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문제 정의
- 또한 슬관절, 고관절, 견관절 등 다른 대관절과는 달리 족관절에서의 골절 탈구에 대한 연구는 보고된 바가 없다. 본 연구의 목적은 족관절의 골절 및 탈구가 동반된 사례의 분석을 통해 족관절 골절 탈구의 임상적 양상과 방사선학적 특징 및 나아가 후방 탈구 시 후방 관절의 침범 정도를 단순 방사선 검사와 컴퓨터 단층 촬영을 통해 비교 분석하여 그 유용성을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 일반적으로 대부분의 저자들은 후과 골절편이 경골 원위 관절면의 25~33%이상을 차지하는 비교적 큰 골절편에 있어서 관혈적 정복을 통한 해부학적 정복 및 내고정술을 시행하는 것을 추천하고 있다.10,11) 저자의 경우에도 25%이상의 원위 경골 관절면을 포함하는 후과 골편에 대해 관혈적 정복술을 시행하였다. 본 연구에서 후방 탈구와 동반된 후과 골편의 관절 침범 정도는 평균 27.
- 30명에 대한 후향적 연구를 시행하였으며, 족관절 탈구 환자가 내원하면 도수 정복을 우선적으로 시행하였고, 개방성 골절 탈구인 경우 응급 수술을 통한 정복 및 고정술을 시행하였다. 내원 시 전례에서 신체 검사를 통해 동반된 신경, 혈관 손상 여부를 확인하였으며, 정복 이전의 단순 방사선 사진을 통해 탈구 방향을 파악하고, 동반된 골절 부위를 확인하였다.
- 30명에 대한 후향적 연구를 시행하였으며, 족관절 탈구 환자가 내원하면 도수 정복을 우선적으로 시행하였고, 개방성 골절 탈구인 경우 응급 수술을 통한 정복 및 고정술을 시행하였다. 내원 시 전례에서 신체 검사를 통해 동반된 신경, 혈관 손상 여부를 확인하였으며, 정복 이전의 단순 방사선 사진을 통해 탈구 방향을 파악하고, 동반된 골절 부위를 확인하였다. 후방 탈구 환자 군에서 후과 골절의 관절 침범 정도를 단순 방사선 사진의 측면상에서 원위 경골 관절면에 대한 비율로 구하였으며(Fig.
- 족관절의 후과 골절이 동반된 환자에서 후과 골절이 관절면의 25%이상을 침범하였거나 2 mm이상의 전위가 있는 경우에 대해서는 후과 골절에 대한 수술적 고정법을 시행하였다. 수술을 시행한 전례에서 술 후 2주, 1개월, 2개월, 3개월, 6개월에 주기적인 방사선 추시 관찰을 시행하였고, 임상결과는 최종 추시 시의 임상적 결과를 AOFAS에서 제시한 Ankle-Hindfoot scale을 적용하여 평가하였다.
- 전외측 탈구 6례 중 5례는 개방 골절이 동반되었다. 이 경우 경골의 내과가 피부 외측으로 노출되어 있었고 연부조직 감입으로 도수 정복되지 않아(Fig. 2A, B) 응급수술을 통한 정복 및 고정술을 시행하였다(Fig. 2C).
- 비슷한 이유로 슬관절의 경우 2개의 십자인대가 완전 파열된 상태를 슬관절 탈구로 정의한다. 저자는 족관절 탈구의 정의를 단순 방사선 사진상 전후면, 측면 사진 중 적어도 하나 이상의 영상에서 거골 체부의 중심부가 원위 경골의 피질골 이상으로 전위 되었을 때를 기준으로 하여 본 연구를 진행하였다. 족관절 탈구는 후방 및 후외측 탈구가 21례(70%) 가장 흔하게 관찰되었으며 후방 및 후외측 탈구 21례 중 19례(90.
- 족관절 후과 골절이 동반되었던 19례 중 후과 골절이 원위 경골 관절면의 25%이상을 침범하였거나 2 mm 이상의 전위가 있어 수술한 경우는 총 10례(56%)였고, 후방 접근법을 통해 나사 고정술을 시행하였다. 정복 후 전례에서 평균 1 mm이하의 골편간극을 보였으며, 골유합을 얻었다.
- 족관절의 후과 골절이 동반된 환자에서 후과 골절이 관절면의 25%이상을 침범하였거나 2 mm이상의 전위가 있는 경우에 대해서는 후과 골절에 대한 수술적 고정법을 시행하였다. 수술을 시행한 전례에서 술 후 2주, 1개월, 2개월, 3개월, 6개월에 주기적인 방사선 추시 관찰을 시행하였고, 임상결과는 최종 추시 시의 임상적 결과를 AOFAS에서 제시한 Ankle-Hindfoot scale을 적용하여 평가하였다.
- 내원 시 전례에서 신체 검사를 통해 동반된 신경, 혈관 손상 여부를 확인하였으며, 정복 이전의 단순 방사선 사진을 통해 탈구 방향을 파악하고, 동반된 골절 부위를 확인하였다. 후방 탈구 환자 군에서 후과 골절의 관절 침범 정도를 단순 방사선 사진의 측면상에서 원위 경골 관절면에 대한 비율로 구하였으며(Fig. 1A) 또한 컴퓨터 단층 촬영의 시상면상 후 과 골편의 원위 관절 침범 비율이 가장 큰 영상(Fig. 1B)에서의 비율을 측정하여 비교 분석하였다.
대상 데이터
- 2007년 1월부터 2012년 3월까지 본원에서 족관절 골절 및 탈구로 수술적 치료를 받은 총 33명의 환자 중 1년 이상의 추시가 가능하였으며 동측의 거골 및 원위 경골 관절면 골절이 동반되었던 1례 및 18세 미만이었던 2례를 제외한 30례를 대상으로 하였으며, 족관절 탈구의 정의는 단순 방사선 사진상 전후면, 측면 사진 중 적어도 하나 이상의 영상에서 거골 체부의 중심부가 원위 경골의 피질골 이상으로 전위 되었을 때를 기준으로 하였다. 총 30례 중 개방성 골절은 6례이었다.
- Figure 3. A 71 years old female suffered from ankle posterior dislocation after slip down. (A) Initial radiographs of posterior dislocation with about 30% posterior articular involvement (B) Immediate postoperative radiographs articular reduction of post.
- 2007년 1월부터 2012년 3월까지 본원에서 족관절 골절 및 탈구로 수술적 치료를 받은 총 33명의 환자 중 1년 이상의 추시가 가능하였으며 동측의 거골 및 원위 경골 관절면 골절이 동반되었던 1례 및 18세 미만이었던 2례를 제외한 30례를 대상으로 하였으며, 족관절 탈구의 정의는 단순 방사선 사진상 전후면, 측면 사진 중 적어도 하나 이상의 영상에서 거골 체부의 중심부가 원위 경골의 피질골 이상으로 전위 되었을 때를 기준으로 하였다. 총 30례 중 개방성 골절은 6례이었다. 평균 연령은 42(13-78)세 였고, 남성 23명과 여성 7명이었으며, 평균 추시 기간은 14.
데이터처리
- 후방 탈구 환자군에서 후과 골절의 관절 침범 정도를 방사선 사진 및 컴퓨터 단층 촬영을 통해 측정하였고 이는 Wilcoxon test를 통한 p-value를 통해 통계적 유의성을 확인하였다.
성능/효과
- (p>0.05, Table 2) 하지만 Danis-weber type B와 C군 모두에서 컴퓨터 단층촬영을 통한 관절면의 침범 정도가 단순 방사선 사진 보다 높게 측정되었다(p<0.05, Table 2).
- 1) 골절과 동반되지 않는 발목의 단독 탈구는 흔하지 않으며 내,외측 탈구는 대개 발목 관절 골절과 동반되나 전,후방 탈구는 단독으로도 가능하다.2)
- 본 연구에서 후과 골절이 동반되어 수술적 치료를 시행한 10례의 AOFAS score는 평균 93.26점으로 매우 우수한 임상 결과를 얻을 수 있었다. 전례에서 1 mm 미만의 정확한 해부학적 정복을 얻었기 때문으로 판단 된다.
- 10,11) 저자의 경우에도 25%이상의 원위 경골 관절면을 포함하는 후과 골편에 대해 관혈적 정복술을 시행하였다. 본 연구에서 후방 탈구와 동반된 후과 골편의 관절 침범 정도는 평균 27.9%로 나타났다. 이는 일반적으로 받아들여지고 있는 후과 골절의 치료 지침을 고려해 보건데 후과 골편에 대한 정복술을 타당하게 만들며, 나아가 Sache 등12)이 보고한 후과 골절의 비관헐적 정복 후 거골의 후방 탈구가 발생하였던 25%와도 유사하다.
- Victor16)은 단순 방사선 촬영상 후과 골편의 크기가 과소 평가 되는 경향이 있다고 보고하였으며, Lee 등17)은 후과 골절의 형태를 정확히 파악하고 치료 계획을 정하는데 컴퓨터 단층 촬영이 필수적이라고 보고하였다. 본 연구에서도 단순 방사선 촬영으로 측정한 후과 골편의 크기(27.9%)가 컴퓨터 단층 촬용을 이용하였을 경우(31.7%)보다 통계학적으로 의미있게 작게 측정 되었다. 이는 후과 골편이 윈위 경비 인대에 부착되어 외측에서 관절면 침범 정도가 크게 골절되는 경향이 있어, 즉 사면으로 골절 방향이 발생하는 것과 관련이 있다.
- 손상 기전으로는 예상과 달리 실족사고가(13례) 가장 많았으며, 대표적인 고에너지 손상인 스포츠(7례)나 교통사고(6례) 보다 높은 수치로 관찰되었다. 이는 대표적인 고에너지 손상인 고관절 및 슬관절 탈구와는 달리 족관절에서는 비교적 작은 에너지로도 탈구가 발생한다는 것을 알 수 있다.
- 손상 기전은 실족 사고가 13례로 가장 많았고, 스포츠 손상 7례, 교통 사고 6례, 낙상 4례이었다. 실족사고는 대표적 고에너지 손상인 스포츠 손상과 교통사고 보다 높게 발생하였다.
- 족관절 후과 골절이 동반되었던 19례 중 후과 골절이 원위 경골 관절면의 25%이상을 침범하였거나 2 mm 이상의 전위가 있어 수술한 경우는 총 10례(56%)였고, 후방 접근법을 통해 나사 고정술을 시행하였다. 정복 후 전례에서 평균 1 mm이하의 골편간극을 보였으며, 골유합을 얻었다. 최종 추시시 AOFAS score는 평균 93.
- 정복 후 전례에서 평균 1 mm이하의 골편간극을 보였으며, 골유합을 얻었다. 최종 추시시 AOFAS score는 평균 93.29점으로 양호한 임상결과를 얻었다(Fig. 3A, B).
- 탈구의 방향은 방사선 측면 사진을 기준으로 후방 탈구가 총 21례(70%)로 가장 많았고, 이를 좀 더 세분하여 보자면 순수한 후방 탈구가 총 13례 후외측 탈구가 8례 였으며, 전방 탈구는 6례 모두 전외측 이었다. 순수한 외측 탈구가 2례, 내측 탈구가 1례였다.
- 후방 및 후외측 탈구 환자 21례 중 족관절 골절은 삼과 골절이 15례로 가장 많았고, 외과 및 후과의 동반골절이 4례로 나타났지만 후과 골절이 없이 외과 골절과 동반된 후외측 탈구도 2례에서 관찰되었다. 내과 및 후과 만의 골절은 없었다.
- 후방 탈구 시 후과 골절의 윈위 경골 관절의 침범 정도는 단순 방사선 사진에서 평균 27.9%로 측정 되었고, 컴퓨터 단층 촬영에서 평균 31.7%로 측정되어 컴퓨터 단층 촬영을 통한 침범 정도가 통계학적으로 의미있게 높게 측정되었다(p<0.05, Table 2).
- 내과 및 후과 만의 골절은 없었다. 후방 탈구 환자(21례)에서 외과 골절에 대한 Danis-Weber type에 의한 분류는 B 군이 11례 C군이 10례로 관찰되었다(Table 1).
후속연구
- 본 연구의 단점으로는 저자의 연구가 30례의 비교적 적은 증례를 이용한 후향적 연구이었으며, 추시 기간이 최소 12 개월로 짧아 장기적으로 관절염 발생 빈도 등을 조사할 수 없었다는 점이다. 추후 더 많은 증례를 통한 장기적이고 전향적인 분석이 있어야 할 것으로 판단된다.
- 본 연구의 단점으로는 저자의 연구가 30례의 비교적 적은 증례를 이용한 후향적 연구이었으며, 추시 기간이 최소 12 개월로 짧아 장기적으로 관절염 발생 빈도 등을 조사할 수 없었다는 점이다. 추후 더 많은 증례를 통한 장기적이고 전향적인 분석이 있어야 할 것으로 판단된다.
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