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문제 정의
- 본 연구는 2009년 1월 1일부터 2012년 6월 30일까지 3년 6개월 동안 경기도 소재 일개 대학병원의 응급의료센터로 내원한 급성심근경색증 환자의 구급활동일지와 의무기록을 종합하여 분석한 서술적 조사연구이다.
- 본 연구는 병원 전 단계와 병원 단계에서의 급성심근경색증 환자의 임상적 특성과 시행된 응급 처치 현황을 파악하여 급성심근경색증 환자의 빠른 인지와 병원 전 단계에서 시행되는 전문 응급처치의 질적 향상을 위한 기초자료를 제공하고자 실시한 서술적 조사연구이다.
- 이에 본 연구자는 3년 6개월 동안 일개 대학병원의 응급의료센터를 통해 내원하여 급성심근경색증을 진단받은 환자들을 대상으로 병원 전 구급활동일지와 병원 의무기록 분석을 통해 급성심근경색증 환자의 임상적인 특성과 응급처치 현황을 분석하여 환자의 빠른 인지와 이송, 전문응급처치 제공을 통한 병원 전 단계 응급의료 기반을 강화하기 위한 기초자료를 제공하고자 본 연구를 시도하였다.
제안 방법
- 병원 전 응급처치의 항목으로는 “응급의료에 관한 법률”상 1급 응급구조사의 업무 범위를 참조하여 기도유지, 호흡보조(산소투여), 심폐소생술, 심전도 감시, 자동 제세동기 부착, 정맥로 확보, 약물 투여, 고정, 상처 처치, 혈당 측정의 10개 항목으로 필수 처치에 2점, 선택 처치에 1점, 불필요(기타) 처치에 0점의 점수를 배정하여, 0점에서 최대 처치 점수까지를 매우 낮음, 낮음, 보통, 높음의 4개 범주로 구분하였다.
- 본 연구에서는 전체 급성심근경색증 환자의 95.8%가 관상동맥조영술(CAG)을 시행하였으며, 92.2%가 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행 받았고, 1.8%(7명)가 혈전용해제(r-TPA)를 투여 받았다. 한국인 급성심근경색증 등록연구 사업의 자료를 분석한 Jeong[25]의 연구에서는 비 ST분절 상승 심근경색증 환자에서 48시간 이내에 PCI를 이용한 재관류요법이 48.
대상 데이터
- 경기도 소재 일개 대학병원의 응급의료센터로 내원하여 급성심근경색증을 진단받은 환자 385명 중 114명이 119구급대를 통해 내원하였으며, 구급활동일지가 누락된 7명을 제외한 총 107명을 대상으로 구급활동일지를 분석하였다.
- 경기도 소재 일개 대학병원의 응급의료센터로 내원하여 급성심근경색증을 진단받은 환자 385명을 대상으로 의무기록을 분석하였다.
- 본 연구에서는 경기도 소재 일개 대학병원의 응급의료센터장의 허락 하에 응급의학과의 협조를 구하여 연구자의 의도에 적합한 급성심근경색증 환자의 의무기록을 바탕으로 2009년 1월 1일부터 2012년 6월 30일까지 대상 환자의 구급활동일지를 수집하였다. 구급활동일지가 누락된 것은 대상에서 제외하여 107명의 구급활동일지를 대상으로 하였다.
- 본 연구에서는 경기도 소재 일개 대학병원의 응급의료센터장의 허락 하에 응급의학과의 협조를 구하여 연구자의 의도에 적합한 급성심근경색증 환자의 의무기록을 바탕으로 2009년 1월 1일부터 2012년 6월 30일까지 대상 환자의 구급활동일지를 수집하였다. 구급활동일지가 누락된 것은 대상에서 제외하여 107명의 구급활동일지를 대상으로 하였다.
- 본 연구에서는 경기도 소재 일개 대학병원의 응급의료센터장의 허락 하에 의무기록실에 협조를 구하여 급성심근경색증으로 진단된 환자의 목록을 받아 연구자가 직접 2009년 1월 1일부터 2012년 6월 30일까지 대상 환자의 의무기록을 수집하였다. 의무기록상 연구자의 의도에 적합하지 않은 것은 대상에서 제외하여 385명의 의무기록을 대상으로 하였다.
- 본 연구에서는 경기도 소재 일개 대학병원의 응급의료센터장의 허락 하에 의무기록실에 협조를 구하여 급성심근경색증으로 진단된 환자의 목록을 받아 연구자가 직접 2009년 1월 1일부터 2012년 6월 30일까지 대상 환자의 의무기록을 수집하였다. 의무기록상 연구자의 의도에 적합하지 않은 것은 대상에서 제외하여 385명의 의무기록을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 수집된 자료는 SPSS Statistics 18.0을 이용하여 빈도, 백분율, χ2-test와 Fisher's Exact test로 분석하였다.
성능/효과
- 그러나, 본 연구에서 1급 응급구조사의 심폐증상 환자에 대한 병원 전 응급처치 적절성 수준이 2009년도에서는 저조하였으나 2012년까지 해가 거듭할수록 통계적으로 유의하게 높아진 것으로 나타났다. 이는 Ahn[17]의 연구에서 1급 응급구조사의 업무 범위에 해당하는 응급처치의 비율이 상승되고 있었던 것과 유사한 결과를 보였으며, Eun 등[18]의 연구에서 1급 응급구조사의 심인성 가슴 통증 의심 환자에 대한 응급처치가 적절하였고, 1급 응급구조사가 탑승한 경우가 그렇지 않았을 때보다 응급환자에 대해 적절한 응급처치를 제공할 가능성이 있다는 점을 시사하고 있다는 보고와 일맥상통한다.
- 내원 수단에 따라 증상발생부터 응급실 내원까지 시간(p= .000)과 증상발생부터 CAG 또는 PCI를 시행한 시간(p= .000)은 통계적으로 유의한 차이가 있었다.
- 대상자의 병원 내 12유도 심전도는 전체 유도에서 모두 정상리듬인 경우는 12.5%(48명), 기타 리듬인 경우는 8.1%(31명)이었고, LeadⅠ,Ⅱ,Ⅲ에서 모두 정상리듬인 경우는 16.4%(63명)이었다.
- 대상자의 심장효소 수치는 CK-MB 상승이 43.0%(165건), 정상이 57.0%(219건)에서 관찰되었으며, Troponin T 상승이 43.4%(82건), 정상이 56.6%(107건), Troponin I 상승이 78.9%(45건), 정상이 21.1%(12건)에서 관찰되었다[Table 12].
- 0%로 보고하였다. 따라서 본 연구의 급성심근경색증 환자들은 응급의료센터 내에서 초기의 재관류 요법이 매우 적극적으로 시행되었음을 알 수 있었다. 본 연구에서 급성심근경색증 환자에게 병원 단계에서 초기에 투여된 약물로는 아스피린, 헤파린, 니트로글리세린, 모르핀 등이 있었는데, 이들은 앞서 언급되었던 캐나다와 미국에서는 전문응급구조사와 기본응급구조사가 전문심장구조술(ACLS)가이드라인에 따라 병원 전 단계에서 투여할 수 있게 되어있다.
- 또한 급성심근경색증 환자의 심장효소 CK-MB 상승이 43%(165건), Troponin T 상승이 43.4%(82건), Troponin I 상승이 78.9%(45건)에서 관찰되었다. 덴마크와 미국 등에서는 Troponin 검사를 병원 전 단계에서 시행하고 있는데 이들은 병원 전 단계에서의 Troponin 검사는 급성심근경색증의 진단의 객관적인 마커로, 심전도 변화에 상관없이 많은 급성심근경색증 환자를 식별할 수 있다고 보고하고 있다[9-11].
- 병원 전 단계 대상자의 주 증상은 가슴통증이 58.9%(63명), 호흡곤란이 21.5%(23명), 오심과 구토가 10.3%(11명), 그 밖의 통증이 9.3%(10명), 심정지와 호흡정지, 복통이 각각 4.7%(5명), 두통, 현기증, 전신쇠약이 각각 3.7%(4명), 실신이 2.8%(3명), 심계항진, 의식장애, 마비가 각각 1.9%(2명), 고열과 그 밖의 이물질이 0.9%(1명) 순으로 나타났다[Table 4].
- 병원 전 단계에서 급성심근경색증 환자에게 시행한 응급처치는 총 314건으로 안정 73.8%(79명), 산소투여 62.5%(67명), 심전도 51.4%(55명), 기도 확보 32.7%(35명), 보온 30.8%(33명), 자동제세 동기 감시 13.1%(14명), 심폐소생술 7.5%(8명) 약물투여가 4.7%(5명), 정맥로 확보 2.8%(3명) 등이 시행되었고, 의료지도는 6.5%(7명)에서 실시되었다. Lee 등[5]의 연구에서는 산소투여 22.
- 본 연구에서 급성심근경색증 환자가 병원에 내원하여 시행한 환자평가 상 땀분비(13%), 전신쇠약(11.2%), 현기증(4.7%), 가슴통증(81%), 가슴조임(29.4%), 호흡곤란(23.6%), 오심(9.1%), 구토(7.0%), 상복부 통증(6.2%), 배뇨장애(0.8%), 빈뇨(0.5%), 등 통증(5.2%), 저림 또는 감각이상(1.6%), 발바닥 통증(0.3%) 등을 호소하고 있는 것으로 나타났다. 일부 연구에서는 통증을 호소하지 않는 경우가 있다고 보고하고 있으며[8], 병원 내원 시 가슴통증의 부재와 같은 비전형적인 증상은 선행연구들에서 초기 급성심근경색증의 진단을 늦추고 비적극적인 재관류 치료를 유도하며 병원내 사망 등의 합병증 발생을 높인 것으로 보고되었다[23,24].
- 연구결과 급성심근경색증 환자에 대한 병원 전 단계에서의 응급처치는 47%에서 보통 이상으로 적절하게 시행되고 있었고, 매년 응급처치 빈도가 증가하고 있었으며, 신속한 중재술이 중요한 환자에게 119 구급대는 다른 이송수단 보다 빠르게 이송하여 병원에서 중재술을 받을 수 있도록 함으로써 입원기간을 단축해 주었으나, 기본 생명유지술 수준의 응급처치만이 행해지고 있었다.
- 의료지도가 “필요하다”라고 응답한 71.3%의 이유는 “환자에게 응급처치로 인한 위험성 및 부작용을 줄여주기 위해”가 75.4%, “구급대원의 업무수행에 법률적 보호를 위해”가 68.9 %, “응급처치요령(약물투여 방법 등)에 대한 조언을 구하기 위해”가 44.3%로 나타나 의료지도를 통한 환자의 위험성 및 부작용을 줄이고 응급의료행위에 따른 부담감을 법률적으로 보호 받기를 원하고 있는 것으로 나타났다.
- 전체 대상자의 과거력은 고혈압이 69.1%(172명), 당뇨 42.2%(105명), 심장질환 21.7%(54명), 결핵 4.4%(11명), 간질환 2.0%(5명)가 있었으며, 기타 과거력은 고혈압, 당뇨, 심장질환, 간질환, 결핵을 제외한 질환으로 24.9%(62명)가 있었다[Table 1].
- 전체 유도에서 2개 이상 ST분절 상승이 관찰된 경우는 23.9%(92명), ST분절 하강이 관찰된 경우는 8.3%(47명)이었으며, LeadⅠ,Ⅱ,Ⅲ에서 2개 이상 ST분절 상승이 관찰된 경우는 7.3%(28명), ST분절 하강 1.8%(7명)이었다. LeadⅠ,Ⅱ,Ⅲ에서는 정상 리듬이나 다른 유도에서 2개 이상 ST분절 상승이 관찰된 경우는 2.
- 증상발생시간부터 CAG 또는 PCI 시행한 시간에 따른 병원 입원기간은 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p= .000). 증상발생시간부터 CAG 또는 PCI 시행까지 1시간 미만인 경우 57.
- 증상발생시간부터 CAG 또는 PCI를 시행한 시간에 따른 병원 입원기간은 유의한 차이(p= .000)가 있는 것으로 나타났으며 중재술이 빠른 시간 내에 시행된 경우 입원기간이 대체로 짧았다.
후속연구
- 급성심근경색증이 발생하는 부위는 다양하고, 그에 따라 심전도도 변화하게 된다. 따라서 병원 전 단계에서 12유도 심전도와 심전도를 병원으로 전송할 수 있는 장치를 함께 설치하여 사용할 수 있도록 법적인 제도가 필요하며, 이와 함께 119구급대원도 스스로 급성심근경색증 여부를 진단할 수 있는 교육이 함께 이루어져야 할 것이다.
- 덴마크와 미국 등에서는 Troponin 검사를 병원 전 단계에서 시행하고 있는데 이들은 병원 전 단계에서의 Troponin 검사는 급성심근경색증의 진단의 객관적인 마커로, 심전도 변화에 상관없이 많은 급성심근경색증 환자를 식별할 수 있다고 보고하고 있다[9-11]. 따라서 우리나라에서도 향후 병원 전 단계에서 심장효소 검사를 시행할 수 있도록 지속적인 연구가 필요하다.
- 14개 관서에 중환자용 구급차가 배치되어 있으며, 경기도 소방재난본부와 수원소방서를 비롯한 아주대병원, 분당 제생병원, 순천향대 부천병원 등 20개소에 원격영상 의료지도 시스템을 구축하고 있다[29]. 따라서 이러한 원격영상 의료지도 시스템을 적극 활용하여 119구급대원이 현장 및 이송 도중 환자 평가를 통해 병원 도착 전 급성심근경색증이 의심되는 환자에 대한 환자 정보를 이송 병원에 전달하고, 의료지도를 받음으로써 전문응급처치를 제공하고, 신속하게 이송한 후 병원 단계에서는 PCI 등의 진료 및 치료를 연속적으로 신속하게 시행함으로써 환자의 생존율을 높이고 좋은 예후를 보일 수 있도록 해야 할 것이다.
- 본 연구에서 급성심근경색증 환자에게 병원 단계에서 초기에 투여된 약물로는 아스피린, 헤파린, 니트로글리세린, 모르핀 등이 있었는데, 이들은 앞서 언급되었던 캐나다와 미국에서는 전문응급구조사와 기본응급구조사가 전문심장구조술(ACLS)가이드라인에 따라 병원 전 단계에서 투여할 수 있게 되어있다. 따라서 이를 우리나라에도 적용하여 병원 전 단계에서 적절하게 사용할 수 있다면 환자의 증상 조절과 치료 결과에도 도움이 될 것으로 생각된다.
- 따라서 증상발생부터 응급실내원까지 시간(Symptom onset to door time)과 응급실 내원 후 경피적관상동맥중재술을 시행하는 시간(Door to balloon time)을 포함한 가슴통증이 발생하여 119구급대를 부르는 시점부터 중재술 받는 시간(Medical contact to balloon time)을 줄이기 위해서 대국민 홍보와 응급의료체계의 활성화, 병원 전 단계와 병원 단계의 연계, 심혈관센터의 활성화 등의 노력이 함께 이루어져야 할 것이다.
- 이러한 배경에는 119구급서비스 품질관리와 관련이 있을 것으로 생각되며, 앞으로도 지속적인 관리·감독이 필요할 것으로 사료된다.
- 따라서 급성심근경색증은 조기 인지와 빠른 전문처치가 환자의 예후에 결정적인 만큼 병원 전 단계와 병원단계의 유기적인 협조체제가 절실하다. 이를 위해 119구급대원에 대한 정확한 환자평가와 전문 응급처치 제공을 위한 교육이 필요하며, 의료지도의 활성화와 12유도 심전도, 심장효소검사, 진통제, 혈전용해제 등의 사용에 대한 법적 제도 개선이 필요할 것으로 사료된다.
- 1%로 나타난 선행연구 결과[6]와 유사하였다. 환자 발생장소가 가정이 절대적으로 많은 것은 가족이 목격자가 될 가능성이 높다는 것을 의미하므로 환자 가족에 대해서 증상 발생 시 행동 요령 및 응급처치 교육을 강화할 필요가 있을 것으로 사료된다. 또한, 의료기관의 선정이 환자/보호자가 60.
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