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문제 정의
- 위에서 살펴본 바와 같이, 주요우울증에서 동반하는 정신과적 질환은 여러 가지가 있으나 본 연구에서는 주요우울증의 공존질환 중 임상적으로 비교적 흔히 동반되는 불안장애와 물질사용장애를 중심으로 공존 빈도, 경과 및 치료에의 영향을 문헌검토를 통하여 살펴보고자 한다. 물질사용장애의 경우 미국과 캐나다 등에서는 cocaine 혹은 marijuna 등의 물질들이 문제가 되는 경우가 많으나 본 연구에서는 한국에서 가장 흔한 알코올 관련 장애를 중심으로 논하고자 한다.
- 이러한 점에서 주요우울증과 동반된 다른 정신과적 질환의 공존 빈도, 치료 및 경과의 영향들에 대한 연구가 반드시 필요할 것으로 사료된다. 위에서 살펴본 바와 같이, 주요우울증에서 동반하는 정신과적 질환은 여러 가지가 있으나 본 연구에서는 주요우울증의 공존질환 중 임상적으로 비교적 흔히 동반되는 불안장애와 물질사용장애를 중심으로 공존 빈도, 경과 및 치료에의 영향을 문헌검토를 통하여 살펴보고자 한다. 물질사용장애의 경우 미국과 캐나다 등에서는 cocaine 혹은 marijuna 등의 물질들이 문제가 되는 경우가 많으나 본 연구에서는 한국에서 가장 흔한 알코올 관련 장애를 중심으로 논하고자 한다.
성능/효과
- 9 직업적인 손상으로는 교육 수준 저하, 실업율, 만성적인 경제적 문제를 들 수 있다.10 또한, NCS 결과에 의하면 두가지 이상의 공존 질환이 있는 경우가 한 가지 질환만 있는 경우에 비해 최근 결근 일수가 평균 4배 가량 많았다.11
- 3 STAR*D 연구에서 1,376명의 주요우울증 외래 환자들을 대상으로 진단적 타당도가 높은 정신과적 진단선별질문지인 Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire (PDSQ)를 이용해서 진단적 평가를 실시하였을 때, 61.8%에서 한 가지 이상의 공존 질환이 있었고 공존질환 중에서도 불안장애가 가장 많았으며 그 다음으로 식이장애, 알코올을 비롯한 물질 관련 장애, 건강염려증 등의 순으로 밝혀졌다.4 Zimmerman 등5의 연구에서 479명의 주요우울증 환자를 SCID 를 이용하여 축 I 공존질환을 조사한 결과, 64.
- 34 첫째, 우울 증상과 불안 증상 모두 항우울제 치료에 반응을 한다고 밝혔다. 그러나, TCA과 SSRI을 처음에 사용할 시에 공황 발작을 비롯한 불안 증상들을 더 악화시킬 가능성이 있어, 환자들에게 이런 항우울제를 저용량으로 시작하여 조금씩 증량할 것을 권유하였다.
- 36 일반 인구에서, 주요우울증 환자에게서 물질남용장애의 현재 유병률은 약 8.5%에서 21.4%였으며 평생유병률은 27%에서 40% 정도로 상당히 높다고 알려졌다. 또한 미국에서의 한 연구에서는 지난 10여년 동안 주요우울증에서 물질사용장애의 병발이 1991년 조사 당시 3.
- 42,43 또한 주요 우울증과 알코올 사용장애는 과음의 재발 위험을 증가시켰다.44 STAR*D 연구에서, 주요우울증과 물질남용장애가 함께 공존하는 경우에는 더 높은 자살율을 보였으며, 더 많은 이전의 자살 시도, 주요우울증의 조기 발병, 더 심각한 주요우울증 증상, 더 잦은 불안장애의 공존, 더 심각한 기능 장애를 나타냈다.45 또한, 동일한 연구에서 주요우울증 환자들에서 공존 질환으로 물질남용장애와 불안장애 두 가지가 공존할 경우에는 그렇지 않은 경우와 비교할 때 주요우울증의 정도가 더 심하고, 약물에 대한 취약성이 높아지며 약물 중단을 더 잘하고 citalopram을 비롯한 항우울제에 대해 관해나 반응이 떨어진다는 결과가 나왔다.
- 1% 순이었다.7 이상의 결과로 보아 주요우울증에서 다른 정신질환들과의 공존의 비율이 상당히 높은 것을 알 수 있으며, 축1 질환의 공존율과 공존 양식이 비교적 전세계적으로 비슷한 것으로 보인다.
- Disulfiram을 투여하는 것이 이차 선택 이었으며, valproic acid, amitrriptyline, desipramine, imipramine, escitalopram, memantine 등이 삼차 선택이였다. Fluoxetine, lithium, sertraline 단독투여는 다른 약들에 비하여 뚜렷한 효과를 보이지 않거나 부족하였고, nefazodone의 경우 간에 치명적인 부작용을 일으킬 수 있어 추천되지 않았다. 비약물적 치료의 경우 다양한 정신치료적인 개입에 대해 연구되었으나, 연구방법론적인 한계 때문에 명확한 지침을 제시하기 어려우며 높은 근거를 가지지 못하였다.
- 62 약물의 경우 알코올 관련장애가 주요우울증과 함께 공존할 경우 mirtazapine의 단독 혹은 naltrexone과의 병합과 sertraline과 naltrexone과의 병합이 일차 선택이었다. Mirtazapine의 경우 알코올 관련장애가 공존하는 주요우울증 환자에서 사용시 부작용이 덜하고 우울 증상을 개선하는데 효과가 있었고 sertraline과 naltrxone의 병합은 금주의 효과를 가지고, 심한 음주가 다시 나타나기까지의 시간이 대조군과 비교하였을 경우 더 길었다. Disulfiram을 투여하는 것이 이차 선택 이었으며, valproic acid, amitrriptyline, desipramine, imipramine, escitalopram, memantine 등이 삼차 선택이였다.
- 국내에서 정지원 등7의 연구에서도 주요우울증에서 불안장애가 동반될 경우에 공존질환이 없는 주요우울증 환자에 비해, 그리고 불안장애 이외의 질환이 동반되었을 경우에 비해 자살경향성 및 자살위험성이 유의하게 높게 나타났다. 공황장애에서 공존질환이 없는 경우는 자살위험율이 7.0%였으나 우울장애가 동반될 경우 23.7%으로 증가하고, 불안장애가 동반되지 않은 주요우울증 환자의 자살위험율이 7.9%였으나 불안장애가 동반될 경우 19.8%로 증가하였다.23 이러한 결과들은 임상 경과중에 동반되는 우울, 불안, 충동들이 자살시도및 자살에 대한 욕구를 증가시키고 자살 사고를 행동화하는 위험성을 증가시키기 때문인 것으로 생각된다.
- 셋째, bupropion은 경도 혹은 중등도의 불안장애가 함께 공존할 경우 도움이 되었으나, 공황장애가 공존할 경우에는 도움이 되지 않는다는 연구도 있었다. 넷째, 인지행동치료, 행동치료, 대인관계 정신치료와 같은 정신치료들이 주요우울증과 공존하는 불안 장애를 치료하는데 도움이 된다고 밝혔다.
- 강박증상이 동반될 경우에도 SSRI와 clomipramine이 효과가 있었다. 둘째, Bezodiazepine 또한 불안 증상을 경감시키는데 도움이 되었 지만 남용이나 의존의 위험이 있어 주요우울증과 불안장애가 공존할 시에 우선적으로 고려하지 않아야 한다. 셋째, bupropion은 경도 혹은 중등도의 불안장애가 함께 공존할 경우 도움이 되었으나, 공황장애가 공존할 경우에는 도움이 되지 않는다는 연구도 있었다.
- 또 다른 연구 결과에서는 주요우울증과 물질남용장애의 공존이 정신과적 질환에 대한 부담을 더 가중시키며, 기능 장애가 더 심하고, 치료비 지출이 더 많고, 그리고 더 많은 의료시설의 이용으로 인한 사회적 부담도 높았다.47
- Gaynes 등25의 연구에서는 68명의 주요우울증을 가진 환자에서 50%는 불안 장애 진단기준을 만족하는 불안 증상을 가지고 있으며, 사회공포증의 경우가 가장 빈도가 높았다. 또한 동반 불안장애를 가진 환자들을 12개월 동안 관찰해 보니 주요우울증의 삽화가 현저하게 오래 지속 되었으며 더 심한 기능 장애가 관찰 되었다.
- 둘째, Bezodiazepine 또한 불안 증상을 경감시키는데 도움이 되었 지만 남용이나 의존의 위험이 있어 주요우울증과 불안장애가 공존할 시에 우선적으로 고려하지 않아야 한다. 셋째, bupropion은 경도 혹은 중등도의 불안장애가 함께 공존할 경우 도움이 되었으나, 공황장애가 공존할 경우에는 도움이 되지 않는다는 연구도 있었다. 넷째, 인지행동치료, 행동치료, 대인관계 정신치료와 같은 정신치료들이 주요우울증과 공존하는 불안 장애를 치료하는데 도움이 된다고 밝혔다.
- 여러 연구들의 결과를 종합할 때 주요우울증을 가진 환자들 중 상당수가 물질사용장애에 대한 위험성을 가지고 있는 것으로 보이며, 주요우울증에서 물질사용장애의 치료 및 예방의 필요성을 보여준다.
- 주요우울증 환자에서 불안장애를 진단하는 방법론에 대한 연구가 있었는데, Zimmerman 등12은 각각 500명의 환자를 대상으로 통상적인 방법으로 진단한 경우와 반구조화된 면담을 사용하여 진단한 경우에 각 질환별로 얼마나 진단율이 서로 차이가 나는지에 대해 보고하였다. 연구 결과 상에서 두 가지 이상의 진단을 가지는 경우 구조화된 면담을 통해 64.8%의 진단률을 보였으나, 반구조화된 임상적인 면담을 통해서는 36.6% 가량이 진단되었다. 다른 범주의 진단과 비교할 때 물질사용장애, 식이장애, 신체화장애 등에서도 불안장애의 공존이 간과되는 경우가 많았다.
- 7 Kessler 등14의 연구에서는 2년간 8,089명의 환자를 구조화된 면담을 이용하여 조사하였는데, 그 결과 우울장애와 불안장애가 공존 경향이 가장 높았고 한 가지 이상의 정신장애를 가진 비율이 21% 이었다. 주요우울증 환자에게 동반되는 불안장애의 유병율은 58%였으며, 그 중 범불안장애가 16.3%, 광장공포증 15.3%, 단순공포증 24.3%, 사회공포증 27.1%, 공황장애 9.9%, 외상후 스트레스 장애 19.5%의 순으로 나타났다.15 Rush 등6은 1,376명의 주요우울증 외래 환자를 대상으로 조사하여 동반질환이 없는 경우가 38.
후속연구
- 23 이러한 결과들은 임상 경과중에 동반되는 우울, 불안, 충동들이 자살시도및 자살에 대한 욕구를 증가시키고 자살 사고를 행동화하는 위험성을 증가시키기 때문인 것으로 생각된다. 그러므로 주요 우울증 환자에서 불안장애를 비롯한 한가지 이상의 공존질환을 가질 경우에 더 적극적으로 개입하는 것이 필요하다.
- 물질사용장애가 공존하는 주요우울증의 치료에 대해 명확한 지침과 자료가 부족한데, 물질남용장애가 주요우울증의 경과 및 예후, 치료에 부정적인 영향을 끼치는 것을 감안할 때 이에 대한 더 활발한 연구 및 지침 개발이 필요할 것으로 보인다.
- 그러므로 질환의 동시이환과 이에 따른 기능의 저하를 감소시키는 것을 목표로 세밀한 모니터링 뿐만 아니라 보다 적극적이고 다양한 측면의 치료와 정신사회적 접근이 필요하다. 본 논문에서는 주요우울증과 불안장애, 주요우울증과 물질사용장애와의 관련성에 초점을 두었고, 불안장애로 인한 물질사용장애의 공존에 대해서는 고려하지 않았고 이에 대해서도 향후 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 주요우울증 환자들의 공존질환의 동반 가능성을 간과해서는 안 될 것이다. 비단 불안장애와 물질사용장애 뿐만이 아니라 여타 정신질환의 공존의 가능성에 대해서도 충분한 평가가 필요할 것이다. 주요우울증에서 불안장애가 공존하는 경우에는 치료적 접근에 영향을 끼치고, 주요우울증이 만성화될 가능성이 있으므로 주요우울증 치료를 위해 방문한 환자들에게 불안장애를 비롯한 여타 정신 질환들의 공존 여부를 평가하는 것이 매우 중요하다.
- 상기 연구 결과들을 고려할 때, 임상가가 불안장애의 공존 및 임상적 특성을 고려하여 치료하는데 있어 명확한 근거는 부족하지만, 주요우울증만을 가진 환자에게서의 치료와 비교했을때 임상적인 결과 및 예후가 달라질 수 있다는 것을 생각할 필요가 있다. 임상가들은 치료 효과를 극대화 시키기 위해 불안장애를 동반하는 주요우울증 환자에 대해서 질환에 맞는 적절한 치료법을 권장해야 하며 향후에 이런 환자들에게 가장 효과적인 치료 방법을 결정하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 이러한 점에서 주요우울증과 동반된 다른 정신과적 질환의 공존 빈도, 치료 및 경과의 영향들에 대한 연구가 반드시 필요할 것으로 사료된다. 위에서 살펴본 바와 같이, 주요우울증에서 동반하는 정신과적 질환은 여러 가지가 있으나 본 연구에서는 주요우울증의 공존질환 중 임상적으로 비교적 흔히 동반되는 불안장애와 물질사용장애를 중심으로 공존 빈도, 경과 및 치료에의 영향을 문헌검토를 통하여 살펴보고자 한다.
- 상기 연구 결과들을 고려할 때, 임상가가 불안장애의 공존 및 임상적 특성을 고려하여 치료하는데 있어 명확한 근거는 부족하지만, 주요우울증만을 가진 환자에게서의 치료와 비교했을때 임상적인 결과 및 예후가 달라질 수 있다는 것을 생각할 필요가 있다. 임상가들은 치료 효과를 극대화 시키기 위해 불안장애를 동반하는 주요우울증 환자에 대해서 질환에 맞는 적절한 치료법을 권장해야 하며 향후에 이런 환자들에게 가장 효과적인 치료 방법을 결정하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 향후 많은 연구가 이루어져 주요우울증과 다른 정신과적 질환이 공존하는 경우에 대해 근거 중심 혹은 합의 중심 치료가 개발되어야 할 것이다.
- Torrens 등61은 주요우울증을 가지고 있지 않은 환자에게서는 알코올과 약물 사용의 감소에 대해서는 효과가 입증되지 않았다고 발표했다. 향후 주요우울증과 물질사용장애를 가진 환자에 있어서 항우울제 혹은 치료에 대한 효과에 대한 연구가 더 필요할 것으로 사료된다.
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