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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 최근 3개년 자료를 구축하고 의료서비스의 이용과 의료비 지출에 관한 개인 및 가구단위의 변수를 가지고 있는 의료패널자료를 활용하여 고정효과모형을 이용한 분석을 시도하고 이것을 합동횡단면분석과 비교함으로써 앞으로의 가능성과 한계에 대해서 논하고자 한다. 의료패널은 실제 본인부담금을 알 수 있기 때문에 비급여 등을 포함해서 한방의료서비스 이용에 대한 실제 지출을 토대로 분석할 수 있다는 장점을 가지기도 한다.
- 본 연구에서는 선택편의가 작용될 수 있는 한방의료이용에 대한 분석에서 합동 OLS 분석과 비교한 고정효과모형의 패널분석을 이용하여 관찰되지 않는 개인의 시불변변수를 통제함으로써 누락변수에 의한 편의를 제거한 상태로 사회경제적 변수가 한방의료이용에 미치는 영향을 분석하고자 하였다. 실증분석에서 일부 유의한 결과를 얻었지만, 현재까지 자료의 한계로 인해 사회경제적 변수가 고정효과모델을 적용할 만큼 충분한 개체 내 변이를 보이지 못했다는 한계를 가진다.
- 본 연구에서는 패널구조에서 개인에 따른, 시간에 따른 관찰되지 않은 변수를 통제했을 때와 그렇지 못했을 때의 차이를 보여주기 위하여 합동(pooled) OLS를 통한 분석과 2-요인 고정효과모형을 이용한 분석을 비교하여 제시하였다. 이때 통계프로그램에서 반복적 측정으로 인한 자기상관과, 주어진 시점에서 패널개체 간 상관관계인 동시적 상관을 보정한 모형(robust standard errors)을 이용하여 이분산성으로 인한 편의를 최소화하였다.
제안 방법
- 포아송 모형은 종속변수가 비음정수(non-negative integer)로 표현되는 가산자료(count data)의 추정에 일반적으로 사용되는 계량경제 모형이다. Table 2에 3개년에 걸친 반복측정으로 인한 자기상관과 이분산성을 고려한 모형으로 일반 포아송분석을 실시한 결과와, 고정효과모델을 적용한 패널포아송 분석결과를 함께 제시하였다(Table 2).
- 개인의 1년간의 한방외래 이용횟수를 분석하기 위해서 포아송(poisson)분석을 실시하였다. 포아송 모형은 종속변수가 비음정수(non-negative integer)로 표현되는 가산자료(count data)의 추정에 일반적으로 사용되는 계량경제 모형이다.
- 건강 관련 특성은 만성병 유무, 장애 유무를 보정하였고, 건강보장형태에 따라 건강보험과 의료급여로 구분하였다. 사회경제적 특성 중 교육수준은 대학까지 정규 학교교육 연수에 따라 각각 계산하고 석사학위의 경우 추가 2년, 박사학위의 경우 추가 2년을 더하여 연속변수로 구성했다.
- 따라서 보정변수로 양방의료이용횟수와 자연로그로 치환한 양방의료비용을 분석에 추가하여 각각 2회에 걸쳐 결과를 제시하였다. 단 양방의료를 이용하지 않은 개인도 모두 포함하여 한방의료이용과의 관계를 분석하기 위해서 의료비용이 0원인 개인에 대해서는 0.1을 더하여 로그전환을 하였다.
- 이 중 의료비용의 경우 오른쪽으로 긴 꼬리를 가진 분포를 보이므로 자연로그를 취한 값으로 변환하였다. 단, 연도별로 구축된 패널자료에 로그전환을 할 경우 1년이라도 한방의료를 이용하지 않으면 결측으로 인식해서 개체 내 변이 추정에 오류가 생기기 때문에, 의료비용이 0원인 개인에 대해서는 0.1을 더하여 로그전환을 하였다. 또한 이를 통해 한방의료를 한 번도 이용하지 않은 개인도 모두 포함하여 양방의료이용과의 관계를 분석되게 하였다.
- 우리나라 의료제도상에서 한·양방이 상호 보완하거나 대체하면서 전체 의료이용이나 의료비를 구성하고 있기 때문에 이에 대한 고려가 필요하다. 따라서 보정변수로 양방의료이용횟수와 자연로그로 치환한 양방의료비용을 분석에 추가하여 각각 2회에 걸쳐 결과를 제시하였다. 단 양방의료를 이용하지 않은 개인도 모두 포함하여 한방의료이용과의 관계를 분석하기 위해서 의료비용이 0원인 개인에 대해서는 0.
- 1을 더하여 로그전환을 하였다. 또한 이를 통해 한방의료를 한 번도 이용하지 않은 개인도 모두 포함하여 양방의료이용과의 관계를 분석되게 하였다.
- 본 연구에서는 크게 독립변수를 인구학적 특성, 건강관련 특성, 사회경제적 지위의 3가지로 구분하였다. 먼저 개인의 인구학적 특성을 반영하는 변수로 성별, 연령, 거주지역을 보정하였다. 미성년일 경우 사회경제적 지위의 의미가 성인과 달라지므로 20세 이상만을 대상으로 분석하여 20세 이상 40세 미만, 40세 이상 60세 미만, 60세 이상으로 연령을 층화했고, 거주지역은 규모에 따라 시 · 군, 광역시, 특별시로 구분하였다.
- 본 연구에서는 크게 독립변수를 인구학적 특성, 건강관련 특성, 사회경제적 지위의 3가지로 구분하였다. 먼저 개인의 인구학적 특성을 반영하는 변수로 성별, 연령, 거주지역을 보정하였다.
- 본 연구에서도 각 개인이 2008, 2009, 2010년 각 1년 동안 의료기관의 외래를 방문해서 주된 치료로 ‘한방치료’를 받은 경우에 대하여 연간 방문횟수와 비용지출을 종속변수로 구성했다.
- 병존형의 이원화된 의료제도를 가진 우리나라의 특성상 양·한방에 대한 부분적인 분석을 진행할 때는 개인의 선택에 관련된 문제가 사회경제적 설명변수와 상관되어 누락변수에 의한 편의를 발생시킬 가능성이 있다. 이에 본 연구에서는 한방외래의료 이용의 횟수와 비용지출에 대해서 2008년부터 3개년간 반복적으로 측정된 한국의료패널자료를 이용해서 패널고정효과모델을 적용해서 분석하고 그 결과를 합동OLS와 비교하여 제시하였다.
- 소득수준은 Organization for Economic Cooperation and Development의 가구균등화지수방식을 이용하여 연간 가구소득을 가구원수의 제곱근으로 나눈 값으로 산출하였다. 종사상의 지위는 육체노동과 비육체노동군, 그리고 비경제활동군으로 구분하여 관찰했다.
- 한방외래서비스 이용 여부와 이용횟수에 대해서는 먼저 반복측정으로 인한 개인의 자기상관을 보정한 포아송(poisson) 회귀분석을 실시하였고, 이후에 패널고정효과 포아송분석을 실시했다. 한방외래서비스로 인한 의료비 지출에 대해서는 자연로그를 취한 뒤 역시 반복측정으로 인한 자기상관을 보정한 합동선형 OLS방식으로 분석하고, 이후 패널분석방식으로 고정효과모형 결과를 서로 비교하여 추정의 견고성을 제고하였다. 모든 분석에서 양방외래서비스의 이용횟수와 비용변수를 보정변수로 사용하여 두 서비스의 관계를 추정하고자 하였고, 분석모형을 선택하기 위해 hausman test와 Breush Pagan Lagrangian multiplier test 결과를 추가로 도출하여 제시했다.
대상 데이터
- 본 연구는 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단에서 수집한 2008년, 2009년, 2010년 한국의료패널(Korea Health Panel)의 베타버전자료를 이용하였다. 한국의료패널조사는 의료이용행태와 의료비 지출규모에 관한 정보뿐만 아니라 의료이용 및 의료비 지출에 영향을 미치는 요인들을 포괄하여 심층적으로 분석할 수 있는 패널데이터를 구축하는데 주요 목적이 있다[10].
- 또한 비급여를 포함한 모든 본인부담금을 보고하기 때문에 보장성이 낮은 한방의료서비스의 경우 그 실질적인 영향을 평가할 수 있다는 장점을 가진다. 본 연구에서 2008년과 2009년에 대해서는 연간통합자료를 이용하였고, 2010년은 상반기 조사와 하반기 조사 가운데 2010년에 이용한 외래의료서비스만을 선별하여 새롭게 구성한 자료를 사용하였다.
- 의료패널의 20세 이상 개인 중에서 3개년도에 걸쳐 모두 조사에 응한 45,097건을 대상으로 분석하였다. 각 대상의 연도별 변화양상에 대해서는 χ2 검정과 one-way analysis of variance (ANOVA)검정을 실시하여 유의성을 나타냈다(Table 1).
- 한방의료 외래 이용 시 지출한 의료비에 대해서는 자연로그 치환을 하여 비용을 지불한 사람만을 대상으로 분석을 진행하였다. Table 3에서 반복측정으로 인한 자기상관과 이분산성을 고려한 모형으로 OLS분석을 실시한 결과와, 고정효과모델을 적용한 패널분석 결과를 함께 제시하였다.
데이터처리
- 각 대상의 연도별 변화양상에 대해서는 χ2 검정과 one-way analysis of variance (ANOVA)검정을 실시하여 유의성을 나타냈다(Table 1).
- Table 3에서 반복측정으로 인한 자기상관과 이분산성을 고려한 모형으로 OLS분석을 실시한 결과와, 고정효과모델을 적용한 패널분석 결과를 함께 제시하였다. 그리고 두 모형의 적절성을 판단하기 위해 F-test, Breush Pagan Lagrangian multiplier test를 실시하였다.
- 한방외래서비스로 인한 의료비 지출에 대해서는 자연로그를 취한 뒤 역시 반복측정으로 인한 자기상관을 보정한 합동선형 OLS방식으로 분석하고, 이후 패널분석방식으로 고정효과모형 결과를 서로 비교하여 추정의 견고성을 제고하였다. 모든 분석에서 양방외래서비스의 이용횟수와 비용변수를 보정변수로 사용하여 두 서비스의 관계를 추정하고자 하였고, 분석모형을 선택하기 위해 hausman test와 Breush Pagan Lagrangian multiplier test 결과를 추가로 도출하여 제시했다. 모든 분석에는 Stata SE ver.
- 본 연구에서는 패널구조에서 개인에 따른, 시간에 따른 관찰되지 않은 변수를 통제했을 때와 그렇지 못했을 때의 차이를 보여주기 위하여 합동(pooled) OLS를 통한 분석과 2-요인 고정효과모형을 이용한 분석을 비교하여 제시하였다. 이때 통계프로그램에서 반복적 측정으로 인한 자기상관과, 주어진 시점에서 패널개체 간 상관관계인 동시적 상관을 보정한 모형(robust standard errors)을 이용하여 이분산성으로 인한 편의를 최소화하였다.
- 한방외래서비스 이용 여부와 이용횟수에 대해서는 먼저 반복측정으로 인한 개인의 자기상관을 보정한 포아송(poisson) 회귀분석을 실시하였고, 이후에 패널고정효과 포아송분석을 실시했다. 한방외래서비스로 인한 의료비 지출에 대해서는 자연로그를 취한 뒤 역시 반복측정으로 인한 자기상관을 보정한 합동선형 OLS방식으로 분석하고, 이후 패널분석방식으로 고정효과모형 결과를 서로 비교하여 추정의 견고성을 제고하였다.
이론/모형
- 그리고 남아있는 시간의 효과변수인 πt는 연도별 가변수를 이용하며 그 효과를 통제하는 least square dummy variable 방식을 이용해서 보정할 수 있다.
- 사회경제적 특성 중 교육수준은 대학까지 정규 학교교육 연수에 따라 각각 계산하고 석사학위의 경우 추가 2년, 박사학위의 경우 추가 2년을 더하여 연속변수로 구성했다. 소득수준은 Organization for Economic Cooperation and Development의 가구균등화지수방식을 이용하여 연간 가구소득을 가구원수의 제곱근으로 나눈 값으로 산출하였다. 종사상의 지위는 육체노동과 비육체노동군, 그리고 비경제활동군으로 구분하여 관찰했다.
성능/효과
- 고정효과모형을 적용했을 때는 log likelihood 값은 크게 향상되었지만, 대부분의 변수들의 유의성이 사라졌고 단지 만성질환 여부만이 유의하게 한방외래 이용량에 지속적으로 정의 방향의 영향을 미치고 있었다. 즉 횡단면분석에서는 만성질환이 있는 군이 없는 군에 비해 한방의료를 이용할 확률이 2배 이상 유의하게 높았으나 패널분석에서는 1.
- 다시 말하면, 한방외래 이용량을 결정하는 것은 분명히 개인의 선택을 좌우하는 관찰되지 않은 요인이 크게 작용하기 때문에 양방외래 이용량을 보정한 후에도 고정효과모형의 패널분석이 계속 유효했지만, 사회경제적 요인에 따른 차이는 유의하지 않았다. 반면, 한방외래 비용지출은 양방외래 비용지출변수를 통해 그런 선호를 통제할 수 있었고, 소득과 교육수준에 따른 불형평(pro-rich)이 나타나고 있었다.
- 두 번째, 한방외래 비용지출에 대한 분석에서는 양방외래 비용지출을 보정할 경우 모형의 설명력이 증가했을 뿐만 아니라(R2가 0.08에서 0.35로 상승함), 외래 이용량 분석과 달리, 한방외래의료비 지출과 상관된 개인의 비관찰 특징에 대한 누락변수 편의가 사라지면서 오히려 고정효과모형보다 횡단면분석이 더 적합한 모형으로 나타났다. 이를 통해 한방외래 비용지출과 관련된 개인의 관찰되지 않은 특성들이 양방외래 비용지출과 관련된 개인의 특성과 유사함을 추론할 수 있다.
- 7%, 교육수준이 1년 증가할수록 의료비 지불이 2% 상승했다. 또 한방외래의료비 지출이 육체노동군에 비해 비육체노동군이 14%, 비경제활동군이 21% 더 적은 것으로 나타났다. 반면 개인의 비관찰 시불변의 성향을 보정한 패널분석에서는 교육과 소득의 유의성이 사라졌다.
- 09로 떨어진 것과도 관련되어, 한방외래의료비 지출에 영향을 끼칠 수 있는 개인의 관찰되지 않은 특성이 상당 부분 양방외래의료 비용변수로 설명되고 있음을 암시한다. 또한 양방외래 비용지출 변수를 투입한 모형은 투입하지 않은 모형에 비해 횡단면분석과 패널분석의 R2를 모두 증가시키고 있어 전체적인 모형의 설명력도 상승시킴을 알 수 있었다.
- 먼저 양방외래 비용지출변수를 투입하지 않고 횡단면분석을 시행한 결과, 사회경제적 특성을 나타내는 변수 중 소득수준이 10% 증가할 때 한방외래의료비 지출이 2.7%, 교육수준이 1년 증가할수록 의료비 지불이 2% 상승했다. 또 한방외래의료비 지출이 육체노동군에 비해 비육체노동군이 14%, 비경제활동군이 21% 더 적은 것으로 나타났다.
- 먼저 외래 이용량에 대한 분석결과 횡단면분석에서는 소득수준이 증가할수록 이용량이 늘어났으나 패널분석에서는 유의성이 없어졌고, 비육체노동군에 비해 육체노동군의 이용량이 유의하게 많았으나 역시 패널분석에서는 유의성이 사라졌다. 교육수준은 모든 분석에서 유의한 영향을 끼치지 못했다.
- 모형의 적합도를 보기 위한 추가분석에서 한방외래의료비 지출에 영향을 미치는 개인의 관찰되지 않은 시불변의 효과가 존재하므로 패널고정효과모형이 지속적으로 지지되었지만, 횡단면분석에 비해 대부분 변수들의 유의성이 떨어지는 결과를 도출되었다.
- 횡단면분석에서 개인의 사회경제적 지위변수 중 교육은 모두 한방외래의료 이용횟수에 유의한 영향을 주지 않았다. 소득은 유의한 양의 영향력을 나타냈는데, 가구원 보정 가구소득이 1% 증가할 때마다 한방외래를 이용할 확률은 1.14배로 유의하게 늘었다. 직업 계층에서는 육체노동군에 비해 비육체노동군의 이용량이 0.
- 양방외래 비용지출을 보정한 합동OLS 모형에서는 한방외래 비용지출이 소득과 교육수준이 높을수록 유의하게 증가하고, 육체노동군에 비해 비육체노동군이나 비경제활동군에서 더 지출을 적게 한다고 나타났다. 양방과의 관계에서는 양방외래 비용지출이 10% 증가할 때 한방외래 비용지출은 5.7% 유의하게 늘어나는 양의 상관관계를 보여 대체적이라기보다는 보완적인 관계를 암시하고 있었다.
- 양방과의 보완 또는 대체적인 관계를 의미하는 양방외래 비용과의 관계에서는 양방외래 비용지출이 10% 증가할 때마다 한방외래비용지출은 횡단면분석에서 5.7%, 패널분석에서 3% 유의하게 증가하는 양의 상관관계를 나타내어 상호 보완적인 관계로 추론할 수 있었다.
- 양방외래 비용지출과의 관계를 보기 위해 양방외래의료비 변수를 투입한 모델 중 횡단면분석에서는 한방외래 비용지출은 소득수준이 10% 증가할수록 2%, 교육수준이 1년 증가할수록 역시 2% 유의하게 늘어났다. 직업에서는 육체노동군에 비해 비육체노동군의 한방외래의료비 지출이 5% 유의하게 낮았다.
- 이를 통해 한방외래 비용지출과 관련된 개인의 관찰되지 않은 특성들이 양방외래 비용지출과 관련된 개인의 특성과 유사함을 추론할 수 있다. 양방외래 비용지출을 보정한 합동OLS 모형에서는 한방외래 비용지출이 소득과 교육수준이 높을수록 유의하게 증가하고, 육체노동군에 비해 비육체노동군이나 비경제활동군에서 더 지출을 적게 한다고 나타났다. 양방과의 관계에서는 양방외래 비용지출이 10% 증가할 때 한방외래 비용지출은 5.
- 양방외래 이용과의 관계를 보기 위해 양방외래의료서비스 이용량을 투입할 경우 횡단면분석과 패널분석에서 모두 log likelihood값을 조금씩 향상시켜 모형의 설명력이 높아졌다. 패널분석에서는 유의하지 않았지만, 특히 횡단면분석에서는 양방외래서비스 이용 횟수가 증가할수록 한방외래를 이용할 확률도 1.
- 이를 통해 한방의료서비스의 이용량을 결정하는 것과 비용지출을 결정하는데 관련된 개인의 특징이 각기 상이함을 확인할 수 있었다. 한방외래 이용량의 경우 양방외래 이용량과 관련된 개인의 특징과 관련이 적고 상관성도 낮아서, 한방외래를 선호하는 비관찰 개인의 특성이 보완대체의학의 선호에 대한 Ernst[5]의 연구에서처럼 대체적인 관계로서 작용하게 할 가능성이 있었다.
- 적절한 모형을 평가하기 위해 H0:all Ui = 0이라는 귀무가설에 대해 F-test를 실시한 결과 양방외래 비용지출을 보정하지 않은 모형에서는 영가설이 기각되어 패널분석이 적합하고, 양방외래 비용지출을 보정한 모형에서는 합동 OLS 분석이 더 적합하다고 판단할 수 있다. 이는 양방외래 지출을 보정하기 전에는 개인의 시불변 특징인 Ui와 독립변수의 상관성이 -0.
- 적합한 모형을 판별하기 위해 likelihood-ratio test를 실시한 결과 횡단면 모형에 비해 패널분석이 더 선호되었으며, hausman test결과 고정효과모델이 더 적합했다. 이는 양방외래 이용횟수를 보정한 모델에서도 마찬가지의 결과를 나타냈는데, 한방외래 이용횟수의 결정요인에 개인의 관찰되지 않은 시불변 특징들이 유의한 영향을 미치고 있음을 의미한다.
- 고정효과모형을 적용했을 때는 log likelihood 값은 크게 향상되었지만, 대부분의 변수들의 유의성이 사라졌고 단지 만성질환 여부만이 유의하게 한방외래 이용량에 지속적으로 정의 방향의 영향을 미치고 있었다. 즉 횡단면분석에서는 만성질환이 있는 군이 없는 군에 비해 한방의료를 이용할 확률이 2배 이상 유의하게 높았으나 패널분석에서는 1.71배로 낮아졌다. 이는 패널분석에서 통제된 개인의 선택과 관련된 비관찰 특징은 만성질환과 양의 상관관계를 보이지만, 그런 알려지지 않은 변수를 통제하고도 만성질환을 가진 개인들이 한방진료를 이용할 가능성이 1.
- 14배로 유의하게 늘었다. 직업 계층에서는 육체노동군에 비해 비육체노동군의 이용량이 0.78배로 유의하게 낮았으며 비경제활동군은 한방외래를 이용할 확률이 1.27배 높았다.
- 반면 개인의 비관찰 시불변의 성향을 보정한 패널분석에서는 교육과 소득의 유의성이 사라졌다. 직업은 횡단면분석과 반대로 비육체노동군이 육체노동군에 비해 한방외래의료비 지출이 19% 더 높은 것으로 나왔다. 이는 한방의료비 지출에 영향을 미치는 개인의 특성이 직업과 상관되어 육체노동군의 의료비 지출을 증가시키는 방향으로 작용하고 있음을 의미한다.
- 양방외래 이용과의 관계를 보기 위해 양방외래의료서비스 이용량을 투입할 경우 횡단면분석과 패널분석에서 모두 log likelihood값을 조금씩 향상시켜 모형의 설명력이 높아졌다. 패널분석에서는 유의하지 않았지만, 특히 횡단면분석에서는 양방외래서비스 이용 횟수가 증가할수록 한방외래를 이용할 확률도 1.01배 유의하게 늘어나는 것으로 나타나 한방외래서비스 이용량과 양방외래서비스 이용량이 상호 보완적임을 확인할 수 있었다.
후속연구
- 실증분석에서 일부 유의한 결과를 얻었지만, 현재까지 자료의 한계로 인해 사회경제적 변수가 고정효과모델을 적용할 만큼 충분한 개체 내 변이를 보이지 못했다는 한계를 가진다. 따라서 향후 충분한 개체 내 변이를 확보할 수 있는 종단적 자료의 축적을 통해 한방외래의료 이용량에 대한 추가 분석이 필요할 것이다.
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