도 도입 전은 2007년 7월 1일부터 2008년 6월 30일까지이고 제도 도입 후는 2008년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지이다.
- 본 연구에서는 노인장기요양보험제도 도입의 효과를 분석하기 위해 장기요양급여 이용군에 대한 대조군을 선정하여 비교분석하는 이중차이추정기법을 사용하였으며, 노인장기요양보험제도 도입 전후 장기요양급여 이용자와 대조군의 진료비 변화 및 영향요인을 분석하였다. 분석에 앞서 장기요양급여 이용군과 대조군의 동질성 검정을 위해 양측 군의 제도 도입 전후의 진료비 증감 추이를 상자 그림(box plot)을 활용하여 검정하였으며, 검정결과 대조군에 비해 장기요양급여 이용자의 진료비 규모는 컸으나 진료비 변화는 양측 집단 간에 비슷한 경향을 보였다.
- 본 연구의 독립변수는 노인장기요양보험제도 도입과 장기요양급여 이용자의 상호작용 값, 노인장기요양보험제도 도입 전과 후의 시기, 노인장기요양보험급여 이용 여부로 하였다. 장기요양급여 이용자는 1-3등급 판정자 중 제도 도입 이후 1년 연속 시설 또는 재가급여를 지속적으로 이용한 자이고 대조군은 노인장기요양보험을 신청하지 않은 장기요양급여 미이용자이다(Table 1).
- 본 연구의 통제변수는 인구 사회적, 경제적, 질병, 건강관리 특성으로 구분되며, Anderson과 Newman [14]의 의료이용 행태모형을 기준으로 하였고 소인성 요인으로 인구 사회적 및 질병 특성, 가능성 요인으로 경제적 특성, 의료필요요인으로 건강관리특성을 선정하였다. 구체적으로 의료이용에 영향을 주는 소인성 요인으로 성, 연령, 거주지역, 세대원 수, 2007년 노인진료비 10대 상위 상병과 치매를, 가능성 요인으로 건강보장형태를, 의료필요요인으로 건강검진 수검여부를 선정하였다(Table 1).
- , Cary, NC, USA) 프로그램을 사용하여 단순 층화 추출을 하여 최종적으로 1,940명을 대조군의 표본으로 추출하였다. 실험군과 대조군을 짝짓기하는데 있어 보건학적 연구에서 일반적으로 의료비 지출에 영향을 주는 것으로 알려진 성, 연령, 질병, 소득수준, 거주지역 등의 모든 변수를 짝짓기하여 두 집단 간에 동질성을 확보할 수는 있으나 짝짓기 변수의 수가 커질수록 의료비 지출에 미치는 변수요인을 분석하는데 한계가 있어 연령과 성별만을 짝짓기 변수로 선정하였다. 이상적인 대조군의 크기는 규정된 바가 없으나 1배수 짝짓기보다 대조군 4배수의 평균 비교가 연구결과의 검정력을 높이는데 바람직하므로 실험군과 대조군을 1:4 무작위 할당 짝짓기를 하여 선정하였다.
- 또한 이 연구에서는 국민건강보험공단의 인천광역시 노인 전체 자료를 이용하여 표본추출로 인한 오차를 줄였으며, 대조군을 선정함에 있어서도 동일 지역의 건강보험 및 의료급여 대상자 전체 214,637명을 대상으로 표본을 추출하여 선택편견(selection bias)의 문제를 최소화하였다. 연구결과의 검정력을 제고하기 위해 대조군의 크기를 장기요양급여 이용군의 4배수로 선정하였고, 대조군의 동질성 확보를 위하여 급여이용군의 성별과 연령을 고려하여 짝짓기를 하였다. 선행연구인 Bae 등[11]과 Jhun [13]의 연구가 65세 미만 인구까지 포함하여 건강보험 및 의료급여의 총 진료비 변화를 비교 분석한 반면에, 이 연구는 65세 이상 노인만을 대상으로 하였는데, 이는 급증하고 있는 노인진료비와 노인장기요양보험제도와의 상관관계를 정확하게 파악하기 위함이었다.
- 실험군과 대조군을 짝짓기하는데 있어 보건학적 연구에서 일반적으로 의료비 지출에 영향을 주는 것으로 알려진 성, 연령, 질병, 소득수준, 거주지역 등의 모든 변수를 짝짓기하여 두 집단 간에 동질성을 확보할 수는 있으나 짝짓기 변수의 수가 커질수록 의료비 지출에 미치는 변수요인을 분석하는데 한계가 있어 연령과 성별만을 짝짓기 변수로 선정하였다. 이상적인 대조군의 크기는 규정된 바가 없으나 1배수 짝짓기보다 대조군 4배수의 평균 비교가 연구결과의 검정력을 높이는데 바람직하므로 실험군과 대조군을 1:4 무작위 할당 짝짓기를 하여 선정하였다.
- 장기요양급여 이용군과 대조군의 제도 도입 전후에 대한 이중차이 다중회귀분석을 실시하였다. 이중차이 다중회귀분석은 종속변수별로 독립변수를 통제한 상태에서 노인장기요양보험제도 도입 전에 비해 도입 후, 대조군에 비해 장기요양급여 이용군의 진료비 변화를 분석하였다. 가변수(dummy) 처리는 노인장기요양보험제도 도입 후를 1, 도입 전을 0, 장기요양급여 이용자를 1, 대조군을 0으로 처리하였다.
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(2) 장기요양급여 이용군과 대조군의 노인진료비 1인당 평균 이중차이분석
이중차이추정기법을 사용하여 제도 실시 전과 후의 장기요양급여 이용군과 대조군 각각의 제도 도입 전후 진료비 1인당 평균 차이를 먼저 구하고 장기요양급여 이용군과 대조군의 진료비 이중차이 관련 요인분석을 실시하였다.
대상 데이터
- 대조군의 모집단 220,379명 중에서 2007년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 2년간 사망자 5,742명을 제외하였다. 그리고 장기요양급여 이용군과 동질성을 확보하고 선택편의를 최소화하기 위해 대조군 표본 추출대상 214,637명 중에서 장기요양급여 이용군 485명의 성별과 연령을 고려하여 1:4 짝짓기(matching)를 SAS ver. 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) 프로그램을 사용하여 단순 층화 추출을 하여 최종적으로 1,940명을 대조군의 표본으로 추출하였다. 실험군과 대조군을 짝짓기하는데 있어 보건학적 연구에서 일반적으로 의료비 지출에 영향을 주는 것으로 알려진 성, 연령, 질병, 소득수준, 거주지역 등의 모든 변수를 짝짓기하여 두 집단 간에 동질성을 확보할 수는 있으나 짝짓기 변수의 수가 커질수록 의료비 지출에 미치는 변수요인을 분석하는데 한계가 있어 연령과 성별만을 짝짓기 변수로 선정하였다.
- 대조군인 장기요양급여 미이용군은 2008년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 노인장기요양보험 신청자를 제외한 2007년 7월 1일을 기준으로 인천광역시를 행정전산망으로 하고 만 65세 이상 노인이면서 2007년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 노인장기요양보험제도 도입 전후 2년간 건강보험 및 의료급여 동일 자격을 유지한 자를 모집단으로 하였다. 대조군의 모집단 220,379명 중에서 2007년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 2년간 사망자 5,742명을 제외하였다. 그리고 장기요양급여 이용군과 동질성을 확보하고 선택편의를 최소화하기 위해 대조군 표본 추출대상 214,637명 중에서 장기요양급여 이용군 485명의 성별과 연령을 고려하여 1:4 짝짓기(matching)를 SAS ver.
- 대조군인 장기요양급여 미이용군은 2008년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 노인장기요양보험 신청자를 제외한 2007년 7월 1일을 기준으로 인천광역시를 행정전산망으로 하고 만 65세 이상 노인이면서 2007년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 노인장기요양보험제도 도입 전후 2년간 건강보험 및 의료급여 동일 자격을 유지한 자를 모집단으로 하였다. 대조군의 모집단 220,379명 중에서 2007년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 2년간 사망자 5,742명을 제외하였다.
- 본 연구의 분석자료는 국민건강보험공단에서 보유하고 있는 건강보험 및 의료급여의 자격, 보험급여 등의 자료와 노인장기요양보험급여등의 자료를 발췌하였다.
- 인천광역시를 연구대상 지역으로 선정한 이유는 전국에서 노인인구 규모가 상대적으로 크고 장기요양급여를 이용한 1-3등급자의 비율이 전국 평균에 근접하며, 지역적 특성상 도시와 농촌이 상존하고 있어, 장기요양급여 이용자 및 대조군 선정에 합리적이고 연구결과의 일반화 및 타당성을 확보할 수 있기 때문이다. 연구분석대상 기간은 노인장기요양보험제도 도입일인 2008년 7월 1일을 기준으로 각각 전후 1년이다(Figure 1).
- 또한 2008년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 노인장기요양보험 신청자 중 2차 등급 판정결과, 1-3등급을 판정받은 인정자 중에서 1년간 연속적으로 시설 또는 재가 장기요양서비스를 이용한 자를 모집단으로 하였다. 장기요양급여 이용군 모집단 9,497명 중 장기요양 등급외자 1,946명과 각하자 2,215명, 그리고 장기요양 신청일 오류 및 결측치 65명 등 총 4,226명을 제외하였고, 장기요양 인정자 5,271명 중 최종적으로 제도 도입 이후 1년간 연속적으로 장기요양시설 또는 재가급여를 이용한 485명을 장기요양급여 이용군의 표본으로 추출하였다.
- 이 연구는 노인장기요양보험제도가 건강보험 및 의료급여 노인 진료비 지출에 미치는 영향을 파악하기 위해 제도 도입 전후 노인 진료비 지출 변화 및 영향요인을 분석하였다. 조사대상은 인천광역시 전체 노인 중 2008년 7월 1일 노인장기요양보험제도 도입 이후 장기요양급여를 1년간 연속적으로 이용한 65세 이상 노인인 장기요양급여 이용군 485명, 급여이용군의 성별과 연령을 4배수 짝짓기한 대조군 1,940명이다. 분석방법은 장기요양급여 이용군과 대조군의 제도 도입 전후 각 1년간의 총 노인진료비, 입원진료비, 외래진료비, 약제비를 이중차이추정기법을 이용하여 비교분석하였고 인구 사회적, 경제적, 질병, 건강관리 특성을 통제변수로 이중차이에 대한 다중회귀분석을 실시하였다.
데이터처리
- 노인장기요양보험 실시 전과 후로 구분하여 장기요양급여 이용군과 대조군의 일반적 특성(인구 사회적, 경제적, 질병, 건강관리)의 분포에 대해 기술적 통계분석을 실시하고 카이제곱검정을 하여 양측 집단간의 특성 차이를 분석하였다.
- 조사대상은 인천광역시 전체 노인 중 2008년 7월 1일 노인장기요양보험제도 도입 이후 장기요양급여를 1년간 연속적으로 이용한 65세 이상 노인인 장기요양급여 이용군 485명, 급여이용군의 성별과 연령을 4배수 짝짓기한 대조군 1,940명이다. 분석방법은 장기요양급여 이용군과 대조군의 제도 도입 전후 각 1년간의 총 노인진료비, 입원진료비, 외래진료비, 약제비를 이중차이추정기법을 이용하여 비교분석하였고 인구 사회적, 경제적, 질병, 건강관리 특성을 통제변수로 이중차이에 대한 다중회귀분석을 실시하였다.
- 본 연구에서는 노인장기요양보험제도 도입의 효과를 분석하기 위해 장기요양급여 이용군에 대한 대조군을 선정하여 비교분석하는 이중차이추정기법을 사용하였으며, 노인장기요양보험제도 도입 전후 장기요양급여 이용자와 대조군의 진료비 변화 및 영향요인을 분석하였다. 분석에 앞서 장기요양급여 이용군과 대조군의 동질성 검정을 위해 양측 군의 제도 도입 전후의 진료비 증감 추이를 상자 그림(box plot)을 활용하여 검정하였으며, 검정결과 대조군에 비해 장기요양급여 이용자의 진료비 규모는 컸으나 진료비 변화는 양측 집단 간에 비슷한 경향을 보였다. 수집된 자료의 통계분석은 SAS ver.
- 분석에 앞서 장기요양급여 이용군과 대조군의 동질성 검정을 위해 양측 군의 제도 도입 전후의 진료비 증감 추이를 상자 그림(box plot)을 활용하여 검정하였으며, 검정결과 대조군에 비해 장기요양급여 이용자의 진료비 규모는 컸으나 진료비 변화는 양측 집단 간에 비슷한 경향을 보였다. 수집된 자료의 통계분석은 SAS ver. 9.1을 이용하였으며, 카이제곱검정과 이중차이추정기법, 그리고 다중회귀분석을 이용하여 다음과 같이 세 가지로 분석하였다.
- 자료분석방법은 우리나라의 보건정책학 분야에서 아직 일반적으로 사용하고 있지 않으나 정부정책의 순 효과를 분석하는데 효과적인 이중차이추정기법을 사용하였고 다중회귀분석을 이용하여 혼란변수를 통제하여 분석하였다. 또한 이중차이추정기법 분석 결과의 타당도를 더욱 높이기 위해 상자그림을 활용하여 장기요양급여 이용군과 대조군의 진료비 규모와 변화추세의 동질성을 검정하였고 장기요양급여 이용자의 진료비 규모가 컸으나 진료비 변화 추세는 비슷한 것으로 나타났다.
- 장기요양급여 이용군과 대조군의 제도 도입 전후에 대한 이중차이 다중회귀분석을 실시하였다. 이중차이 다중회귀분석은 종속변수별로 독립변수를 통제한 상태에서 노인장기요양보험제도 도입 전에 비해 도입 후, 대조군에 비해 장기요양급여 이용군의 진료비 변화를 분석하였다.
이론/모형
- 가변수(dummy) 처리는 노인장기요양보험제도 도입 후를 1, 도입 전을 0, 장기요양급여 이용자를 1, 대조군을 0으로 처리하였다. 종속변수는 모두 정규분포하지 않고 우측으로 치우친 분포를 하고 있어 로그변환(logarithmic transformation)한 값을 사용하였다. 분산팽창지수(variance inflation factor)의 값이 모두 1.
성능/효과
- 성별의 경우 남성에 비해 여성이, 세대원 수의 경우 1인 세대에 비해 2인, 3인 이상 세대의 총 진료비가 감소하였으나 통계적으로 유의하지 않았다. 건강 보장형태에 따른 총 진료비는 의료급여 수급자에 비해 모든 건강보험 가입자가 통계적으로 유의하게 감소하였으며, 건강보험 지역가입자가 33.3%로 가장 크게 감소하였다(Table 8).
- 0525). 건강보장형태에 따른 약제비는 의료급여 수급자에 비해 모든 건강보험 가입자가 통계적으로 유의하게 감소하였으며, 건강보험지역가입자가 가장 크게 28.4% 감소하였다(Table 11).
- 8% 외래진료비가 통계적으로 유의하게 감소하였다. 건강보장형태에 따른 외래진료비는 의료급여 수급자에 비해 건강보험 지역가입자가 통계적으로 유의하게 22.8% 감소하였다(Table 10).
- 경제적 특성인 건강 보장형태는 건강보험 지역가입자가 장기요양급여 이용군이 56.91%, 대조군이 61.24%로 가장 많았으며, 이어서 건강보험 지역 가입자로 비슷한 분포를 보였으나, 의료급여 수급자의 경우 양 집단 간의 유의한 차이를 보였다(p<0.0001).
- 노인장기요양보험제도 도입 이후 급여이용 노인의 1인당 약제비는 36.47% (21만 원) 증가한 반면에 대조군은 4.61% (3만 원) 증가하여 대조군에 비해 급여이용군의 증가폭이 더 큰 것으로 나타났으며, 양 집단 간에 31.85% (18만 원)의 이중차이 증가를 보였다. 또한 성, 연령, 거주지역, 세대원 수, 건강보장형태, 건강검진의 모든 변수에서 급여이용 노인의 약제비가 증가하였고 대조군의 경우 후기고령인구, 군 거주자는 오히려 감소하였다.
- 노인장기요양보험제도 도입 후 장기요양급여 이용노인의 약제비는 이중차이 다중회귀분석결과, 53.6% 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.0001).
- 노인장기요양보험제도 도입 후 장기요양급여 이용노인의 입원진료비는 이중차이 다중회귀분석결과, 148.5% 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.0001).
- 노인장기요양보험제도 도입 후 장기요양급여 이용노인의 총 진료비는 이중차이 다중회귀분석결과, 46.5% 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.0001).
- 질병 특성 중 양 집단에서 모두 고혈압이 가장 높은 점유율을 보였고 당뇨병과 전립샘의 증식 역시 비슷한 분포를 보였다. 대조군에 비해 장기요양급여 이용군의 점유율이 높은 질병으로 무릎관절증이 약 2.3배, 노인백내장이 약 3.8배 높았고, 배통, 기타 추간판장애, 기타 척추병증, 협심증 역시 유의한 차이를 보였다. 건강관리 특성으로 건강검진 여부는 대조군이 24.
- 93% (9만 원)의 이중차이 감소폭을 보였다. 또한 건강검진 수검자와 전기고령인구를 제외하고 성, 연령, 거주지역, 세대원 수, 건강보장형태의 대부분의 변수에서 급여이용 노인의 외래진료비는 감소한 반면에 대조군은 후기 고령인구와 의료급여 수급자를 제외한 모든 변수에서 외래진료비가 증가하였다. 양 집단 간의 이중차이는 건강검진 수검자 6.
- 85% (18만 원)의 이중차이 증가를 보였다. 또한 성, 연령, 거주지역, 세대원 수, 건강보장형태, 건강검진의 모든 변수에서 급여이용 노인의 약제비가 증가하였고 대조군의 경우 후기고령인구, 군 거주자는 오히려 감소하였다. 양 집단 간의 이중차이는 많게는 57.
- 85% (279만 원)의 이중차이 감소폭을 보였다. 또한 성, 연령, 거주지역, 세대원 수, 건강보장형태, 건강검진의 모든 변수에서 급여이용 노인의 총 진료비는 대폭 감소한 반면에, 대조군은 후기고령인구에서 1.78% (3만 원) 감소한 것 외에는 모두 증가하였다. 양 집단 간의 이중차이는 적게는 40.
- 63% (279만 원)의 이중차이 감소폭을 보여, 진료형태별 진료비 중 가장 높게 감소하였다. 또한 성, 연령, 거주지역, 세대원수, 건강보장형태, 건강검진의 모든 변수에서 급여이용 노인의 입원진료비는 대폭 감소한 반면에, 대조군은 후기고령인구에서 0.89% (1만 원) 감소한 것 외에는 모두 증가하였다. 양 집단 간의 이중차이는 적게는 68.
- 일본 Tetsuro [12], Bae 등[11], Jhun[13]의 연구는 대조군을 선정하지 않고 진료비 변화를 단순 비교하였는데, 대조군이 없을 경우 제도 시행 전후의 진료비 차이가 주변 환경요인에 의한 것인지, 정책 도입의 순 효과인지를 명확하게 구분할 수가 없다. 또한 이 연구에서는 국민건강보험공단의 인천광역시 노인 전체 자료를 이용하여 표본추출로 인한 오차를 줄였으며, 대조군을 선정함에 있어서도 동일 지역의 건강보험 및 의료급여 대상자 전체 214,637명을 대상으로 표본을 추출하여 선택편견(selection bias)의 문제를 최소화하였다. 연구결과의 검정력을 제고하기 위해 대조군의 크기를 장기요양급여 이용군의 4배수로 선정하였고, 대조군의 동질성 확보를 위하여 급여이용군의 성별과 연령을 고려하여 짝짓기를 하였다.
- 자료분석방법은 우리나라의 보건정책학 분야에서 아직 일반적으로 사용하고 있지 않으나 정부정책의 순 효과를 분석하는데 효과적인 이중차이추정기법을 사용하였고 다중회귀분석을 이용하여 혼란변수를 통제하여 분석하였다. 또한 이중차이추정기법 분석 결과의 타당도를 더욱 높이기 위해 상자그림을 활용하여 장기요양급여 이용군과 대조군의 진료비 규모와 변화추세의 동질성을 검정하였고 장기요양급여 이용자의 진료비 규모가 컸으나 진료비 변화 추세는 비슷한 것으로 나타났다.
- 첫째, 의료와 장기요양서비스의 각 영역별 역할 정립과 연계시스템 구축을 통한 통합적 관리방안을 모색해야 한다. 본 연구결과에서 노인장기요양보험제도 도입 이후 장기요양급여 이용자의 건강보험과 의료급여의 노인진료비는 감소하였다. 하지만 양대 보험이 별도의 제도로 운영되고 있어 의료와 장기요양서비스의 중복 및 남용 등으로 향후 급여비 지출이 증가할 가능성이 있다.
- 또한 건강검진 수검자와 전기고령인구를 제외하고 성, 연령, 거주지역, 세대원 수, 건강보장형태의 대부분의 변수에서 급여이용 노인의 외래진료비는 감소한 반면에 대조군은 후기 고령인구와 의료급여 수급자를 제외한 모든 변수에서 외래진료비가 증가하였다. 양 집단 간의 이중차이는 건강검진 수검자 6.91% (6만 원) 증가를 제외한 모든 변수에서 적게는 5.16% (6만 원), 많게는 30.92% (22만 원) 감소를 보여 노인장기요양보험제도 도입 이후 급여이용자의 외래진료비가 감소된 것으로 나타났다(Table 6).
- 78% (3만 원) 감소한 것 외에는 모두 증가하였다. 양 집단 간의 이중차이는 적게는 40.96% (133만 원), 많게는 98.33% (302만 원)의 이중차이 감소를 보여 노인장기요양보험제도 도입 이후 급여이용자의 총 진료비가 감소된 것으로 나타났다(Table 4).
- 85% 감소하였다. 이 중 입원진료비가 91.63%로 가장 많이 감소하였으며, 이어서 외래진료비가 13.93% 감소한 것으로 나타났고 반면에 약제비는 31.85% 증가하였다.
- 5% 감소하였다. 이 중 입원진료비는 148.5% 통계적으로 유의하게 대폭 감소한 반면에, 약제비는 53.6%로 증가한 것으로 나타났다. 외래진료비는 10.
- 이중차이 분석결과 노인장기요양보험제도 도입 이후 장기요양급여 이용군의 연간 1인당 평균 총 노인진료비는 대조군에 비해 61.85% 감소하였다. 이 중 입원진료비가 91.
- 이중차이를 여러 관련 변수로 통제한 이중차이 다중회귀분석결과, 제도 도입 이후 장기요양급여 이용노인의 1인당 평균 총 노인진료비는 통계적으로 유의하게 46.5% 감소하였다. 이 중 입원진료비는 148.
- 인구 사회적 특성으로 장기요양급여 이용군과 대조군 모두 성별과 연령 분포가 동일하며, 여성이 75.67%로 남성에 비해 약 3배 이상 많은 분포를 보였고 연령은 중기고령인구가 43.09%로 가장 많았다. 장기요양급여 이용군의 93.
- 또한 입원진료비의 감소는 그동안 치료목적보다는 부양의 문제 때문에 장기요양이 필요한 노인이 부적절하게 급성기 의료기관에 입원하여 건강보험 및 의료급여 재정에 부담을 주었는데, 제도 도입 이후 장기요양시설로 이동한 것을 시사하고 있다. 장기요양급여 이용군의 약제비 및 외래진료비의 증가는 본 연구대상자의 장기요양 특성 중 1등급 및 2등급의 분포가 87.84%로 대조군에 비해 질병 중증도와 만성질환 이환율이 상대적으로 높아 지속적인 약물복용이 불가피하고 상태악화에 따른 급성치료 등의 수요가 높을 수 밖에 없는 특수성이 반영된 것으로 추정된다.
- 건강보장형태에 따른 총 진료비는 의료급여 수급자에 비해 건강보험 지역 또는 직장가입자가 모두 통계적으로 유의하게 감소하였는데, 의료급여수급자는 장기요양급여 및 의료서비스 본인부담금비용을 면제 또는 할인받기 때문에 이로 인한 도덕적 해이가 발생할 가능성이 있다. 질병 특성 중 노인진료비 10대 상위 상병과 치매 등의 질병이 있을 경우 통계적으로 유의하게 총 진료비가 증가하였고, 이 중 본태성고혈압, 치매, 뇌경색, 당뇨병 순으로 진료비가 증가 하였는데, 이는 노인들이 만성질환이나 노인성질환 유병률이 높아 의료이용이 많기 때문인 것으로 생각된다.
- 0001). 질병 특성 중 양 집단에서 모두 고혈압이 가장 높은 점유율을 보였고 당뇨병과 전립샘의 증식 역시 비슷한 분포를 보였다. 대조군에 비해 장기요양급여 이용군의 점유율이 높은 질병으로 무릎관절증이 약 2.
- 4% 증가하였으나 통계적으로 유의하지 않았다. 총 노인진료비 변화를 구체적으로 살펴보면 인구 사회적 특성 중 65-74세 연령군에 비해 85세 이상 연령군의 총 진료비가 통계적으로 유의하게 80.2% 감소하였으며, 이는 후기 고령층일수록 급성기 치료 단계보다 장기요양이 필요한 만성상태인 경우가 많아 제도 도입 전에 급성기병원에 입원해 있다가 도입 후에 장기요양급여를 이용한 것에 따른 영향으로 생각된다. 건강보장형태에 따른 총 진료비는 의료급여 수급자에 비해 건강보험 지역 또는 직장가입자가 모두 통계적으로 유의하게 감소하였는데, 의료급여수급자는 장기요양급여 및 의료서비스 본인부담금비용을 면제 또는 할인받기 때문에 이로 인한 도덕적 해이가 발생할 가능성이 있다.
후속연구
- Bae 등[11]은 1년간 지속적인 급여 이용자의 제도 도입 전 5년간의 1인당 평균 급여비를 근거로 급여비를 추정하고 실적치 간의 변화를 비교분석하였다. 그러나 이 연구는 의료비 지출에 영향을 주는 제반 요인을 통제하지 않았고, 대조군을 선정하지 않아 제도 도입에 따른 정책의 순 효과를 확인하는 데 어려움이 있으며, 65세 미만을 포함하여 정확한 노인진료비 변화추이를 파악할 수가 없다는 제한점이 있다. Jhun [13]의 연구는 인구 사회학적, 건강상태 특성을 중심으로 장기요양 전체 인정자의 진료비 및 의료이용 변화를 분석한 것으로, 장기요양급여를 지속적으로 이용한 자로 제한하지 않아, 급여이용에 따른 의료비 지출 감소라는 인과관계를 도출하는데 한계가 있다.
- 여섯째, 이중차이추정기법 분석을 할 경우 장기요양급여 이용군과 대조군의 동질성 확보가 중요한데 이 연구에서는 짝짓기할 때 성별 및 연령만 고려했으므로 향후 연구에서는 의료비 지출에 영향을 주는 변수를 추가하여 타당도를 높일 수 있을 것이다. 끝으로 이 연구는 인천광역시를 대상으로 한 연구이므로 연구결과를 일반화하는데 신중을 기해야 하며, 향후 전국을 대상으로 한 연구가 필요하다.
- 셋째, 질병통제변수로 2007년 노인진료비 10대 상위 상병과 치매를 선정하였는데, 질병변수가 진료비 지출에 미치는 영향이 매우 크기 때문에 11개의 질병만으로 통제하기에는 변수설명력이 낮을 수 있으므로 추후 질병의 중증도와 질병구성 보정 등을 활용하여 분석할 필요가 있다. 넷째, 장기요양시설 입소자의 경우, 의료와 장기요양서비스의 이원화된 체계로 인해 과소진료를 받을 가능성이 있어 의료접근성 제한 여부에 대한 고려가 필요하나 관련 자료가 없어 반영하지 못하였다. 다섯째, 이 연구는 노인장기요양보험 도입 전후 각 1년간의 진료비 변화를 분석하였으나, 추후 장기간 동안 축적된 자료를 활용한 분석이 필요하다.
- 넷째, 장기요양시설 입소자의 경우, 의료와 장기요양서비스의 이원화된 체계로 인해 과소진료를 받을 가능성이 있어 의료접근성 제한 여부에 대한 고려가 필요하나 관련 자료가 없어 반영하지 못하였다. 다섯째, 이 연구는 노인장기요양보험 도입 전후 각 1년간의 진료비 변화를 분석하였으나, 추후 장기간 동안 축적된 자료를 활용한 분석이 필요하다. 여섯째, 이중차이추정기법 분석을 할 경우 장기요양급여 이용군과 대조군의 동질성 확보가 중요한데 이 연구에서는 짝짓기할 때 성별 및 연령만 고려했으므로 향후 연구에서는 의료비 지출에 영향을 주는 변수를 추가하여 타당도를 높일 수 있을 것이다.
- 둘째, 장기요양시설에 입소한 노인의 건강상태 악화 및 과소진료를 방지하기 위해 통합케어를 제공할 수 있는 대책 마련이 필요하다. 특히 장기요양시설 입소 노인들은 양대 보험의 이원화된 운영체계로 인해 의료, 요양의 복합적인 수요를 가지고 있으면서도 의료서비스가 시기적절하게 제공되지 못하고 방치되어 건강이 악화될 가능성이 있다[19].
- 특히 현재의 보험자와 보건소의 건강증진사업은 만성질환관리사업 중심이어서 질병 예방측면이 강화될 필요가 있다. 또한 건강증진사업이 학교, 직장, 사업장, 지역사회 등으로 분리 운영되어 비효율적이기 때문에 중앙정부 및 지방정부의 역할을 재정립 하여 생애주기 전 단계에 걸쳐 질병예방과 건강증진사업을 제공할 있는 행정적 뒷받침을 마련해야 할 것이다.
- 셋째, 장기요양 인정을 받지 않은 등급외자의 등급 내 진입을 최소화시킬 수 있는 정책방안을 강구해야 한다. 장기요양 등급외자의 등급 내 진입 방지를 위한 대책 마련이 필요한 것은 노인의 건강한 삶을 도모할 수 있을 뿐만 아니라 등급외자가 노인장기요양보험급여의 잠재적 대상자이기 때문에 향후 보험재정에 영향을 미칠 가능성이 크기 때문이다.
- 둘째, 가족동거 여부는 의료이용에 영향을 주는 것으로 알려져 있는데, 실제 건강보험공단의 자격등록사항과 동거 여부가 일치하지 않는 경우가 많아서 자료출처상의 제한점이 있다. 셋째, 질병통제변수로 2007년 노인진료비 10대 상위 상병과 치매를 선정하였는데, 질병변수가 진료비 지출에 미치는 영향이 매우 크기 때문에 11개의 질병만으로 통제하기에는 변수설명력이 낮을 수 있으므로 추후 질병의 중증도와 질병구성 보정 등을 활용하여 분석할 필요가 있다. 넷째, 장기요양시설 입소자의 경우, 의료와 장기요양서비스의 이원화된 체계로 인해 과소진료를 받을 가능성이 있어 의료접근성 제한 여부에 대한 고려가 필요하나 관련 자료가 없어 반영하지 못하였다.
- 다섯째, 이 연구는 노인장기요양보험 도입 전후 각 1년간의 진료비 변화를 분석하였으나, 추후 장기간 동안 축적된 자료를 활용한 분석이 필요하다. 여섯째, 이중차이추정기법 분석을 할 경우 장기요양급여 이용군과 대조군의 동질성 확보가 중요한데 이 연구에서는 짝짓기할 때 성별 및 연령만 고려했으므로 향후 연구에서는 의료비 지출에 영향을 주는 변수를 추가하여 타당도를 높일 수 있을 것이다. 끝으로 이 연구는 인천광역시를 대상으로 한 연구이므로 연구결과를 일반화하는데 신중을 기해야 하며, 향후 전국을 대상으로 한 연구가 필요하다.
- 이에 본 연구는 장기요양급여를 이용한 노인과 이용하지 않은 일반 노인을 대조군으로 선정하여 1인당 평균 총 노인진료비, 진료형태별 노인진료비 지출 변화를 이중차이추정기법(difference-in-difference)을 활용하여 비교분석하고, 제도 도입 전후 노인진료비의 지출 변화에 영향을 미치는 요인을 다중회귀분석을 통해 파악하고자 하였다. 이 연구를 통하여, 노인장기요양보험제도와 건강보험 및 의료급여제도와의 재정적 영향 관련성을 제시함으로써 향후 각 제도가 발전할 수 있는 정책 대안을 마련하는 데 기초자료를 제시할 수 있을 것으로 생각된다.
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