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문제 정의
- 본 증례에서는 보호자의 인식 부족으로 수의에서 허가되어 있지 않은 인의용 NSAIDs인 스트렙실을 투여한 두 마리 개에서의 플루르비프로펜 중독과 이에 대한 치료 및 임상경과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 그러나 흑색변 증상이 지속되어 sucralfate를 0.5 g/dose로 1일 4회 경구 투약을 실시하였고, 내원 4일째에 HCT 19.8%, RBC 2.74 × 106/dL로 빈혈이 심화 되어 2차 수혈(22 mL/kg)을 실시하였다.
- 항구토제로 maropitant citrate(세레니아, 한국화이자 동물약품, 한국)를 1 mg/kg로 1일 1회 피하 주사하였고 항생제로 metronidazole(메트리날, 대한약품공업주식회사, 한국)을 15 mg/kg로 1일 2회 정맥주사 하였다. 내원 1일 후 구토 증상은 개선되었으나 흑색변이 지속적으로 관찰되어 sucralfate(아루사루민, 중외제약, 한국)를 0.5 g/dose로 1일 4회 경구투약하였다. 또한 호중구의 독성 변화가 동반된 백혈구 증가 증이 악화되는 경향을 보이며, 위장관 세균총의 전위(bacterial translocation)가 의심되어 추가적으로 항생제 enrofloxacin(바이트릴, 바이엘코리아, 한국)을 10 mg/kg로 1일 1회 정맥 주사하였다.
- 두 증례에서는 플루르비프로펜 중독으로 인한 위장관 및 신장에 미치는 영향을 확인하고, 이에 대한 대증 처치를 실시하였다. 대부분의 임상 증상은 단기간의 대증 처치로 개선되었으나 두 환자 모두에서 신장기능 저하로 인한 질소혈증이 지속적으로 나타나 장기간의 치료가 필요함을 확인하였다.
- 혈청화학검사에서는 저나트륨혈증, 저염소혈증의 전해질 불균형과 질소혈증이 확인되었다(Table 1). 이러한 검사 결과와 스트렙실을 섭취한 병력을 바탕으로 하여 플루르비프로펜의 급성 중독으로 잠정 진단하였다.
- 혈청화학검사에서는 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저염소혈증의 전해질 불균형, 질소혈증, 저단백혈증과 저알부민혈증이 나타났다(Table 1). 이러한 검사 결과와 스트렙실을 섭취한 병력을 토대로 본 증례의 경우도 플루르비프로펜 중독으로 잠정 진단을 내리고, 첫 번째 증례와 마찬가지로 이에 대한 대증 처치를 실시하였다.
- 본 2마리의 증례 모두에서 플루르비프로펜 중독으로 인해 구토와 흑색변 등의 위장관계 부작용이 나타났으며, 또한 지속적인 위장관 출혈로 인해 빈혈도 발생하였다. 이에 대하여 대증적 치료를 실시하였으며, 치료 1주일 이내에 대부분의 임상 증상과 혈액학적 이상 수치의 개선을 확인하였다. 그러나 첫 번째 증례의 환자는 질소혈증의 개선이 느리고, 경미한 개선 이후에 점차 악화되는 양상을 보였으며, 두 번째 증례의 환자는 빠르게 질소혈증이 개선된 이후에 재차 질소혈증이 확인되면서 NSAIDs에 의한 신독성 가능성이 고려되었다.
- 또한 복부 초음파 검사에서 신장의 크기 및 모양은 정상이었으나, 양측 신피질의 에코가 경도로 상승되어 있는 것이 관찰되었다. 이에 대하여 질소혈증에 대한 식이관리(Renal, Royal canine) 등의 보조적인 치료를 실시하면서 신장 수치의 변화를 모니터링 하였다(Fig. 2). 현재 본 환자는 경도의 질소혈증이 있으나 그 정도가 심하지 않은 상태로 잘 유지되고 있다.
- 이후에도 흑색변 증상이 지속되면서 내원 4일째에 HCT 16.0%, RBC 2.40 × 106/ dL로 빈혈이 악화되어 2차 수혈을 실시하였다.
- 74 × 106/dL로 빈혈이 심화 되어 2차 수혈(22 mL/kg)을 실시하였다. 지속적인 위장관계 혈액 소실이 고려되었으므로 첫 번째 수혈 시와 동일한 양을 수혈하였다. 첫 번째 수혈 시보다 높게 나타난 수혈 후 HCT(35.
- 질소혈증과 전해질 불균형의 교정을 위해 수액요법을 실시하였고, 보존적인 처치로 위장관 보호제인 omeprazole(오메큐, 일동제약, 한국)을 1 mg/kg으로 1일 1회 정맥 주사하였다. 항구토제로 maropitant citrate(세레니아, 한국화이자 동물약품, 한국)를 1 mg/kg로 1일 1회 피하 주사하였고 항생제로 metronidazole(메트리날, 대한약품공업주식회사, 한국)을 15 mg/kg로 1일 2회 정맥주사 하였다.
- 질소혈증과 전해질 불균형의 교정을 위해 수액요법을 실시하였고, 보존적인 처치로 위장관 보호제인 omeprazole을 1 mg/kg으로 1일 1회 정맥주사 하였고, 항구토제로 maropitant citrate를 1 mg/kg로 1일 1회 피하주사 하였다. 항생제로 metronidazole 15 mg/kg로 1일 2회 정맥 주사하였고, enrofloxacin을 10 mg/kg로 1일 1회 정맥 주사하였다.
- 이후 흑색변을 포함한 대부분의 임상증상이 호전되었고 빈혈수치도 정상범위로 유지되어 내원 6일째에 퇴원조치 하였다. 퇴원 후 정기적으로 내원하여 임상증상 및 혈액학적 변화를 모니터링 하였다. 내원 6주째에, 질소혈증이 다시 확인되었으며 요분석 결과 비중은 1.
- 내원 7일째에 임상증상 및 빈혈 수치의 개선을 보여 퇴원조치 하였다. 퇴원 후 정기적으로 내원하여 질소혈증에 대해 모니터링을 실시하였다(Fig. 1). 질소혈증은 일시적인 개선을 보이기도 하였으나 전반적으로는 지속적인 심화 양상을 보였으며, 플루르비프로펜 중독 9개월 만에 심각한 질소혈증과 함께 급격한 식욕부진, 구토 등의 임상증상을 보이며 결국 사망하였다.
- 질소혈증과 전해질 불균형의 교정을 위해 수액요법을 실시하였고, 보존적인 처치로 위장관 보호제인 omeprazole(오메큐, 일동제약, 한국)을 1 mg/kg으로 1일 1회 정맥 주사하였다. 항구토제로 maropitant citrate(세레니아, 한국화이자 동물약품, 한국)를 1 mg/kg로 1일 1회 피하 주사하였고 항생제로 metronidazole(메트리날, 대한약품공업주식회사, 한국)을 15 mg/kg로 1일 2회 정맥주사 하였다. 내원 1일 후 구토 증상은 개선되었으나 흑색변이 지속적으로 관찰되어 sucralfate(아루사루민, 중외제약, 한국)를 0.
- 질소혈증과 전해질 불균형의 교정을 위해 수액요법을 실시하였고, 보존적인 처치로 위장관 보호제인 omeprazole을 1 mg/kg으로 1일 1회 정맥주사 하였고, 항구토제로 maropitant citrate를 1 mg/kg로 1일 1회 피하주사 하였다. 항생제로 metronidazole 15 mg/kg로 1일 2회 정맥 주사하였고, enrofloxacin을 10 mg/kg로 1일 1회 정맥 주사하였다.
대상 데이터
- 두 번째는 2012년 8월 발생한 증례로, 체중 3.9 kg의 10세 중성화 수컷 미니어처 핀셔가 내원 5일 전 보호자가 복용하는 스트렙실 6알(13.5 mg/kg)을 섭취한 후, 구토, 흑색변, 몸 떨림, 식욕부진의 증상을 보여 서울대학교 동물병원에 내원하였다. 본 환자는 기관 허탈증에 대하여 salbutamol 분무제제(벤토린 에보할러, 글락소스미스클라인, 한국)를 적용하며 본원에서 관리를 받고 있는 상태였다.
- 67 mg/kg)을 섭취한 후, 혈구토, 흑색변, 식욕부진의 증상을 보여 서울대학교 동물병원에 내원하였다. 본 환자는 기관 허탈증, 이첨판폐쇄부전증 및 삼첨판폐쇄부전증에 대하여 furosemide (후릭스, 일양약품, 한국), benazepril (시바쎈, 한국노바티스, 한국), pimobendan(베트메딘, 베링거인겔하임동물약품, 한국)을 복용하며 본원에서 치료를 받고 있는 상태였다.
- 5 mg/kg)을 섭취한 후, 구토, 흑색변, 몸 떨림, 식욕부진의 증상을 보여 서울대학교 동물병원에 내원하였다. 본 환자는 기관 허탈증에 대하여 salbutamol 분무제제(벤토린 에보할러, 글락소스미스클라인, 한국)를 적용하며 본원에서 관리를 받고 있는 상태였다.
- 그러나 첫 번째 증례의 환자는 질소혈증의 개선이 느리고, 경미한 개선 이후에 점차 악화되는 양상을 보였으며, 두 번째 증례의 환자는 빠르게 질소혈증이 개선된 이후에 재차 질소혈증이 확인되면서 NSAIDs에 의한 신독성 가능성이 고려되었다. 첫 번째 증례의 경우, 플루르비프로펜 중독이 발생하기 전에도 경도의 질소혈증(blood urea nitrogen 33.0 mg/dL, creatinine 1.7 mg/dL)을 보이고 있는 상태였다. 환자의 사정으로 인해 요검사나 복부 영상 검사는 실시하지 못하였지만, 기존에 신기능 저하상태에 있었던 것으로 추정된다.
- 첫 번째는 2012년 3월에 발생한 증례로, 체중 3.5 kg의 15세 중성화 수컷 몰티즈가 내원 1일 전 보호자가 복용하는 스트렙실 2/3알(1.67 mg/kg)을 섭취한 후, 혈구토, 흑색변, 식욕부진의 증상을 보여 서울대학교 동물병원에 내원하였다. 본 환자는 기관 허탈증, 이첨판폐쇄부전증 및 삼첨판폐쇄부전증에 대하여 furosemide (후릭스, 일양약품, 한국), benazepril (시바쎈, 한국노바티스, 한국), pimobendan(베트메딘, 베링거인겔하임동물약품, 한국)을 복용하며 본원에서 치료를 받고 있는 상태였다.
성능/효과
- 이에 대하여 대증적 치료를 실시하였으며, 치료 1주일 이내에 대부분의 임상 증상과 혈액학적 이상 수치의 개선을 확인하였다. 그러나 첫 번째 증례의 환자는 질소혈증의 개선이 느리고, 경미한 개선 이후에 점차 악화되는 양상을 보였으며, 두 번째 증례의 환자는 빠르게 질소혈증이 개선된 이후에 재차 질소혈증이 확인되면서 NSAIDs에 의한 신독성 가능성이 고려되었다. 첫 번째 증례의 경우, 플루르비프로펜 중독이 발생하기 전에도 경도의 질소혈증(blood urea nitrogen 33.
- 내원 당일 확인된 HCT 13.5%, RBC 2.05 × 106/dL의 심각한 빈혈에 대해서 1차 수혈(22 ml/kg)을 실시하였으며, 수혈 후 HCT는 23.6%로 상승하였다.
- 두 증례에서는 플루르비프로펜 중독으로 인한 위장관 및 신장에 미치는 영향을 확인하고, 이에 대한 대증 처치를 실시하였다. 대부분의 임상 증상은 단기간의 대증 처치로 개선되었으나 두 환자 모두에서 신장기능 저하로 인한 질소혈증이 지속적으로 나타나 장기간의 치료가 필요함을 확인하였다. 특히 본 증례에서처럼 환자의 병력이나 고령의 나이 등과 같은 위험 요소가 있을 경우에는 그 위험성이 더 증가하게 된다는 것을 보호자와 수의사 모두가 인지하여 사고를 미연에 방지하고, 사고가 발생한 경우에는 즉각적인 대증 처치를 실시할 것을 추천한다.
- 삼중 장애로 인해 첫 번째 증례의 환자가 두 번째 증례의 환자보다 상대적으로 적은 플루르비프로펜을 섭취했음에도 NSAIDs에 의한 신독성이 더욱 심하게 나타났으며 결국 환자의 사망을 유발한 것으로 생각된다. 두 번째 증례의 경우에는 플루르비프로펜 중독이 발생하기 전에 신장질환의 증거가 없었으나, 중독 이후에 나타난 질소혈증과 요검사 및 복부 영상검사를 통해 신장질환을 반영하는 결과를 확인할 수 있었다. 이는플루르비프로펜 중독 이후 신장 질환을 유발할 수 있는 원인이 확인되지 않은 점을 고려했을 때, NSAIDs의 과다복용에 의해 발생한 신장 손상이 대증 처치로 일시적인 개선을보였으나 결국 만성 신질환으로 진행된 것으로 생각된다.
- 01로 등장뇨였고 요침사에서는 과립원주가 검출되었다. 또한 복부 초음파 검사에서 신장의 크기 및 모양은 정상이었으나, 양측 신피질의 에코가 경도로 상승되어 있는 것이 관찰되었다. 이에 대하여 질소혈증에 대한 식이관리(Renal, Royal canine) 등의 보조적인 치료를 실시하면서 신장 수치의 변화를 모니터링 하였다(Fig.
- 5 g/dose로 1일 4회 경구투약하였다. 또한 호중구의 독성 변화가 동반된 백혈구 증가 증이 악화되는 경향을 보이며, 위장관 세균총의 전위(bacterial translocation)가 의심되어 추가적으로 항생제 enrofloxacin(바이트릴, 바이엘코리아, 한국)을 10 mg/kg로 1일 1회 정맥 주사하였다. 내원 2일 후 hematocrit(HCT) 17.
- 본 2마리의 증례 모두에서 플루르비프로펜 중독으로 인해 구토와 흑색변 등의 위장관계 부작용이 나타났으며, 또한 지속적인 위장관 출혈로 인해 빈혈도 발생하였다. 이에 대하여 대증적 치료를 실시하였으며, 치료 1주일 이내에 대부분의 임상 증상과 혈액학적 이상 수치의 개선을 확인하였다.
- 이것은 NSAIDs 의 프로스타글란딘에 의한 수입성 사구체 세동맥의 혈관긴장도 조절의 억제, ACE억제제의 안지오텐신에 의한 수출성 사구체 세동맥의 혈관긴장도 조절의 억제, 이뇨제에 의한 신 혈류량이 감소 등을 포함한 몇 가지 기전에 의한 것으로 이를 삼중 장애(triple whammy)라고 말한다 [10]. 삼중 장애로 인해 첫 번째 증례의 환자가 두 번째 증례의 환자보다 상대적으로 적은 플루르비프로펜을 섭취했음에도 NSAIDs에 의한 신독성이 더욱 심하게 나타났으며 결국 환자의 사망을 유발한 것으로 생각된다. 두 번째 증례의 경우에는 플루르비프로펜 중독이 발생하기 전에 신장질환의 증거가 없었으나, 중독 이후에 나타난 질소혈증과 요검사 및 복부 영상검사를 통해 신장질환을 반영하는 결과를 확인할 수 있었다.
- 40 × 106/ dL로 빈혈이 악화되어 2차 수혈을 실시하였다. 수혈 후 HCT는 24.1%로 확인되었으며, 이후 위장관 증상이 개선되고 말초 혈액 도말 검사상에서 재생성이 확인되면서 빈혈 수치는 점차 상승하는 추세를 나타내었다. 질소혈증은 기저질환인 심질환으로 인해 수액 주입속도에 제한이 있어 개선 정도가 느린 편이었다.
- 신체검사에서 체온, 심박동수, 호흡수는 정상이었고 5% 정도의 미약한 탈수 상태가 확인되었다. 전혈구검사와 말초 혈액 도말 검사에서는 적혈구의 대소부동증과 다염성 등의 재생성이 확인되지 않는 빈혈과 호중구의 독성변화가 동반된 백혈구 증가증이 나타났다.
- 신체검사에서 체온, 심박동수, 호흡수는 정상이었으나, 침울한 의식상태를 나타내었으며, 8% 정도의 탈수 상태가 확인되었다. 또한 신경계 검사에서 양측 후지의 고유감각의 감소와 흉요추 부위 압박 시 주저 앉는 증상이 확인되었다.
- 7%)는 임상증상 개선 및 적혈구 재생성의 발현이 비슷한 시기에 동반되었기 때문으로 생각된다. 이후 흑색변을 포함한 대부분의 임상증상이 호전되었고 빈혈수치도 정상범위로 유지되어 내원 6일째에 퇴원조치 하였다. 퇴원 후 정기적으로 내원하여 임상증상 및 혈액학적 변화를 모니터링 하였다.
- 또한 신경계 검사에서 양측 후지의 고유감각의 감소와 흉요추 부위 압박 시 주저 앉는 증상이 확인되었다. 전혈구검사와 말초 혈액 도말 검사에서는 재생성이 확인되지 않는 빈혈과 호중구의 독성변화가 동반된 백혈구 증가증이 확인되었다. 혈청화학검사에서는 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저염소혈증의 전해질 불균형, 질소혈증, 저단백혈증과 저알부민혈증이 나타났다(Table 1).
- 신체검사에서 체온, 심박동수, 호흡수는 정상이었고 5% 정도의 미약한 탈수 상태가 확인되었다. 전혈구검사와 말초 혈액 도말 검사에서는 적혈구의 대소부동증과 다염성 등의 재생성이 확인되지 않는 빈혈과 호중구의 독성변화가 동반된 백혈구 증가증이 나타났다. 혈청화학검사에서는 저나트륨혈증, 저염소혈증의 전해질 불균형과 질소혈증이 확인되었다(Table 1).
- 1). 질소혈증은 일시적인 개선을 보이기도 하였으나 전반적으로는 지속적인 심화 양상을 보였으며, 플루르비프로펜 중독 9개월 만에 심각한 질소혈증과 함께 급격한 식욕부진, 구토 등의 임상증상을 보이며 결국 사망하였다.
후속연구
- 대부분의 임상 증상은 단기간의 대증 처치로 개선되었으나 두 환자 모두에서 신장기능 저하로 인한 질소혈증이 지속적으로 나타나 장기간의 치료가 필요함을 확인하였다. 특히 본 증례에서처럼 환자의 병력이나 고령의 나이 등과 같은 위험 요소가 있을 경우에는 그 위험성이 더 증가하게 된다는 것을 보호자와 수의사 모두가 인지하여 사고를 미연에 방지하고, 사고가 발생한 경우에는 즉각적인 대증 처치를 실시할 것을 추천한다.
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