[국내논문]복어 섭취 후 발생한 급성 테트로도톡신 중독 환자의 임상적 특징과 예후 인자 분석 The Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Acute Etrodotoxin Poisoning Caused by Ingesting Puffer Fish원문보기
Purpose: We conducted this study in order to determine clinical features and prognostic factors in adults with acute tetrodotoxin (TTX) poisoning caused by ingestion of puffer fish. Methods: In this retrospective study, 107 patients were diagnosed with TTX poisoning. The subjects were divided into t...
Purpose: We conducted this study in order to determine clinical features and prognostic factors in adults with acute tetrodotoxin (TTX) poisoning caused by ingestion of puffer fish. Methods: In this retrospective study, 107 patients were diagnosed with TTX poisoning. The subjects were divided into two groups according to duration of treatment; Group I, patients were discharged within 48 hours (n=76, 71.0%), Group II patients were discharged after more than 48 hours (n=31, 29.0%). Group II was subsequently divided into two subgroups [IIa (n=12, 11.2%), IIb (n=19, 17.8%)] according to the need for mechanical ventilation support. Results: In multivariable logistic regression analysis, the predictors of the need for treatment over 48 hours were dizziness (odds ratio [OR], 4.72; 95% confidence intervals [CI], 1.59-12.83), time interval between onset of symptom and ingestion (OR, 0.56; 95% CI, 0.16-0.97), $PaCO_2$<35 mmHg (OR, 8.37; 95% CI, 2.37-23.59). In addition, predictors of the need for mechanical ventilation were a time interval between onset of symptoms and ingestion (OR, 0.54; 95% CI, 0.11-0.96) and $PaCO_2$<35 mmHg (OR, 5.65; 95% CI, 1.96-18.66). Conclusion: Overall, dizziness, time interval between onset of symptoms and ingestion, ${\Delta}DBP$ and $PaCO_2$<35 mmHg predict the need for treatment over 48 hours, time interval between onset of symptoms and ingestion and $PaCO_2$<35 mmHg predict the need for mechanical ventilation support after acute TTX poisoning.
Purpose: We conducted this study in order to determine clinical features and prognostic factors in adults with acute tetrodotoxin (TTX) poisoning caused by ingestion of puffer fish. Methods: In this retrospective study, 107 patients were diagnosed with TTX poisoning. The subjects were divided into two groups according to duration of treatment; Group I, patients were discharged within 48 hours (n=76, 71.0%), Group II patients were discharged after more than 48 hours (n=31, 29.0%). Group II was subsequently divided into two subgroups [IIa (n=12, 11.2%), IIb (n=19, 17.8%)] according to the need for mechanical ventilation support. Results: In multivariable logistic regression analysis, the predictors of the need for treatment over 48 hours were dizziness (odds ratio [OR], 4.72; 95% confidence intervals [CI], 1.59-12.83), time interval between onset of symptom and ingestion (OR, 0.56; 95% CI, 0.16-0.97), $PaCO_2$<35 mmHg (OR, 8.37; 95% CI, 2.37-23.59). In addition, predictors of the need for mechanical ventilation were a time interval between onset of symptoms and ingestion (OR, 0.54; 95% CI, 0.11-0.96) and $PaCO_2$<35 mmHg (OR, 5.65; 95% CI, 1.96-18.66). Conclusion: Overall, dizziness, time interval between onset of symptoms and ingestion, ${\Delta}DBP$ and $PaCO_2$<35 mmHg predict the need for treatment over 48 hours, time interval between onset of symptoms and ingestion and $PaCO_2$<35 mmHg predict the need for mechanical ventilation support after acute TTX poisoning.
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문제 정의
이에 저자들은 지난 7년 동안 복어 섭취 후 중독증상으로 전남대학교병원 응급센터에 내원한 환자들의 내원 초기에 측정 가능한 임상증상 및 검사 자료를 분석하여 48시간 이상의 치료기간과 인공호흡기 치료의 필요성 등 집중치료가 필요한 위험군을 조기에 발견하여 치료에 도움을 주고자 본 연구를 시행하였다.
기존 연구들은 적은 증례수를 조사하여 TTX 중독환자의 임상양상에 대한 보고가 대부분이었기 때문에 환자의 예후 예측이 필요한 경우에는 도움이 되지 못했다. 저자들은 본 연구를 통해 응급실 내원 초기 임상증상과 측정 가능한 검사를 이용하여 TTX 중독환자의 중증도를 예측하고자 하였다. 그 결과, 급성 TTX 중독 환자에서 인공호흡기 장착을 예측할 수 있는 독립인자는 증상 발현시간과 내원시 동맥혈 이산화탄소 분압이 35 mmHg 이하인 환자였고, 48시간 이상의 치료기간을 예측할 수 있는 독립인자는 초기증상이 어지럼증인 환자와 증상 발현시간이 짧은 환자, 내원시 동맥혈 이산화탄소 분압이 35 mmHg 이하인 환자임을 규명하였다.
본 연구는 107명의 환자의 자료를 분석하여 응급실 내원시 쉽게 측정할 수 있는 환자의 증상과 검사실 소견, 혈역학 소견 등을 이용해 인공호흡기 장착 가능성, 장기 집중치료의 가능성을 예측 할 수 있는 인자를 구하고자 시도했다는데 의의가 있다고 본다. 다변량 로지스틱 회귀분석 결과, 복어 섭취 후 증상 발현까지 소요된 시간이 빠를수록 기준시간당 인공호흡기 장착할 가능성이 높은 것으로 나타났으며 내원시 측정한 동맥혈 이산화탄소분압을 세 그룹으로 나누었을 때, 35 mmHg 미만에 해당하는 경우는 정상수치 또는 45 mmHg를 초과한 경우보다 인공호흡기 장착 가능성이 증가하였다.
제안 방법
환자의 문진을 통해 복어를 이용한 음식을 섭취하였고 다른 원인이 발견되지 않은 경우를 TTX 중독이라고 진단하였으며 의무기록이 충분하지 않은 46명, 연고지 병원에서 이미 심정지를 진단하고 심폐소생술을 시행 후 본원에 전원 되어 치료기간과 인공호흡기 사용기간 및 예후에 영향을 미칠 수 있는 3명을 제외한 107명을 최종 대상으로 하였다. 대상 환자를 48시간 이전에 치료가 종료된 군(Group I)과 48시간 이상 치료를 시행한 군(Group II)으로 분류하였으며, 48시간 이상 치료를 시행한 군(Group II)은 다시 인공호흡기 치료가 필요 하지 않았던 군(Group IIa)과 인공호흡기 치료가 필요했던 군(Group IIb)으로 세분하였다(Fig. 1).
대상 환자의 성별, 연령을 조사하였고 요리 형태와 섭취후 증상 발현까지 소요된 시간, 내원까지의 소요된 시간, 총 재원시간, 가장 먼저 나타난 증상 등을 조사하였다. 내원시와 퇴원시 혈역학 징후를 조사하여 그 차이를 구하였고 인공호흡기 치료기간과 동맥혈의 pH, 이산화탄소 분압, 중탄산염, 염기과잉 등을 조사하여 각 군에 따라 결과를 비교 분석하였다.
대상 환자의 성별, 연령을 조사하였고 요리 형태와 섭취후 증상 발현까지 소요된 시간, 내원까지의 소요된 시간, 총 재원시간, 가장 먼저 나타난 증상 등을 조사하였다. 내원시와 퇴원시 혈역학 징후를 조사하여 그 차이를 구하였고 인공호흡기 치료기간과 동맥혈의 pH, 이산화탄소 분압, 중탄산염, 염기과잉 등을 조사하여 각 군에 따라 결과를 비교 분석하였다.
대상 데이터
2005년 1월 1일부터 2011년 6월 30일까지 복어 섭취후 이와 관련된 증상으로 전남대학교병원 응급의료센터에 내원한 18세 이상의 성인 156명 환자의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 환자의 문진을 통해 복어를 이용한 음식을 섭취하였고 다른 원인이 발견되지 않은 경우를 TTX 중독이라고 진단하였으며 의무기록이 충분하지 않은 46명, 연고지 병원에서 이미 심정지를 진단하고 심폐소생술을 시행 후 본원에 전원 되어 치료기간과 인공호흡기 사용기간 및 예후에 영향을 미칠 수 있는 3명을 제외한 107명을 최종 대상으로 하였다.
2005년 1월 1일부터 2011년 6월 30일까지 복어 섭취후 이와 관련된 증상으로 전남대학교병원 응급의료센터에 내원한 18세 이상의 성인 156명 환자의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 환자의 문진을 통해 복어를 이용한 음식을 섭취하였고 다른 원인이 발견되지 않은 경우를 TTX 중독이라고 진단하였으며 의무기록이 충분하지 않은 46명, 연고지 병원에서 이미 심정지를 진단하고 심폐소생술을 시행 후 본원에 전원 되어 치료기간과 인공호흡기 사용기간 및 예후에 영향을 미칠 수 있는 3명을 제외한 107명을 최종 대상으로 하였다. 대상 환자를 48시간 이전에 치료가 종료된 군(Group I)과 48시간 이상 치료를 시행한 군(Group II)으로 분류하였으며, 48시간 이상 치료를 시행한 군(Group II)은 다시 인공호흡기 치료가 필요 하지 않았던 군(Group IIa)과 인공호흡기 치료가 필요했던 군(Group IIb)으로 세분하였다(Fig.
데이터처리
, Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 범주형 변수는 Chisquare 검정를 이용하였고, 연속변수는 t-검정과 MannWhitney U 검정을 이용하였다. 단변량 분석에서 통계적으로 유의한 변수들 중 혼란 변수를 보정한 후 치료기간과 인공호흡기 장착 예측에 유용한 인자를 구하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석(multivariable logistic regression)을 이용하였다.
범주형 변수는 Chisquare 검정를 이용하였고, 연속변수는 t-검정과 MannWhitney U 검정을 이용하였다. 단변량 분석에서 통계적으로 유의한 변수들 중 혼란 변수를 보정한 후 치료기간과 인공호흡기 장착 예측에 유용한 인자를 구하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석(multivariable logistic regression)을 이용하였다. 모든 변수의 측정치는 평균 및 표준편차로 표기하였으며 p-value가 0.
단변량 분석에서 통계적으로 유의한 변수들 중 혼란 변수를 보정한 후 치료기간과 인공호흡기 장착 예측에 유용한 인자를 구하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석(multivariable logistic regression)을 이용하였다. 모든 변수의 측정치는 평균 및 표준편차로 표기하였으며 p-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 하였다.
ED: emergency department, Sx: symptom, MV: mechanical ventilator, NS: non-specific, ＊: correlation between Group I and Group II, §: correlation between Group I, IIa and Group IIb, a : Mann-Whitney U test was performed, b : Chi-square test was performed.
성능/효과
TTX가 혈역학에 미치는 영향을 알아보기 위해 내원시와 퇴원시 혈압의 차이를 구해 비교한 결과, 수축기 혈압 차이는 16.02±4.79 mmHg, 이완기 혈압 차이는 8.37±2.30 mmHg로 내원시 혈압이 더 높았다.
복어 섭취 후 초기에 발현된 증상이 중증도에 미치는 영향을 분석하기 위하여 내원시 가장 우세한 첫 증상을 조사한 결과, 사지감각이상 42명(39.3%), 입주위감각이상 15명(14.0%), 어지럼증 10명(9.4%), 혀 감각이상과 구음 장애가 각각 7명(6.5%), 안면감각이상과 저혈압, 호흡곤란이 각각 6명(5.6%), 구토와 부정맥이 각각 3명(2.8%), 오심 2명(1.9%) 순이었다. 사지 감각이상과 안면 감각이상, 입주위 감각이상이 우세한 첫 증상인 경우는 group I에서 많았으며(p<0.
005)였다(Table 4). 복어 섭취 후 증상발현까지 소요된 시간(OR, 0.563; 95% CI, 0.155-0.971; p=0.002), 어지럼증(OR, 4.723; 95% CI, 1.538-12.834; p=0.004), 동맥혈 이산화탄소 분압이 35 mmHg 이하 경우(OR, 8.374; 95% CI, 2.368-23.587; p=0.001) 등은 48시간 이상의 치료기간이 필요함을 예측할 수 있는 독립인자로 조사되었다(Table 5).
저자들은 본 연구를 통해 응급실 내원 초기 임상증상과 측정 가능한 검사를 이용하여 TTX 중독환자의 중증도를 예측하고자 하였다. 그 결과, 급성 TTX 중독 환자에서 인공호흡기 장착을 예측할 수 있는 독립인자는 증상 발현시간과 내원시 동맥혈 이산화탄소 분압이 35 mmHg 이하인 환자였고, 48시간 이상의 치료기간을 예측할 수 있는 독립인자는 초기증상이 어지럼증인 환자와 증상 발현시간이 짧은 환자, 내원시 동맥혈 이산화탄소 분압이 35 mmHg 이하인 환자임을 규명하였다.
본 연구는 107명의 환자의 자료를 분석하여 응급실 내원시 쉽게 측정할 수 있는 환자의 증상과 검사실 소견, 혈역학 소견 등을 이용해 인공호흡기 장착 가능성, 장기 집중치료의 가능성을 예측 할 수 있는 인자를 구하고자 시도했다는데 의의가 있다고 본다. 다변량 로지스틱 회귀분석 결과, 복어 섭취 후 증상 발현까지 소요된 시간이 빠를수록 기준시간당 인공호흡기 장착할 가능성이 높은 것으로 나타났으며 내원시 측정한 동맥혈 이산화탄소분압을 세 그룹으로 나누었을 때, 35 mmHg 미만에 해당하는 경우는 정상수치 또는 45 mmHg를 초과한 경우보다 인공호흡기 장착 가능성이 증가하였다. 이는 흡수된 TTX의 정량과 독작용에 대한 체내 보상기전으로 생각된다.
107명의 환자에서 48시간 이상 치료기간이 필요했던 환자는 31명으로 전체 환자의 29.0%를 차지하였으며 평균 재원기간도 175.32시간으로 일주일 정도였다. 이는 기존 보고들1,7)에서 인공호흡기 치료기간과 전체 치료기간을 24시간 내지 48시간 정도로 제시하고 있는 것과 차이가 있었다.
전체 환자의 내원시 평균 수축기 혈압은 143.82±22.37 mmHg로 조사되었으며 내원시와 퇴원시 혈압의 차이를 구해 비교한결과, 수축기 혈압은 16.02±4.79 mmHg, 이완기 혈압은 8.37±2.30 mmHg 정도로 내원시 혈압이 더 높았다.
본 연구 대상 환자의 치료결과는 107명 중 105명이 퇴원시 CPC (Cerebral Performance Category) 1점으로 완전 회복하여 98.1%의 회복률을 보였으며 나머지 2명은 CPC 3점 1명, 4점 1명이었다. 두 환자는 호흡부전을 조기에 진단하지 못해 저산소에 의한 뇌손상이 후유증으로 남 았다.
TTX 중독 환자 107명의 내원 초기 임상증상 및 검사 자료 이용하여 48시간 이상의 치료기간과 인공호흡기 장착의 필요성을 예측할 수 있는 인자를 구하기 위해 다변량로지스틱 회귀분석 결과, 인공호흡기 장착을 예측할 수 있는 독립 예측인자는 복어 섭취 후 증상발현까지 소요된 시간과 동맥혈 이산화탄소 분압이 35 mmHg 이하인 경우였으며, 48시간 이상 치료기간의 필요를 예측할 수 있는 독립인자는 복어 섭취 후 증상발현까지 소요된 시간, 어지럼증, 동맥혈 이산화탄소분압이 35 mmHg 이하인 경우였다. 향후 전향적으로 체내 TTX 농도를 측정하고 그에 따른 임상증상과 경과에 대한 연구가 추가된다면 집중치료가 필요한 위험군을 조기에 발견하여 TTX 중독 환자의 치료에 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
다변량 로지스틱 회귀분석 결과, 응급실 내원 초기 측정 인자 중에서 인공호흡기 장착을 예측할 수 있는 독립 예측 인자로는 복어 섭취 후 증상발현까지 소요된 시간(OR, 0.539; 95% CI, 0.114-0.964; p<0.001)과 동맥혈 이산화탄소 분압이 35 mmHg 이하 경우(OR, 5.653; 95% CI, 1.956-18.663; p=0.005)였다(Table 4).
퇴원 당시 혈압을 측정해서 비교했기 때문에 초기 예후 판정에는 사용할 수 없으나 TTX이 혈역학에 미치는 영향을 알아보고자 조사한 결과에서 TTX에 노출된 환자는 전반적으로 혈압이 상승된 것으로 나타났다. 이는 저혈압과 고혈압을 모두 보일 수 있으나 TTX이 혈관벽의 평활근에 있는 교감신경의 신경절후를 차단시키기 때문에 상대적으로 부교감 신경이 활성화되어 저혈압 발생이 더 흔하다는 기존 보고9)와 다른 결과를 보인 것이다.
후속연구
이는 본 연구에서 유의하지 않았지만 독성분을 많이 함유하고 있는 알이나 내장 등을 제거하지 않고 탕 등으로 요리해서 복용하는 우리와 상대적으로 독성분이 적은 근육부분을 요리한 회 등을 주로 먹는 일본과 유럽지역의 음식문화의 차이에 기인하는 것이 아닌가 조심스럽게 추정해본다. 그러나 정확한 원인을 알기위해서는 전향적 으로 섭취 방법에 따른 체내 TTX 농도를 측정하여 임상증상과 경과를 비교하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.
두 환자는 호흡부전을 조기에 진단하지 못해 저산소에 의한 뇌손상이 후유증으로 남 았다. 본 연구의 치료결과에서도 알 수 있듯이 TTX 중독 환자의 치료는 대부분 인공호흡기 치료 및 혈압 유지와 같은 보존적 방법으로 대부분 후유증 없이 호전 될 수 있기 때문에 중독 증상이 심할 것으로 예상되는 환자에게는 반복적인 신경학적 검사와 적극적인 호흡보조가 시행되어야 할 것으로 본다2,11). TTX가 알칼리 환경에서 불안정 한것을 이용해 2% NaHCO3 용액을 사용해 위세척을 하는 방법12) 또는 neostigmine과 같은 항콜린성 약물을 중독 초기에 투여하여 근력소실을 예방하려는 시도13,14) 등 TTX 의 독성을 낮추려는 노력들이 있으나 아직은 논의의 대상이 되고 있다.
본 연구는 긴 기간을 후향적으로 조사하였기 때문에 자료의 충실성이 제한점으로 남았다. 또한 치료 방법과 문진 정보의 가치가 치료자나 청취자마다 다를 수 있다는 것이다.
또한 치료 방법과 문진 정보의 가치가 치료자나 청취자마다 다를 수 있다는 것이다. 이러한 제한점을 보완하고 실시간으로 혈중 TTX 농도 검사를 추가하여 이를 임상경과와 비교하는 연구가 이루어진다면 TTX 중독 환자에서 위험군을 조기에 발견할 수 있어 보다 양질의 진료에 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
TTX 중독 환자 107명의 내원 초기 임상증상 및 검사 자료 이용하여 48시간 이상의 치료기간과 인공호흡기 장착의 필요성을 예측할 수 있는 인자를 구하기 위해 다변량로지스틱 회귀분석 결과, 인공호흡기 장착을 예측할 수 있는 독립 예측인자는 복어 섭취 후 증상발현까지 소요된 시간과 동맥혈 이산화탄소 분압이 35 mmHg 이하인 경우였으며, 48시간 이상 치료기간의 필요를 예측할 수 있는 독립인자는 복어 섭취 후 증상발현까지 소요된 시간, 어지럼증, 동맥혈 이산화탄소분압이 35 mmHg 이하인 경우였다. 향후 전향적으로 체내 TTX 농도를 측정하고 그에 따른 임상증상과 경과에 대한 연구가 추가된다면 집중치료가 필요한 위험군을 조기에 발견하여 TTX 중독 환자의 치료에 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
TTX에 중독되면 어떠한 문제가 있는가?
TTX에 중독되면 환자의 대부분은 입 주위나 사지말단의 저림감, 오심, 구토와 같은 감각신경과 소화기계의 이상이 발생한 후 큰 후유증 없이 회복되지만 중증인 경우 호흡근 마비, 저혈압, 부정맥, 혼수 등을 일으켜 사망할 수 있다. 해독제는 아직 보고되지 않고 있어 중독 환자는 합병증의 발생여부를 관찰하면서 24시간에서 48시간 정도 보존적 치료를 하는 것이 일반적인 치료법으로 알려져 있다2-4).
TTX에 대한 해독제와 중독되었을 때의 치료법은 무엇인가?
TTX에 중독되면 환자의 대부분은 입 주위나 사지말단의 저림감, 오심, 구토와 같은 감각신경과 소화기계의 이상이 발생한 후 큰 후유증 없이 회복되지만 중증인 경우 호흡근 마비, 저혈압, 부정맥, 혼수 등을 일으켜 사망할 수 있다. 해독제는 아직 보고되지 않고 있어 중독 환자는 합병증의 발생여부를 관찰하면서 24시간에서 48시간 정도 보존적 치료를 하는 것이 일반적인 치료법으로 알려져 있다2-4).
복어독의 특징은 무엇인가?
복어는 세계 여러 지역에 분포하여 서식하고 있는 해양생물로 천연 신경독인 복어독(tetrodotoxin, TTX)은 인체 내에 흡수되면 신경과 근육막의 나트륨 통로를 선택적으로 차단하여 나트륨 이온의 세포내 투과성을 감소시키고 신경 및 근육의 흥분성을 저하시킨다1).
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