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문제 정의
- 다음의 증례들은 교통사고 이후 통증 치료 위주의 한방치료를 받았으나 호전도가 없거나 경미한 호전만을 보인 남성 환자들에게 加味逍遙散을 투여함으로써 우울, 불안 등의 정신적 후유증 및 통증을 포함한 전신 증상 개선을 관찰할 수 있었기에 보고하는 바이다.
- 본 연구에서는 통증을 느끼는 국소부위에 물리치료 및 침구치료 등의 정형화된 통증치료를 꾸준히 받았으나 통증에 큰 호전이 없으며 우울, 불안을 동반한 교통사고 환자들을 대상으로 우울, 불안정도를 진단하고 加味逍遙散을 처방하여 의미 있는 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 의 연구에 따르면 교통사고 환자집단이 사고 후 예후에 대한 불안, 신체적, 정신적 감각의 둔마, 가족 구성원의 역할 변화, 인적 환경의 변화, 경제적 문제 등으로 인한 스트레스로, 정상인 집단에 비하여 우울증상, 두통, 불면, 소화 장애, 심혈관계 질환 등이 모두 높게 나타났다고 한다. 이러한 결과는 교통사고 환자가 경험하는 스트레스가 매우 극심한 스트레스이며 외상 후 스트레스 장애의 한 유형임을 암시하는 바이다. 또 교통사고 환자의 스트레스와 통증, 유병기간에 대해 분석한 손 등18은 교통사고에 따른 스트레스가 시간의 경과에 따라 감소한다고 볼 수 없으며, 만성적 스트레스로 인한 통증의 악순환이 초래되지 않도록 적극적인 스트레스의 경감을 위한 노력이 필요하다고 하였다.
- 의 半夏厚朴湯 등 극히 일부만 보고되어 있는 실정이다. 이에 저자는 우울, 불안을 동반한 교통사고 환자들을 대상으로 정신적인 후유증에 비중을 두고 加味逍遙散을 처방함으로써 의미 있는 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
제안 방법
- 1) 1월 31일~2월 8일(9일간)에 국소 통증을 치료할 목적으로 瘀血 및 挫閃 腰痛 등에 사용하는 加味五積散14을 투여하였다.
- 10. 한약치료 : 입원기간동안 加味逍遙散만을 투여하였다.
- 그러나 입원 10일째인 2월 9일까지 더 이상의 호전이 없었으며 주소증 외에도 양 손목의 시큰거림, 우측 다리의 전기가 내려가는 느낌, 두통, 귀 뒤의 당김, 膝痛, 발목 통증 등을 변화다양하게 추가적으로 호소하였다. 따라서 우울, 불안 등으로 인한 신체화 장애나 2차적 보상 심리의 가능성을 염두에 두고 2월 9일에 氣鬱, 氣逆, BDI, BAI 검사를 실시했으며 검사 결과에 따라 加味逍遙散을 투여하였다.
- 본 환자의 주소증은 크게 LBP, neck & shoulder pain 2개로 구분지어 통증지수 NRS를 측정하였다.
- 본 환자의 주소증은 크게 LBP, neck pain 2개로 구분지어 통증지수 NRS를 측정하였다.
- 본 환자의 주소증은 크게 neck pain, lower back pain(이하 LBP), both knee pain 3개로 구분지어 통증지수 NRS(Numerical rating scale)를 측정하였다.
- )로 肩井(GB21), 肩髃(LI15)에 전선을 연결한 후 8 Hz로 통전하였다. 본원 입원기간 중 경구투여 및 injection 등의 양약치료는 하지 않았으며, 매일 1회 물리치료만 시행하였다.
- 1) 1월 31일~2월 8일(9일간)에 국소 통증을 치료할 목적으로 瘀血 및 挫閃 腰痛 등에 사용하는 加味五積散14을 투여하였다. 용법은 1일 3회 식후 2시간에 복용하도록 하였으며 1회 복용량은 120cc 였다.
- 입원 다음날에 전반적으로 통증이 NRS 7로 감소했으나 입원 10일째인 2월 9일까지 더 이상의 호전 없이 변화 다양한 증상들을 추가로 호소하였고 그 호소가 hysteric하여11 2월 9일에 심리척도 검사를 시행했으며 검사 결과 BAI를 제외하고 BDI, 氣鬱, 氣逆 검사 모두 양성이었다. 이를 토대로 加味五積散에서 加味逍遙散으로 처방을 변경하여 7일간 투여했으며 물리치료와 침구치료는 기존과 같은 방식으로 시행되었다. 加味逍遙散 투여 2일째 주소증이 NRS 5정도로 감소하기 시작했으며 투여 6일째에 추가 호소 증상인 손목통증과 膝痛, 발목 통증이 호전되었으며 腰痛은 NRS 4, 頸椎痛 및 肩關節痛은 NRS 3이었고 다음 날 퇴원하였다.
- 腹診상에는 胸脇苦滿 및 심한 臍部動悸가 나타났고 입원당시 BAI를 제외하고 BDI, 氣鬱, 氣逆 검사 모두 양성이었다. 입원 첫날부터 6일간 加味逍遙散을 투여했으며 물리치료와 침구치료는 이전 치료와 비슷하게 환부에만 시행했다. 그 결과, 투여한 다음날부터 頸椎痛과 膝痛은 NRS 가 절반 이하로 급격히 감소하였고, 이후 전반적으로 통증이 조금씩 감소하여 입원 6일째 되는 날에는 NRS 2로 퇴원하였다.
- 통증 외에도 소화불량, 초조감, 간헐적인 上逆感 및 두근거림, 手足多汗, 설사경향 등을 호소하였으며, 腹診상에는 胸脇苦滿과 臍部動悸가 나타났고 입원당시 BAI를 제외하고 BDI, 氣鬱, 氣逆 검사 모두 양성이었다. 입원 첫날부터 7일간 加味逍遙散을 투여했으며 물리치료와 침구치료는 이전 치료와 비슷하게 환부에만 시행했다. 그 결과, 입원 3일째 되는 날부터 腰痛이 NRS 5정도로 감소하고 팔 저림의 호소가 줄어들었다.
- X-ray 및 이학적 검사 등을 종합해보았을 때 단순염좌로 판단되었으며 평소 소화불량과 手足多汗이 있다고 했다. 입원 첫날부터 9일간 腰痛을 중점적으로 치료하기 위해 加味五積散14을 투여하였으며 환부에 물리치료와 침구치료를 병행했다. 입원 다음날에 전반적으로 통증이 NRS 7로 감소했으나 입원 10일째인 2월 9일까지 더 이상의 호전 없이 변화 다양한 증상들을 추가로 호소하였고 그 호소가 hysteric하여11 2월 9일에 심리척도 검사를 시행했으며 검사 결과 BAI를 제외하고 BDI, 氣鬱, 氣逆 검사 모두 양성이었다.
- 침치료는 입원기간동안 매일 1회용 호침(Stainless steel, 東方)을 사용하여 양측 腎兪(BL23), 氣海兪(BL24), 大腸兪(BL25), 關元兪(BL26)에 0.3×40mm의 호침을 40 mm 깊이로 자침, 風池(GB20), 肩井(GB21), 肩髃(LI15), 大椎(GV14), 天宗(SI11) 등의 혈자리와 환자가 호소하는 압통점에 0.3×30mm의 호침으로 자침하여 15분간 유침하고, 전침기(IMS-B06, DMC Co.)로 肩井(GB21), 肩髃(LI15)에 전선을 연결한 후 8 Hz로 통전하였다.
- 환자들에게 처방된 加味逍遙散은 입원기간동안 1일 3회 식후 2시간에 복용하도록 하였으며 1회 복용량은 120 cc였다. 본원에서 사용한 加味逍遙散의 구성약물은 다음과 같다(Table 1).
대상 데이터
- 2014년 1월 31일에 발생한 Incar TA(좌측방충돌)로 타병원 내원하여 Brain CT, chest x-ray, 혈액검사상 정상 소견 받고 1월 31일 본원 응급실 경유하여 입원함.
- 2014년 2월 25일에 발생한 Incar TA(후측방추돌) 후 2월 25일~3월 1일(5일간)까지 로컬 한방병원에서 입원치료 받음. 입원기간 중 X-ray 검사상 정상소견이었으며 통증 부위의 물리치료 및 침구치료를 꾸준히 받았으나 호전도가 없어 퇴원했다고 하심.
- 2014년 3월 20일에 발생한 Incar TA(후방추돌) 후 3월 21일 local 정형외과 내원하여x-ray 상정상소견 받았다고 함. 3월 21일~3월 26일(6일간)까지 local 한의원 내원하여 침치료, 부항치료, 물리치료 받았으나 호전도가 없어 본원 내원함.
- SLRT 검사상(80°- 80°-), Bragard's sign 음성, Lasegue's sign 음성, Valsalva test 음성, Patrick test 음성이었다.
- 두 번째 증례는 27세 남성 환자로, 교통사고 후 腰痛, 頸椎痛 및 右上肢의 저린감 등을 호소하였다. X-ray 및 이학적 검사 등을 종합해보았을 때 단순 염좌로 판단되었으며 6일간 local 한의원에 내원하여 물리치료 및 침구치료 등을 꾸준히 받았으나 호전이 없어 전원하였다.
- 세 번째 증례는 26세 남성 환자로, 교통사고 후 腰痛, 頸椎痛 및 肩關節痛 등을 호소하였다. X-ray 및 이학적 검사 등을 종합해보았을 때 단순염좌로 판단되었으며 평소 소화불량과 手足多汗이 있다고 했다.
- 첫 번째 증례는 40세 남성 환자로, 교통사고 후 頸椎痛, 腰痛 및 左下肢 저린감, 兩 膝痛 등을 호소하였다. X-ray 검사와 이학적 검사상 특별한 이상 소견이 없었고 타 한방병원에서 5일간 물리치료, 침구치료 등을 꾸준히 받았으나 호전이 없어 전원하였다.
- 첫 번째 호소 증상은 쿡쿡 찌르고 누르는 양상의 허리 통증으로 ROM 제한 없이 국소부위의 통증만을 호소했다. SLRT 검사상(80°-80°-), Bragard's sign 음성이었다.
이론/모형
- 0(통증 없음)에서 10(극심한 통증)까지의 숫자를 사용하여 통증의 정도를 표현하도록 하는 통증지수(Numerical rating scale, NRS)를 사용하였다13. 여러 부위의 통증 중 가장 큰 불편함을 호소한 증상 위주로 매일 1~2회 체크하였으며, 입원당시의 NRS는 10/10 이었다.
- Beck Anxiety Inventory(BAI) 설문지를 사용하였다. 총 21문항으로 구성되어 있으며, 각 문항에서 1주 동안 개인이 경험한 두근거림, 현기증, 초조함, 두려움 등 여러 가지 불안증상의 정도를 4개의 문장 중에서 선택하도록 되어 있다.
- Beck Depression Inventory(BDI) 설문지를 사용하였다. 총 21문항으로 구성되어 있으며, 각 문항마다 슬픔, 죄책감, 무기력함, 수면장애, 집중장애, 식욕의 변화 등을 정도에 따라 0-3점 중에 선택하도록 되어 있다.
- 寺澤捷年(테라사와 가츠토시)의 和漢診療學 第2版에 소개된 氣鬱, 氣逆 진단기준12을 사용하였다. 각각 12개의 문항으로 구성되어 있으며, 각 문항마다 배정된 점수를 합산하여 총점을 구한다.
- 본 연구에서는 정신과적 진단과는 무관하게 우울 및 불안과 같은 심리적 요인을 객관적으로 측정하기 위해 최근 1주일의 우울이나 불안 정도를 반영할 수 있는 BAI 검사와 BDI 검사를 활용하였다. BAI 검사와 BDI 검사는 Beck 등21,22이 개발하고 국내에서 타당도와 신뢰도가 평가된 검사로서23,24, 김 등25의 보고에 의하면, BAI와 BDI 점수가 높아질수록 신체증상을 더 두드러지게 표현한다고 하였다.
성능/효과
- 3명의 환자들의 증례를 종합해보면 모두 加味逍遙散을 투여한 후 시간의 경과에 따라 통증이 점차 호전되었으며, 퇴원시에는 통증정도가 50% 이상 감소했다. 또 우울, 불안 경향 역시 3명 모두 입원시에 비해 퇴원시 검사에서 낮은 수치가 나옴으로써 우울, 불안 경향이 호전되고 있음을 알 수 있었다.
- ROM 제한은 없었으며, Anterior and posterior draw sign, Varus and Valgus test, McMurray's test상 모두 정상소견을 보였다.
- 이를 토대로 加味五積散에서 加味逍遙散으로 처방을 변경하여 7일간 투여했으며 물리치료와 침구치료는 기존과 같은 방식으로 시행되었다. 加味逍遙散 투여 2일째 주소증이 NRS 5정도로 감소하기 시작했으며 투여 6일째에 추가 호소 증상인 손목통증과 膝痛, 발목 통증이 호전되었으며 腰痛은 NRS 4, 頸椎痛 및 肩關節痛은 NRS 3이었고 다음 날 퇴원하였다. 퇴원당시 시행한 검사에서는 BDI 양성(Gr1) 이외에 BAI, 氣鬱, 氣逆은 음성이었다.
- 加味逍遙散 투여 5일째에는 LBP NRS 4, neck & shoulder pain NRS 3으로 감소하였으며 투여 6일째에는 주소증 외에도 양 손목 시큰거림, 膝痛, 발목 통증 등도 호전되었다고 하여 加味逍遙散 투여 7일째(입원 16일째)에 퇴원하였다(Fig. 3 참조).
- 입원기간동안 주소증 이외에도 두통, 양 견갑골의 찌릿한 통증 등을 호소하였으나 추가 호소 증상 역시 호전되었다. 氣鬱, 氣逆, BDI, BAI 검사는 입원 당일과 퇴원 당일에 시행하였으며 입원 당일 검사상 BDI 22점(양성 Gr2), BAI 18점(음성), 氣鬱 39점(양성), 氣逆 33점(양성)이었음에 비해 퇴원 당일에는 BDI 9점(음성), BAI 6점(음성), 氣鬱 21점(음성), 氣逆 20점(음성)으로 점수가 모두 감소하였다(Fig. 4참조).
- 입원기간동안 주소증 이외에도 설사 경향, 우측 肩關節痛 등을 1회씩 호소하였으나 퇴원시에는 호전되었다. 氣鬱, 氣逆, BDI, BAI 검사는 입원 당일과 퇴원 당일에 시행하였으며 입원 당일에 시행한 검사상 BDI 16점(양성 Gr2), BAI 10점(음성), 氣鬱 32점(양성), 氣逆 36점(양성)이었음에 비해 퇴원 당일에는 BDI 10점(양성 Gr1), BAI 7점(음성), 氣鬱 13점(음성),氣逆 18점(음성)으로 점수가 모두 감소하였다(Fig. 4 참조).
- 氣鬱, 氣逆, BDI, BAI검사는 2월 9일과 퇴원 당일에 시행하였으며 2월 9일 검사상 BDI 18점(양성 Gr2), BAI 9점 (음성), 氣鬱 39점(양성), 氣逆 22점(양성)이었음에 비해 퇴원 당일에는 BDI 11점(양성 Gr1), BAI 6점(음성), 氣鬱 20점(음성), 氣逆 16점 (음성)으로 점수가 모두 감소하였다(Fig. 4 참조).
- 교통사고 경상 환자에서 한방치료가 유의한 효과를 보인다는 연구결과는 이미 다수 보고3-5,19되어있으며 환자들도 한방치료의 효과를 점차 인식하고 있는 듯하나, 본 증례들은 교통사고 초기 치료로써 국소 통증 치료를 위주로 한 한방치료(물리 치료와 침구치료)를 받았으나 큰 호전이 없었던 경우였다. 이런 경우에는 다른 각도의 치법 모색이 필요하며, 3례 모두 기존의 물리치료와 침구치료는 지속적으로 시행하면서 加味逍遙散을 복용한 이후 통증 및 우울, 불안 증상이 개선되었기에 加味逍遙散이 증상 호전에 가장 중요한 영향을 미쳤음을 알 수 있다.
- 입원 첫날부터 7일간 加味逍遙散을 투여했으며 물리치료와 침구치료는 이전 치료와 비슷하게 환부에만 시행했다. 그 결과, 입원 3일째 되는 날부터 腰痛이 NRS 5정도로 감소하고 팔 저림의 호소가 줄어들었다. 점차 腰痛과 頸椎痛, 팔저림이 완화되어 입원 7일째 되는 날 腰痛은 NRS 4, 頸椎痛 및 팔 저림은 NRS 2.
- 입원 첫날부터 6일간 加味逍遙散을 투여했으며 물리치료와 침구치료는 이전 치료와 비슷하게 환부에만 시행했다. 그 결과, 투여한 다음날부터 頸椎痛과 膝痛은 NRS 가 절반 이하로 급격히 감소하였고, 이후 전반적으로 통증이 조금씩 감소하여 입원 6일째 되는 날에는 NRS 2로 퇴원하였다. 퇴원당시 시행한 검사에서는 BDI, BAI, 氣鬱, 氣逆 검사 모두 음성이었다.
- 두 번째 호소 증상은 근육 깊은 곳이 아린 양상의 목 통증과 빠질 것 같은 양 어깨 통증으로 목과 어깨의 ROM 제한은 없었다. 다만 팔 거상시 근육통이 심해진다 하였으며 Drop arm test, Pain Arc sign 상에서는 음성이었다.
- 두 번째 호소 증상은 빠질 것 같은 허리 통증과 좌측 다리의 저린 듯한 이상감각이었으며 허리의 ROM 제한은 없었다. 좌측 다리의 저린 부위는 명확히 표현하지 못하였으며 다리가 전체적으로 저리거나 환부가 수시로 옮겨간다고 하였다.
- 3명의 환자들의 증례를 종합해보면 모두 加味逍遙散을 투여한 후 시간의 경과에 따라 통증이 점차 호전되었으며, 퇴원시에는 통증정도가 50% 이상 감소했다. 또 우울, 불안 경향 역시 3명 모두 입원시에 비해 퇴원시 검사에서 낮은 수치가 나옴으로써 우울, 불안 경향이 호전되고 있음을 알 수 있었다.
- 세 번째 호소 증상은 미식거림 및 어지러움이었으나 입원 당일만 호소하였을 뿐 그 이후로는 호소하지 않았다.
- 입원당시 NRS 상 통증은 모두 10/10이었으며 입원 첫날밤 야간통을 호소하였다. 이후 야간통은 없었고 입원 3일째부터 LBP NRS 5.5로 찌릿한 통증 감소하고 5분 정도 앉아있는 게 가능해졌으며 neck pain과 우측 팔 저림도 NRS 7로 감소하였다. 입원 4일째부터는 5분 이상 앉아있는 게 가능해졌고 입원 6일째에는 LBP NRS 4로 감소, neck pain 및 우측 팔 저림은 NRS 2.
- 입원 첫날밤 야간통 3회를 호소하였으나 입원 2일째부터 neck pain NRS 4, knee pain NRS 3 으로 통증이 급격히 감소하고 LBP는 NRS 7로 좌측다리의 저린감 없이 허리 통증 위주로만 호소하였다. 입원 3일째부터 야간통은 없었으며 neck pain, knee pain은 각각 굳은 느낌과 찌릿한 느낌만 호소, LBP는 NRS 5로 통증이 감소하였다. 입원 5일째에는 neck pain, knee pain은 NRS 2, LBP는 NRS 2.
- 입원당시 NRS 상 통증은 모두 10/10 이었으며 야간통을 호소하였다. 입원 첫날밤 야간통 3회를 호소하였으나 입원 2일째부터 neck pain NRS 4, knee pain NRS 3 으로 통증이 급격히 감소하고 LBP는 NRS 7로 좌측다리의 저린감 없이 허리 통증 위주로만 호소하였다. 입원 3일째부터 야간통은 없었으며 neck pain, knee pain은 각각 굳은 느낌과 찌릿한 느낌만 호소, LBP는 NRS 5로 통증이 감소하였다.
- 입원기간동안 주소증 이외에도 두통, 양 견갑골의 찌릿한 통증 등을 호소하였으나 추가 호소 증상 역시 호전되었다. 氣鬱, 氣逆, BDI, BAI 검사는 입원 당일과 퇴원 당일에 시행하였으며 입원 당일 검사상 BDI 22점(양성 Gr2), BAI 18점(음성), 氣鬱 39점(양성), 氣逆 33점(양성)이었음에 비해 퇴원 당일에는 BDI 9점(음성), BAI 6점(음성), 氣鬱 21점(음성), 氣逆 20점(음성)으로 점수가 모두 감소하였다(Fig.
- 입원기간동안 주소증 이외에도 설사 경향, 우측 肩關節痛 등을 1회씩 호소하였으나 퇴원시에는 호전되었다. 氣鬱, 氣逆, BDI, BAI 검사는 입원 당일과 퇴원 당일에 시행하였으며 입원 당일에 시행한 검사상 BDI 16점(양성 Gr2), BAI 10점(음성), 氣鬱 32점(양성), 氣逆 36점(양성)이었음에 비해 퇴원 당일에는 BDI 10점(양성 Gr1), BAI 7점(음성), 氣鬱 13점(음성),氣逆 18점(음성)으로 점수가 모두 감소하였다(Fig.
- 입원당시 NRS 상 통증은 모두 10/10 이었으며 입원 2일째부터 LBP, neck & shoulder pain 모두 NRS 7 로 감소하였다.
- 그 결과, 입원 3일째 되는 날부터 腰痛이 NRS 5정도로 감소하고 팔 저림의 호소가 줄어들었다. 점차 腰痛과 頸椎痛, 팔저림이 완화되어 입원 7일째 되는 날 腰痛은 NRS 4, 頸椎痛 및 팔 저림은 NRS 2.5로 퇴원하였으며 퇴원당시 시행한 검사에서는 BDI 양성(Gr1) 이외에 BAI, 氣鬱, 氣逆은 음성이었다.
- 첫 번째 호소 증상은 누르는 듯하며, 찌릿찌릿한 양상의 허리 통증으로, ROM 제한 없이 국소부위의 통증만을 호소했다. 5분 정도 앉아있기도 힘들다고 호소했으며, SLRT 검사상(80°-80°-), Bragard's sign 음성, Lasegue's sign 음성으로 이학적 검사상 신경근 압박 소견은 보이지 않았다.
- 본 환자의 주소증은 크게 LBP, neck & shoulder pain 2개로 구분지어 통증지수 NRS를 측정하였다. 추가로 시행한 問診에서는 消化不良 및 手足多汗 등을 호소하였으며 腹診상 약한 胸脇苦滿과 臍部動悸가 나타났다.
- 추가로 시행한 問診에서는 목안의 답답함 및 이물감, 우울감, 身重, 手足冷症, 간헐적인 上逆感및 두통, 淺眠 등을 호소하였으며, 腹診상 胸脇苦滿과 심한 臍部動悸가 나타났다.
- X-ray 및 이학적 검사 등을 종합해보았을 때 단순 염좌로 판단되었으며 6일간 local 한의원에 내원하여 물리치료 및 침구치료 등을 꾸준히 받았으나 호전이 없어 전원하였다. 통증 외에도 소화불량, 초조감, 간헐적인 上逆感 및 두근거림, 手足多汗, 설사경향 등을 호소하였으며, 腹診상에는 胸脇苦滿과 臍部動悸가 나타났고 입원당시 BAI를 제외하고 BDI, 氣鬱, 氣逆 검사 모두 양성이었다. 입원 첫날부터 7일간 加味逍遙散을 투여했으며 물리치료와 침구치료는 이전 치료와 비슷하게 환부에만 시행했다.
- 그 결과, 투여한 다음날부터 頸椎痛과 膝痛은 NRS 가 절반 이하로 급격히 감소하였고, 이후 전반적으로 통증이 조금씩 감소하여 입원 6일째 되는 날에는 NRS 2로 퇴원하였다. 퇴원당시 시행한 검사에서는 BDI, BAI, 氣鬱, 氣逆 검사 모두 음성이었다.
후속연구
- 다만 치료 사례가 적고 퇴원 후 추적관찰이 미흡했음은 아쉬움으로 남으며 추후 불안, 우울 경향이 있으며 소염진통제나 물리치료 등의 기존치료에 잘 반응하지 않는 교통사고 환자들을 대상으로 보다 많은 증례, 다기관에서의 추가연구가 진행된다면 교통사고의 대부분을 차지하고 있는 경상 환자의 치료에 있어서 양방치료와 차별화된 더욱 경쟁력 있는 영역이 될 것이라고 생각한다.
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