지금까지 경추부 중재술은 방사선 투시하에 하는 것이 표준화된 방법이었다. 그러나 방사선을 피폭해야 하는 문제가 있으며, 실시간으로 조영제를 이용하여 투시하거나 컴퓨터단층촬영 유도하 시술로써 안전하게 시행하려는 노력에도 불구하고, 특히 경추간공 차단술에서, 예기치 않은 주사제의 동맥내 주입이 발생하여 심각한 합병증인 척수 손상, 소뇌 및 뇌간 경색 등의 증례들이 방사선 투시하 시술에서 보고되는 것이 사실이다. 최근에는 그 대안으로서 경추부 초음파 유도하 중재술이 시행되고 있는데, 초음파는 주요 신경 및 혈관 구조물들의 위치를 관찰하면서 목표 부위 주위로 주사제가 퍼져나가는 양상을 파악할 수 있다는 장점이 있기 때문이다. 또한 초음파는 방사선이 없고 간편하며 주사하는 동안 실시간으로 계속 영상을 제공함으로써 시술의 정확도를 높일 수 있는 술기이다. 결국 초음파 유도하 시술은 주요 신경과 혈관의 위치를 확인하면서 그에 대한 손상 혹은 주사를 피할 수 있기 때문에 이러한 구조물들의 손상 위험이 높은 경추부에서 안전하게 시행할 수 있다는 중요한 장점이 있는 술기이다. 그리하여 저자는 실시간 초음파 유도하라는 술기가 경추부 중재술에서 얼마나 유용한가에 대해 분석하여 기술하였다.
지금까지 경추부 중재술은 방사선 투시하에 하는 것이 표준화된 방법이었다. 그러나 방사선을 피폭해야 하는 문제가 있으며, 실시간으로 조영제를 이용하여 투시하거나 컴퓨터단층촬영 유도하 시술로써 안전하게 시행하려는 노력에도 불구하고, 특히 경추간공 차단술에서, 예기치 않은 주사제의 동맥내 주입이 발생하여 심각한 합병증인 척수 손상, 소뇌 및 뇌간 경색 등의 증례들이 방사선 투시하 시술에서 보고되는 것이 사실이다. 최근에는 그 대안으로서 경추부 초음파 유도하 중재술이 시행되고 있는데, 초음파는 주요 신경 및 혈관 구조물들의 위치를 관찰하면서 목표 부위 주위로 주사제가 퍼져나가는 양상을 파악할 수 있다는 장점이 있기 때문이다. 또한 초음파는 방사선이 없고 간편하며 주사하는 동안 실시간으로 계속 영상을 제공함으로써 시술의 정확도를 높일 수 있는 술기이다. 결국 초음파 유도하 시술은 주요 신경과 혈관의 위치를 확인하면서 그에 대한 손상 혹은 주사를 피할 수 있기 때문에 이러한 구조물들의 손상 위험이 높은 경추부에서 안전하게 시행할 수 있다는 중요한 장점이 있는 술기이다. 그리하여 저자는 실시간 초음파 유도하라는 술기가 경추부 중재술에서 얼마나 유용한가에 대해 분석하여 기술하였다.
Traditionally, cervical interventions have been performed under fluoroscopy. But radiation exposure is the major concern when obtaining fluoroscopic images and even under real-time fluoroscopy with contrast media or CT guidance, some cases of serious spinal cord injuries, cerebellar and brain stem i...
Traditionally, cervical interventions have been performed under fluoroscopy. But radiation exposure is the major concern when obtaining fluoroscopic images and even under real-time fluoroscopy with contrast media or CT guidance, some cases of serious spinal cord injuries, cerebellar and brain stem infarction have been reported by unintentional intra-arterial injections especially during the transforaminal root blocks. Recently, the use of ultrasound-guided cervical interventions have increased. Ultrasound offers visualization of soft tissues including major neurovascular structures and also allows to observe the spread of injectant materials around the target structure. Ultrasound is radiation free, easy to use and the image can be performed continuously while the injectant is visualized in real-time, increasing the precision of injection. Importantly, ultrasound allows visualization of major nerves and vessels and thus leads to improve safety of cervical interventions by decreasing the incidence of injury or injection into nearby vasculature. We therefore reviewed to investigate the feasibility of performing cervical interventions under real-time ultrasound guidance.
Traditionally, cervical interventions have been performed under fluoroscopy. But radiation exposure is the major concern when obtaining fluoroscopic images and even under real-time fluoroscopy with contrast media or CT guidance, some cases of serious spinal cord injuries, cerebellar and brain stem infarction have been reported by unintentional intra-arterial injections especially during the transforaminal root blocks. Recently, the use of ultrasound-guided cervical interventions have increased. Ultrasound offers visualization of soft tissues including major neurovascular structures and also allows to observe the spread of injectant materials around the target structure. Ultrasound is radiation free, easy to use and the image can be performed continuously while the injectant is visualized in real-time, increasing the precision of injection. Importantly, ultrasound allows visualization of major nerves and vessels and thus leads to improve safety of cervical interventions by decreasing the incidence of injury or injection into nearby vasculature. We therefore reviewed to investigate the feasibility of performing cervical interventions under real-time ultrasound guidance.
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제안 방법
제 4 경추신경에서 제 7 경추 신경까지는 비교적 쉽게 시행할 수 있으며 제 3 경추 신경까지도 level을 확인하는데 주의한다면 시행이 가능하다. 상기한 방법대로 우선 시술하고자 하는 경추의 level을 확인한 후 탐촉자를 횡축 영상을 얻을 수 있도록 놓고 in-plane 술기로서 경추부 후방에서 전방으로 삽입하여 후돌기에 연해서 나오는 신경근 부위를 목표로 하여 주사한다(Fig. 16). 일단 후돌기에 바늘이 닿을 때까지 접근한 후 저자는 약 5 mm 정도 다시 빼서 주사하고 있다.
상기한 방법대로 측면으로 뉘인 상태에서 종축으로 탐촉자를 대고 우선 제 2, 3 경추간 후방 관절이 그 근위부에서 심부로 제 2 경추부가 drop-off되는 특징적인 소견이 있으므로 먼저 찾는다. 그 관절의 원위부로 잘룩하게 들어가는 groove 모양의 waist에 제 3 경추 내측 분지가 지나고 다시 그 원위부에 언덕이 나타나는데 제 3, 4 경추간 후방 관절이 된다(Fig.
중재술에 있어서 시술 후 감염이 가장 심각한 합병증 중 하나이다. 이를 최소화하기 위하여 저자는 마스크와 소독 장갑을 착용 후 시술 부위에 베타딘을 이용한 피부 소독을 철저히 실시하고 탐촉자에 겔을 묻힌 후 소독된 비닐을 덮어서 밀봉하고 탐촉자 표면을 덮고 있는 비닐 표면에 다시 베타딘으로 소독을 한 후 길이 6 cm, 굵기 23 G 주사바늘을 주로 이용하여 시술에 임하였다(Fig. 14). 초음파가 본격적으로 경추부 중재술에 사용된 것은 비교적 최근으로서 향후 더 연구되어야 할 분야이다.
성능/효과
2-5) 비교적 안전하다고 생각되었던 컴퓨터단층촬영 유도하 시술에서도 소뇌와 뇌간의 경색이 발생하는 등 그 안전성에 대한 근본적인 논란이 있는 것이 사실이다.6) 이에 비해 초음파 유도하 경추부 중재술은 방사선 투시기로 볼 수 없는 신경과 혈관 등 주요 구조물들을 실시간으로 보면서 시술할 수 있고 주사제가 목표물 주위로 퍼져나가는 정도와 양상을 동영상으로 보면서 주사할 수 있다는 큰 장점을 가지고 있다. 따라서 주요 신경과 혈관 등의 구조물로 주사되거나 그 조직을 손상시키지 않도록 하여 안전성을 높이고 주사제가 퍼지는 영역을 보면서 조절할 수 있기 때문에 안전성과 정확도를 높일 수 있는 우수성을 가진 방법이다.
그러나 Greher 등19)은 대후두신경이 제 2 경추신경 후방 분지로서 환추 후궁의 아래 경계에서 후방으로 출현하여 내측 상부로 이동하는 동안 하두사근(obliquus capitis inferior)의 표면을 따라 주행하는 것을 이용하여 신경을 찾는 방법을 제시하였는데, 우선 탐촉자를 축추의 극돌기와 환추의 횡돌기 사이에 대어 약간 경사진 횡축 영상을 얻는다. 여기서 축추 후궁의 표층에 위치하는 하두사근과 그 표층에 위치하는 두반극근(semispinalis capitis) 및 두판상근(splenius capitis) 근육층의 사이에 있는 근막층에 대후두신경이 지나가는 것을 확인한 후 탐촉자의 외측에서 내측을 향해 in-plane 술기로써 바늘을 삽입하는 방법을 발표하였는데 카데바에 직접 두 방법으로 시술하여 비교함으로써 기존의 방법에 비해 새로운 방법이 더 정확함을 증명하였다(Fig. 22). 저자는 기존의 방법은 머리카락들이 시술에 방해가 될 뿐만 아니라, 이 위치에서 해부학적으로도 대후두신경 위치가 일정치 않다는 보고가 있는데 비하여, 이 새로운 방법이 술기 상 더 쉽고 해부학상으로도 일정하게 이 위치를 대후두신경이 지나므로 더 권장할만 하다고 생각한다.
후속연구
더구나 이러한 시술 과정을 시술자나 환자가 방사선 피폭이 없이 시행할 수 있다는 큰 장점도 가지고 있지만 아직 해상도가 떨어지고 시술자의 숙련도에 의해 의존성이 많은 등의 단점도 있는 것이 사실이다. 앞으로 초음파 기기의 발전 및 술기에 대한 연구로서 이러한 단점들이 개선된다면 경추부에서 안전하고 표준적인 시술 방법으로 더욱 부각될 수 있으리라 생각한다.
14). 초음파가 본격적으로 경추부 중재술에 사용된 것은 비교적 최근으로서 향후 더 연구되어야 할 분야이다. 현재 대표적으로 시술되고 있는 항목들은 다음과 같다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
방사선 투시기 사용의 단점은?
경추부 중재술은 전통적으로 방사선 투시하에서 시행되었다.1) 그러나 방사선 투시기로는 연부 조직, 특히 신경과 혈관 등의 주요 구조물들을 볼 수 없다는 단점이 있는데 방사선 투시하 경추간공(transforaminal) 주사의 경우 조영제를 사용하여 혈관내 주입을 피하고자 함에도 불구하고 신경근 동맥 (radicular artery)내 주사가 되어 척수 손상이라는 심각한 합병증을 발생시킨 증례들이 보고되는 등 방사선 투시하 시술의 위험성이 부각되고 있다.2-5) 비교적 안전하다고 생각되었던 컴퓨터단층촬영 유도하 시술에서도 소뇌와 뇌간의 경색이 발생하는 등그 안전성에 대한 근본적인 논란이 있는 것이 사실이다.
초음파 유도하 경추부 중재술의 장점은?
2-5) 비교적 안전하다고 생각되었던 컴퓨터단층촬영 유도하 시술에서도 소뇌와 뇌간의 경색이 발생하는 등그 안전성에 대한 근본적인 논란이 있는 것이 사실이다.6) 이에 비해 초음파 유도하 경추부 중재술은 방사선 투시기로 볼 수 없는 신경과 혈관 등 주요 구조물들을 실시간으로 보면서 시술할 수 있고 주사제가 목표물 주위로 퍼져나가는 정도와 양상을 동영상으로 보면서 주사할 수 있다는 큰 장점을 가지고 있다. 따라서 주요 신경과 혈관 등의 구조물로 주사되거나 그 조직을 손상시키지 않도록 하여 안전성을 높이고 주사제가 퍼지는 영역을 보면서 조절할 수있기 때문에 안전성과 정확도를 높일 수 있는 우수\성을 가진 방법이다.
초음파 유도하 경추부 중재술이 안전성과 정확도를 높일 수 있는 우수성을 가진 방법이라고 칭해지는 이유는?
6) 이에 비해 초음파 유도하 경추부 중재술은 방사선 투시기로 볼 수 없는 신경과 혈관 등 주요 구조물들을 실시간으로 보면서 시술할 수 있고 주사제가 목표물 주위로 퍼져나가는 정도와 양상을 동영상으로 보면서 주사할 수 있다는 큰 장점을 가지고 있다. 따라서 주요 신경과 혈관 등의 구조물로 주사되거나 그 조직을 손상시키지 않도록 하여 안전성을 높이고 주사제가 퍼지는 영역을 보면서 조절할 수있기 때문에 안전성과 정확도를 높일 수 있는 우수\성을 가진 방법이다. 더구나 이러한 시술 과정을 시술자나 환자가 방사선 피폭이 없이 시행할 수 있다는 큰 장점도 가지고 있지만 아직 해상도가 떨어지고 시술자의 숙련도에 의해 의존성이 많은 등의 단점도 있는 것이 사실이다.
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