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문제 정의
- 21) 만성질환인 알츠하이머성 치매(Alzheimer’s disease, AD)는 꾸준한 약물치료가 중요하므로 약물이 사용되는 경향과 비용을 파악함으로써 치매를 중장기적으로 관리하는데 유용한 기초자료를 확보할 목적으로 본 연구가 실시되었으며, 건강보험 청구자료를 분석해서 얻은 국내 주요 AD치료약물의 사용상의 특이점은 다양하였다.
- 또한, 신약은 출시 후 사용량이 안정권에 이르는데 일반적으로 3~5년이 소요되므로, 2013년에 등재된 donepezil 23mg을 제외하면 최근 출시된 신약이 2008년도에 등재되었던 점을 고려하여 2010년 1월부터 2012년 12월까지로 연구기간을 설정하였다. 건보공단이 보유한 전산자료의 연구적 이용을 위하여 청구자료 발췌 및 사용에 관하여 건보공단의 내부승인을 얻은 후에 연구에 착수하였다.
- 본 연구는 전국의 환자들로부터 수집된 건강보험 청구자료를 활용하여 donepezil, galantamine, rivastigmine, memantine 의 사용량, 비용규모, 연령, 성별, 지역분포를 포함한 인구학적 특성과 요양기관, 진료과목 등 의료서비스의 특성은 물론, 성분, 제형, 함량 등 약제의 특성에 따른 규모와 추이를 분석함으로써 가중되는 치매관리 비용에 대한 각종 지원정책을 현실화하고 신규 치료법과 약물을 개발함에 있어 참고가 될수 있는 기초자료를 생성하고자 실시하였다.
제안 방법
- Donepezil, galantamine, rivastigmine 패취제가 1일 1회 용법인 것과 상이하게 rivastigmine 경구제와 memantine은 1일 2회 투여하므로 rivastigmine 경구제와 memantine의 청구량을 2로 나누어 보정한 값으로써 청구 규모와 비중을 산출하였다.
- 2010년 1월부터 2012년 12월까지 3년간 한국표준질병사인분류(KCD)상 알츠하이머병에서의 치매(F00)를 주상병 혹은 제1부상병으로 급여청구된(의료급여 제외) AD 치료제로 사용되는 donepezil, rivastigmine, galantamine, memantine 등 4종에 대하여 국민건강보험공단이 보유중인 전산데이터를 이용하였다. 발췌항목은 약제의 주성분 코드별 환자의 성별, 연령, 거주지 행정구역명, 요양기관, 진료과목 등이었고, 건강보험의 청구량, 청구액, 환자수 등을 결과값(변수)으로 정하였다. 청구량은 약국조제 실적이 있는 처방의 총투여량이고, 청구액은 조제료 등의 수가가 제외된 공단 부담금과 환자 본인 부담금이 합산된 총약품비를 의미한다.
- 약제선택의 영향인자인 약품가격을 검토하기 위해 심평원에서 매년 제공되는 의약품 주성분별 가중평균값을 이용하여 연구기간 중 하루분 투약에 소요된 비용을 계산하였다. 비용은 사용빈도가 가장 낮은 memantine 액제가 가장 저렴했고, rivastigmine 경구제가 가장 고가였다.
- 연구기간 3년분의 원시데이터는 마이크로소프트사의 엑셀(Excel)파일로 변환 시 101,398행 규모의 레코드가 수집되었으며 4가지 성분 17개 약제(주성분 코드별, donepezil 23 mg 제외)의 성별, 연령별, 시도 지역별, 요양기관별, 진료과목별로 청구량, 청구액, 환자수를 집계한 후, 국내 AD 치료용 약물의 규모 및 경향을 다음 사항을 중심으로 재분석하였다.
대상 데이터
- 2010년 1월부터 2012년 12월까지 3년간 한국표준질병사인분류(KCD)상 알츠하이머병에서의 치매(F00)를 주상병 혹은 제1부상병으로 급여청구된(의료급여 제외) AD 치료제로 사용되는 donepezil, rivastigmine, galantamine, memantine 등 4종에 대하여 국민건강보험공단이 보유중인 전산데이터를 이용하였다. 발췌항목은 약제의 주성분 코드별 환자의 성별, 연령, 거주지 행정구역명, 요양기관, 진료과목 등이었고, 건강보험의 청구량, 청구액, 환자수 등을 결과값(변수)으로 정하였다.
- 38) 본 연구의 대상 데이터는 2010년 1월부터 만 3년간의 보험청구내역이며, 연구대상 기간은 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 요양기관 청구분 심사가 완료된 내역이 건보공단으로 전송이 완결되는데 5개월가량 소요되지만 본 연구를 위한 데이터의 발췌시점이 2014년 2월이었으므로 정확한 의미를 지닌 데이터의 수집을 위하여 2012년까지로 연구기간을 한정하였다. 또한, 신약은 출시 후 사용량이 안정권에 이르는데 일반적으로 3~5년이 소요되므로, 2013년에 등재된 donepezil 23mg을 제외하면 최근 출시된 신약이 2008년도에 등재되었던 점을 고려하여 2010년 1월부터 2012년 12월까지로 연구기간을 설정하였다.
- 국내·외 임상지침10), 관련논문11-12)에서 권고되었고 국내 허가사항(식품의약품안전처) 및 보험급여기준(보건복지부 고시) 등을 고려하여 선정한 대표적 AD 치료제인 donepezil, galantamine, rivastigmine과 memantine 등을 연구의 대상으로 하였다.
- 38) 본 연구의 대상 데이터는 2010년 1월부터 만 3년간의 보험청구내역이며, 연구대상 기간은 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 요양기관 청구분 심사가 완료된 내역이 건보공단으로 전송이 완결되는데 5개월가량 소요되지만 본 연구를 위한 데이터의 발췌시점이 2014년 2월이었으므로 정확한 의미를 지닌 데이터의 수집을 위하여 2012년까지로 연구기간을 한정하였다. 또한, 신약은 출시 후 사용량이 안정권에 이르는데 일반적으로 3~5년이 소요되므로, 2013년에 등재된 donepezil 23mg을 제외하면 최근 출시된 신약이 2008년도에 등재되었던 점을 고려하여 2010년 1월부터 2012년 12월까지로 연구기간을 설정하였다. 건보공단이 보유한 전산자료의 연구적 이용을 위하여 청구자료 발췌 및 사용에 관하여 건보공단의 내부승인을 얻은 후에 연구에 착수하였다.
성능/효과
- 18) 미국에서는 AD가 암, 심혈관계질환의 뒤를 이어 치료비용이 높은 질환이고 2014년 치매관리 총비용은 2,140억 달러수준이라고 한다.19) 우리나라의 치매관련 의료비는 2010년 환자 1인당 총 비용이 연간 1,851만원(직접 의료비 53.3%, 직접 비의료비 32.7%, 장기요양비 13.0%, 간접비 1.0%)이고, 치매의 중증도가 높아질수록 비용도 상승하여 중증환자는 2,341만원으로 경증환자 1,351만원의 2배 이상 높았다. 따라서 우리나라의 총치매비용은 8조7천억원으로 추정되었고, 향후 10년마다 2배씩 증가하여 2020년 18.
- 2) 2012년도 ‘전국치매역학조사’ 결과에 따르면 2012년 우리나라 65세 이상 노인의 치매 유병률은 9.2%였고, 환자수는 540,755명(남성 155,955명, 여성 384,800명)으로 추정되며, 향후 2050년까지 환자수는 20년마다 2배씩 증가하여 2020년에는 84만명, 2050년에는 271만명에 이를 것으로 추산하였다.
- 이는 외국의 연구에서도 donepezil의 시장점유율이 제일 높았던 것과 유사한 결과이다.22) Donepezil은 가장 오래전에 출시되었고 경증~중증 치매에 주로 투여하며, 1일 1회의 복용하므로 사용이 편리하고, titration 기간이 없이 유효용량 만으로도 치료가 용이하며, 동일계열인 galantamine, rivastigmine보다 저렴하므로 가장 선호되고 있다. Donepezil에 이어 시장점유율이 높은 memantine 정제도 요양병원에서 사용되는 비중이 높았다.
- 9%를 차지하였다.3) 우리나라 건강보험통계자료에 따르면 2012년~2013년 동안 65세 이상 인구가 입원하는 최빈도 상병중 하나가 AD로서 노인성 백내장, 상세불명 병원체에 의한 폐렴, 뇌경색에 이어 4번째로 높았고, 전년대비 진료비 증가율이 30%를 상회하면서 가장 가파른 성장세를 보였다. 2013년 질병 소분류별 입원 다발생 순위에서도 진료인원수는 26위였으나, 요양급여비용(6,612억원)은 가장 높아서 환자 수의 증가와 보장수준의 확대에 의해 급증하는 비용부담을 사회적으로 적절히 감당하기 위해서는 지속적인 사회적 대응 기반의 확충이 시급하다.
- 2%였고, 환자수는 540,755명(남성 155,955명, 여성 384,800명)으로 추정되며, 향후 2050년까지 환자수는 20년마다 2배씩 증가하여 2020년에는 84만명, 2050년에는 271만명에 이를 것으로 추산하였다.3) 환자수의 급증은 치료관리 비용의 증가로 이어지는데 2010년도 기준으로 연간 총 진료비는 8,100억원, 1인당 진료비는 연간 310만원으로써 5대 만성질환보다도 많고, 국가의 총치매비용은 연간 8조7천억원(2010년 기준)으로 매 10년마다 두 배씩 증가될 것으로 추산되는 등 개인적, 사회적 부담이 지속적으로 증가될 전망이다.4)
- 9조원에 달할 것으로 예상된다.4) 1인당 진료비는 입원환자가 2008년 769만원에서 2012년 1,078만원으로 증가하였고, 외래환자는 2008년 30만원에서 2012년 23만원으로 감소되었다. 그러나 환자의 치료·관리에 필요한 약제비, 간접비 등이 포함되지 않아 실제 소요비용은 훨씬 많을 것으로 예상된다.
- 6) 전국치매역학조사에서 밝힌 국내 치매환자의 유형별 분포를 살펴보면, AD의 유병률이 6.5%로 전체 치매의 71.3%였으며, 혈관성은 유병율이 1.6%로 전체의 16.9%를 차지하였다.3) 우리나라 건강보험통계자료에 따르면 2012년~2013년 동안 65세 이상 인구가 입원하는 최빈도 상병중 하나가 AD로서 노인성 백내장, 상세불명 병원체에 의한 폐렴, 뇌경색에 이어 4번째로 높았고, 전년대비 진료비 증가율이 30%를 상회하면서 가장 가파른 성장세를 보였다.
- 8) 치료용 약물에는 cholinesterase 저해제, NMDA수용체 길항제, Vitamin E, Selegiline, Ginkgo biloba 등이 선택되지만, Vitamin E, Ginkgo biloba는 아직 치료제로서의 근거가 미약하다.9) 국내·외에서 국가기관에 의해 승인되었고 임상지침 및 유관학회로부터 권고받는 치료제로는 cholinesterase 저해제인 donepezil, galantamine, rivastigmine과 NMDA수용체 길항제인 memantine이 손꼽히며 이들은 우리나라에서도 보험급여가 실시중인 약물들이다(Table 1).
- AD는 일반적으로 연령이 증가되거나 여성일수록 유병률이 높다고 알려졌으며, 본 연구에서도 이런 경향과 일치하는 결과를 얻었다. 3년간 누적환자의 성별은 여성이 70.
- 각 성분의 함량 및 제형별 청구현황은, donepezil 5, 10mg 일반정의 사용량이 가장 많고 동일성분의 구강붕해정(oro-dispersible tablet, ODT)보다 다빈도로 사용 중이다. Memantine 정제의 사용량이 3번째로 많으나, 액제의 사용량은 미미하였고, rivastigmine은 경구제보다 패취제의 사용률이 높았다. 함량별로는, donepezil 10 mg, galantamine 8 mg, rivastigmine 패취 18 mg, 경구제 3 mg의 사용률이 각각 높았다(Table 4).
- 1%)순이었다. 각 지역별 요양기관 종류에 따른 누적환자수를 볼 때 전북과 세종시는 의원급이 가장 높고, 경남, 대구, 전남은 병원급이, 경기, 부산, 경북, 광주, 인천, 대전, 충북, 강원, 제주에서는 종합병원급이 높았으며, 상급종합병원들이 집중된 서울에서는 당연히 상급종합병원의 환자수가 많았으며, 충남은 요양병원 환자수가 많은 것으로 집계되었다(Fig. 1).
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2010년부터 3년간 약물투여 환자수, 청구량, 청구액 모두가 유사한 추세로 증가하였다. 다만, 전체 청구액은 2010년 566억원에서 2012년 749억원으로 2년 만에 180억 이상 증가했으나, 2012년 약가제도 개편으로 동일성분 동일가 산정방식 적용에 따라 기등재 의약품의 대폭적인 약가인하가 이루어져 동기간 청구량(28.8%), 환자수(23.1%), 진료비(35.6%)보다 낮은 증가율(8.4%)을 보였다. 조제료 등의 약국 수가는
- 비용은 사용빈도가 가장 낮은 memantine 액제가 가장 저렴했고, rivastigmine 경구제가 가장 고가였다. 또한 상대적으로 사용량이 많은 donepezil과 memantine 대비 galantamine과 rivastigmine의 가격이 높았다. 한편, 국내 보험급여기준에서는 cholinesterase 저해제와 memantine을 병용하면 치료의 상승효과가 기대되나 교체투여한 경우와 비교한 임상연구자료 또는 비용효과측면을 다룬 연구자료가 충분치 않으므로, 병용투여가 불가피할 때는 2가지 제제 중 보다 저렴한 1종의 약품은 전액 환자본인이 부담해야 한다.
- 약제선택의 영향인자인 약품가격을 검토하기 위해 심평원에서 매년 제공되는 의약품 주성분별 가중평균값을 이용하여 연구기간 중 하루분 투약에 소요된 비용을 계산하였다. 비용은 사용빈도가 가장 낮은 memantine 액제가 가장 저렴했고, rivastigmine 경구제가 가장 고가였다. 또한 상대적으로 사용량이 많은 donepezil과 memantine 대비 galantamine과 rivastigmine의 가격이 높았다.
- 약물을 투여 받은 환자수가 가장 많았던 종합병원은 2012년도에 전년대비 감소했고, 그 다음으로 많았던 요양병원은 전년대비 증가하였다. 그 다음인 병원급은 환자수가 증가세인 반면, 상급종합병원은 감소하였고 2012년도 환자수도 가장 적었다(Fig.
- 약제사용량은 종합병원이 30% 이상을 차지했고, 요양병원은 20% 정도로 2012년도에는 상급종합병원보다 더 증가하였고 의원이 가장 낮았다. 전체적으로 의원, 병원, 요양병원은 사용량이 증가세이나, 종합병원, 상급종합병원은 감소세를 보였다.
- 연구기간동안의 성분별 청구량은 donepezil이 전체의 약 70%를 점유하였고, memantine과 galantamine이 그 뒤를 이었으며, rivastigmine은 가장 적었지만 donepezil과 더불어 높은 성장세를 보였다. 반면, memantine과 galantamine은 점유율이 감소중이다.
- 이는 여성의 AD 유병률이 높기 때문인데, 연령위험도가 높은 AD의 특성상 여성의 평균수명이 더 길기 때문이다. 요양병원에서 약물을 투여받는 환자수는 증가세이고, 타 의료기관 대비 그 환자들의 연령대도 높았다. 보험청구자료로부터 치매 진료량을 측정한 선행연구에서도 치매질환군의 입원일수 증가는 요양병원에서의 입원이 증가했기 때문이며15), 건강보험 통계자료에서도 AD 입원환자수의 증가가 타 질환보다 더 높게 나타나므로 약물투여 환자수에도 이런 경향이 반영되었다고 설명할 수 있다.
- 약제사용량은 종합병원이 30% 이상을 차지했고, 요양병원은 20% 정도로 2012년도에는 상급종합병원보다 더 증가하였고 의원이 가장 낮았다. 전체적으로 의원, 병원, 요양병원은 사용량이 증가세이나, 종합병원, 상급종합병원은 감소세를 보였다. 한편, 종합병원 및 상급종합병원의 청구액은 청구량 보다 비중이 높은 반면, 요양병원, 병원, 의원의 청구액 비중은 낮아 종합병원과 상급종합병원이 상대적으로 고가의 치료약을 선호하였음을 알 수 있었다(Table 5).
- 상급요양기관으로 갈수록 고가의 치료약을 선택하는 경향이 보였다. 종합병원과 상급종합병원의 청구액이 청구량 보다 높았으며, 실제로 고가의 rivastigmine과 galantamine의 사용률이 높았다.
- 최빈도 사용품인 donepezil 일반정은 요양기관별로 전체 약제청구량 비중과 동일한 사용경향을 보여 종합병원과 상급종합병원에서의 사용비중이 가장 높았으나 점차 감소세이고, 요양병원, 병원, 의원에서의 사용비중은 증가세를 보였다. 한편, 구강붕해정은 연구기간동안 변화율은 컸지만, 2012년 기준으로 종합병원이 가장 많고, 요양병원보다 상급종합병원에서의 사용도가 높게 나타났다(Fig.
- 전체적으로 의원, 병원, 요양병원은 사용량이 증가세이나, 종합병원, 상급종합병원은 감소세를 보였다. 한편, 종합병원 및 상급종합병원의 청구액은 청구량 보다 비중이 높은 반면, 요양병원, 병원, 의원의 청구액 비중은 낮아 종합병원과 상급종합병원이 상대적으로 고가의 치료약을 선호하였음을 알 수 있었다(Table 5).
- Memantine 정제의 사용량이 3번째로 많으나, 액제의 사용량은 미미하였고, rivastigmine은 경구제보다 패취제의 사용률이 높았다. 함량별로는, donepezil 10 mg, galantamine 8 mg, rivastigmine 패취 18 mg, 경구제 3 mg의 사용률이 각각 높았다(Table 4). 제형은 일반정(정제, 캡슐), 구강붕해정, 패취제, 액제 등 4가지로 나눌 수 있고, 각 제형별 점유율 및 증가율을 산출했을 때, 일반정(정제, 캡슐)이 87% 이상 높은 점유율이지만 점차 감소세인 반면, 그 다음으로 많이 사용되는 구강붕해정은 가장 큰 폭으로 성장하는 중이다.
- 2A). 환자집중도가 높았던 65세~95세 구간의 환자가 주로 이용한 요양기관을 살펴보면, 연령이 낮을수록 종합병원과 상급종합병원을 이용했으나, 85세 이상은 요양병원의 이용도가 높았고, 병원, 의원까지 증가하는 추세였다(Fig. 2B). 진료과별 누적환자의 비중은 신경과(41.
후속연구
- 하지만, AD로 인한 의료·사회·경제적 파급효과는 지대하며 조기에 약물치료가 꾸준히 이루어지면 인지·행동기능의 감퇴를 줄여주어 환자의 삶의 질을 향상시키고 일상생활의 기능을 유지시켜 줄 수 있어 간병부담도 줄고 보호자의 삶의 질 향상과 더불어 막대한 의료비와 간호비 등 비용절감효과를 기대할 수 있다. 따라서 AD 관리에서 약물치료의 중요성을 인식하면서 약제의 사용규모와 경향을 파악하여 보다 비용-효과적인 정책과 사회적 기반을 강화해야 할 것이다.
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