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문제 정의
- 하지만 비흡수성 봉합사는 건 치유 과정에서 매듭에 의한 육아종, 섬유화, 걸림(Triggering)이 발생할 수 있고, 봉합사가 건 실질 내에 영구적으로 남아 이물 반응을 유발할 수 있다.5) 저자들은 체내에서 소실되기 때문에 이물 반응을 유발하지 않고, 초기 인장 강도가 충분한 흡수성 봉합사인 Polyglactine absorbable suture (Vicryl)을 이용하여 아킬레스건 봉합 후 비교적 우수한 결과들을 경험하였기에 이를 후향적으로 분석하여 안정성을 평가해 보고자 하였다.
제안 방법
- 수술 후 2주째 피부 봉합사를 제거하고, 4주까지 족저 굴곡 상태에서 단하지 석고 고정 후 비체중 부하 보행을 유지하였다. 4주부터 각 1 cm 높이의 5개의 쐐기를 중첩시켜 후족부를 거상된 상태로 단하지 경첩 보조기를 착용시켰으며(Fig. 3) 환측 하지를 전방에 위치시킨 상태로 체중 부하 보행을 허용하였다. 중첩된 쐐기는 3~5일 마다 하나씩 점차 제거하였다.
- 1). 근위 및 원위 파열단이 완전히 접촉된 상태에서 봉합사 매듭이 파열단 내에 위치하도록 하고 3-0 Vicryl 을 이용해 파열된 건 주위를 한 바퀴 돌아가면서 연속 봉합하였다(Fig. 2). 족저건이 파열 되지 않고 남아 있으면 이를 근위 근건 연결부에서 채취하여 파열부를 통과한 후 남은 길이의 족저근을 펼쳐서 파열 부위에 보강하였다.
- 건 파열의 형태를 파악하여 단순 파열인 경우에는 Modified Kessler 술식을, 파쇄 파열(Shredded)인 경우 Krackow 술식을 이용하여 1번 Vicryl로 중심 봉합하였다. 봉합건의 긴장도는 전술한 바와 같이 측정된 건측의 각도에 비해 약 10도 정도 족저 굴곡된 상태로 유지되도록 조절하였다(Fig. 1). 근위 및 원위 파열단이 완전히 접촉된 상태에서 봉합사 매듭이 파열단 내에 위치하도록 하고 3-0 Vicryl 을 이용해 파열된 건 주위를 한 바퀴 돌아가면서 연속 봉합하였다(Fig.
- 중첩된 쐐기는 3~5일 마다 하나씩 점차 제거하였다. 수술 후 6주째 발뒤꿈치가 중립위 상태에 도달한 후 체중을 이용하여 수동적 스트레칭을 시작함과 동시에 양쪽 발뒷꿈치의 능동적 거상 운동을 시행하였으며, 근력 호전 후 점차 한쪽 발뒤꿈치의 능동적 거상 운동을 시켜 보조기는 3개월까지 점진적으로 제거하였다. 3개월째 부터는 보조기 없이 일상 생활로 복귀를 허용하였으나, 스포츠 활동은 6개월까지 제한하였다.
- 수술 후 임상 결과의 평가로 종아리 근력 정도는 한쪽 다리로 선 상태에서 발꿈치를 능동 거상 시켜 지면에서 발뒤꿈치 까지의 높이로 측정하였고, 5 cm 이하, 5~10 cm, 10 cm 이상으로 분류하였다. 종아리의 최장 둘레를 측정하여 양측 종아리 둘레 차이를 1 cm 이하, 1~3 cm , 3 cm 이상으로 분류하였다.
- 양측 족근 관절의 수동적 족배 굴곡 운동 범위는 건 측과 비교하여 그 차이가 5도 이하, 5~10도, 10도 이상의 세 단계로 구분하여 평가하였다.
- 족저건이 파열 되지 않고 남아 있으면 이를 근위 근건 연결부에서 채취하여 파열부를 통과한 후 남은 길이의 족저근을 펼쳐서 파열 부위에 보강하였다. 절개했던 건 주위 조직을 4-0 Vicryl을 이용하여 전,후면을 연속 봉합하고, 근막 봉합후 배액관을 삽입하였으며, 피하층과 피부를 차례로 봉합하였다.
- 수술 후 임상 결과의 평가로 종아리 근력 정도는 한쪽 다리로 선 상태에서 발꿈치를 능동 거상 시켜 지면에서 발뒤꿈치 까지의 높이로 측정하였고, 5 cm 이하, 5~10 cm, 10 cm 이상으로 분류하였다. 종아리의 최장 둘레를 측정하여 양측 종아리 둘레 차이를 1 cm 이하, 1~3 cm , 3 cm 이상으로 분류하였다.
- 환자를 전신 마취 또는 척추 마취 후 복와위로 위치 시킨 뒤, 수술 전 건측 아킬레스건의 긴장 정도를 슬관절 90도 굴곡하여 저항이 없는 상태에서의 족저 굴곡각을 측정하거나 사진으로 남겼다. 파열 부위를 중심으로 아킬레스건 내측을 따라 약 15 cm 정도 종 절개를 가한 후 아킬레스건을 싸고 있는 건주위 조직(paratenon)과 건중간막(mesotenon)을 절개하여 파열된 아킬레스건을 노출시킨 후 파열단의 변연 절제술을 시행하였다. 건 파열의 형태를 파악하여 단순 파열인 경우에는 Modified Kessler 술식을, 파쇄 파열(Shredded)인 경우 Krackow 술식을 이용하여 1번 Vicryl로 중심 봉합하였다.
- 합병증으로 재파열, 감염, 창상 괴사, 건의 결절성 구축, 늘어남 여부를 확인하여 기록하였다.
- 환자를 전신 마취 또는 척추 마취 후 복와위로 위치 시킨 뒤, 수술 전 건측 아킬레스건의 긴장 정도를 슬관절 90도 굴곡하여 저항이 없는 상태에서의 족저 굴곡각을 측정하거나 사진으로 남겼다. 파열 부위를 중심으로 아킬레스건 내측을 따라 약 15 cm 정도 종 절개를 가한 후 아킬레스건을 싸고 있는 건주위 조직(paratenon)과 건중간막(mesotenon)을 절개하여 파열된 아킬레스건을 노출시킨 후 파열단의 변연 절제술을 시행하였다.
- 환자의 주관적 만족도는 불편감 없음, 가벼운 불편감, 보행 시 불편감, 보행이 불가능한 경우로 나누어 기록 하였다.
대상 데이터
- 2009년 4월부터 2012년 12월까지 급성 아킬레스건 파열로 본원에 내원하여 일차 봉합술을 시행받았던 21예를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 6개월 이었으며 우측이 5예, 좌측이 16예 였으며 남자가 14예, 여자가 7예 였고 평균 나이는 44세(23~59세)였다.
성능/효과
- 또한 Vicryl의 인장강도는 시간이 경과할수록 약해져 체내에서 4주 경과 후 초기 강도의 25%로 감소하고 8~10주 경과 후 체내에 흡수된다고 한다.9) 그러나 봉합된 건의 인장강도는 봉합 후 3일까지 감소하고 이후 점진적으로 증가하고 4주 후 봉합된 건의 강도는 봉합 직후의 강도에 비해 8배 증가하고 Vicryl은 4주째 초기 인장 강도의 75%가 감소한다고 한다.26) 따라서 저자들의 재활 방법에 따른 다면 석고고정을 제거하고 재활을 시작하는 시기에 봉합 후 점진적으로 증가된 건의 강도 자체가 감소한 Vicryl의 인장강도를 충분히 보상해 줄 수 있다고 생각된다.
- 이 경우 비골 건염 동반이 의심되어 2주간 휴식 및 소염 진통제 복용 후 통증은 회복 되었고, 최종 추시에서는 불편감 없이 일상 생활로 복귀하였다. 따라서 술 후 3개월째 일부 불편을 호소하거나 운동 범위의 차이를 보였던 경우로 6개월 추시에서는 별다른 증상을 남기지 않아 전 예에서 최종 결과는 우수하였다.
- 본 연구는 아킬레스건 파열의 수술적 봉합에 있어서 흡수성 봉합사만을 이용하였으며 그 임상적 결과는 기존의 비흡수성 봉합사를 이용한 봉합술의 보고들과 유사한 정도로 우수하였다. 또한 전 예에서 매듭에 의한 자극이나 이물 반응이 없으며 재파열이나 감염 또한 발견되지 않아, 비흡수성 봉합사 잔존에 의한 합병증을 피하기 위해서는 흡수성 봉합사 사용을 권장할 수 있을 것으로 사료된다.
- 본 연구에서는 술 후 3개월째 추시에서 21예 중 20예에서 한쪽 발뒤꿈치 들림이 가능하였다. 여러 연구에서는 대부분 6개월 이전에는 이를 측정하지 않았고 최소 6개월 이후 최종 추시에서는 대부분 한쪽 발뒤꿈치 들림이 가능하다고 보고하고 있다.
- 수술 후 3개월 추시에서 1예를 제외하고 20예에서는 한쪽 발뒤꿈치 들림이 가능하였다. 종아리 근력 정도의 지표로 삼은 발뒤꿈치와 지면 사이의 거리는 5~10 cm 이 19예, 10 cm 이상이 1예였다.
- 양측 족근 관절의 수동적 족배 굴곡 운동 범위의 차이가 5도 이하가 19예, 5~10도 차이는 없었으며, 2예에서 10도 이상의 차이를 보였다(Table 1).
- 다른 1예에서는 수술 후 8주째부터 비골건 주행을 따라 통증 및 동통이 발생하여 보행 시 불편감과 한쪽 발뒤꿈치 들림이 불가능하였으며, 정상적인 재활 스케줄을 따르지 못하여 관절 운동 범위의 제한이 있어 보행 시 당김을 호소하였다. 이 경우 비골 건염 동반이 의심되어 2주간 휴식 및 소염 진통제 복용 후 통증은 회복 되었고, 최종 추시에서는 불편감 없이 일상 생활로 복귀하였다. 따라서 술 후 3개월째 일부 불편을 호소하거나 운동 범위의 차이를 보였던 경우로 6개월 추시에서는 별다른 증상을 남기지 않아 전 예에서 최종 결과는 우수하였다.
- 5,6) 아킬레스건 개방성 봉합 수술 후 비흡수성 봉합사에 의한 합병증에 대한 보고는 없으나 경피적으로 비흡수성 봉합사를 이용해 아킬레스건 봉합 시 결찰 부위의 자극 증상이나23) 매듭에 의한 자극으로 걸림(triggering)25) 등이 발생한다는 보고들로 미루어 보았을 때 비흡수성 봉합사의 잔존이 자극을 줄 수 있다고 판단된다. 이러한 것을 우려하여 본 저자들은 이물 반응이 지속되지 않고, 매듭의 안정성이 높으며,7-9) 인장 강도가 충분한 흡수성 봉합사를 사용해왔고 이로 인한 별다른 합병증 없이 경과가 양호하여 흡수성 봉합사가 아킬레스건과 같은 큰 건의 봉합에도 안전하다고 판단하여 사용하였다.
- 재파열이나 창상 관련 합병증, 건의 결절성 구축, 늘어남은 없었고, 술 후 6개월째 모든 환자에서 정상 보행과 일상 생활이 가능하였다.
후속연구
- 또한 술 후 약 6주부터 환측 하지를 보조기 착용 하에 전방에 두고 걷는 것을 허용하는데 이것이 고유감각을 보존하는데 중요한 역할을 한다고 생각한다. 그러나 한쪽 발꿈치 들기가 가능한 시기에 관한한, 향후 많은 사례에 대하여 검토와 분석이 필요할 것이다.
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