[논문]뇌졸중 환자의 수동적 어깨 관절 가동범위 측정에 관한 스마트폰과 측각기의 측정자내, 측정자간 신뢰도 연구

박일우; 임원빈; 박규남; 이충휘

doi:10.12674/ptk.2014.21.1.001

뇌졸중 환자의 수동적 어깨 관절 가동범위 측정에 관한 스마트폰과 측각기의 측정자내, 측정자간 신뢰도 연구
Intra- and Inter-Rater Reliability of Measuring Passive Range of Shoulder Motion With Smartphone and Goniometer in Patients With Stroke 원문보기

한국전문물리치료학회지 = Physical Therapy Korea, v.21 no.1, 2014년, pp.1 - 12

박일우 (연세대학교 대학원 물리치료학과) , 임원빈 (연세대학교 대학원 물리치료학과) , 박규남 (연세대학교 보건과학대학 물리치료학과) , 이충휘 (연세대학교 보건과학대학 물리치료학과)

Abstract ▼ AI-Helper

The purpose of this study were to determine the intra-rater and inter-rater reliability of shoulder passive range of motion measurement using the "Clinometer + bubble level", a smartphone application and to compare with the intra-rater and inter-rater reliability of measurement using a goniometer. Twenty six patients with stroke were recruited for this study. Two raters measured the passive range of motion of four types of shoulder movements (forward flexion; FF, abduction; ABD, external rotation at $90^{\circ}$ abduction; ER90 and internal rotation at $90^{\circ}$ abduction; IR90) using a goniometer and a smartphone to determine within-day inter-rater reliability. A retest session was performed thirty minutes later to determine within-day intra-rater reliability. The reliability was assessed using intraclass correlation coefficients (ICC) and the standard error of measurement (SEM). The ICC (2,1) for the inter-rater reliabilities of the goniometer and smartphone were good in FF and ABD [ICC (2,1)=.75~.87] and excellent in ER90 [ICC (2,1)=.90~.95]. The intra-rater reliabilities for the goniometer and smartphone were good or more than good, with an ICC (3,1) value >.75, the exception was IR90 measured by rater 2 on the smartphone. These results suggest that smartphone could be used as an alternative method tool for measurement of passive shoulder range of motion in patients with stroke.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

구축 (contracture)이나 근육긴장항진(hypertonia)과 같은 뇌졸중 환자의 장애는 마비 측 사지를 정확하게 움직일 수 없게 하고, 특히 수동적 관절 가동범위 측정 시 한명의 치료사가 마비 측 사지와 측각기를 동시에 다루면서 측정값까지 읽을 때 정확한 측정을 어렵게 하여 신뢰도에 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 따라서 본 연구는 스마트폰을 이용하여 뇌졸중 환자의 수동적 어깨 관절 가동범위 측정 시 측정자내 신뢰도와 측정자간 신뢰도를 전통적 측정 방법인 측각기와 비교하여 알아보고자 한다.
본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 스마트폰을 이용한 수동적 어깨 관절 가동 범위 측정에 관한 새로운 방법에 대해, 전통적 측정 방법인 일반 측각기를 이용한 방법과 비교하여 측정자내, 측정자간 신뢰도를 알아보고자 하였다. 연구 결과 스마트폰을 이용한 수동적 어깨 관절 가동 범위 측정 시 측정자내, 측정자간 신뢰도는, 전통적 측정 방법인 일반 측각기를 이용한 방법의 신뢰도와 유사하게 보통 수준에서부터 매우 높은 수준 사이의 신뢰도를 보였다.
본 연구는 스마트폰을 이용하여 뇌졸중 환자의 수동적 어깨 관절 가동범위 측정 시 측정자내 신뢰도와 측정자간 신뢰도를, 전통적 측정 방법인 일반 측각기와 비교하여 알아보고자 하였다. 연구 결과, 스마트폰의 응용 소프트웨어를 이용하여 수동적 어깨 관절 가동 범위를 측정하는 방법의 측정자내 신뢰도는 측정자2가 IR90측정 시 보통 수준을 보인 것을 제외하고(ICC=.
셋째, 일반 측각기의 눈금을 가리지 않았다. 스마트폰의 신뢰도를 알아보기 위해 일반 측각기의 신뢰도를 먼저 알아보고 그 결과를 근거로 스마트폰을 이용한 새로운 방법의 신뢰도를 알아보고자한 본 연구는, 일반 측각기의 신뢰도를 알아보는 과정에서 측각기의 눈금을 가리지 않아 측정자의 편견 (bias)이 생길 수도 있었다. 넷째, 통증과 강직 정도가 약한 환자들이 대상자의 대부분이었다.
어깨 관절의 수동적 관절 가동 범위 측정에 관한 선행 신뢰도 연구 중, 전통적 방법인 일반 측각기를 이용하여 뇌졸중 환자를 대상으로 한 신뢰도 연구는 없다. 이에 본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 어깨 관절의 다양한 움직임에 대해 수동적 관절 가동 범위 측정 시, 먼저 전통적 방법인 일반 측각기의 신뢰도를 알아보고, 그 결과를 근거로 스마트폰을 이용한 새로운 방법의 신뢰도를 알아보고자 하였다.본 연구 결과, 일반 측각기의 측정자내 신뢰도가 두 측정자에게서 모두 높은 수준 이상을 보였다(ICC=.

가설 설정

추후 연구에서는 측정자 사이에 충분한 쉬는 시간을 두어 대상자의 변이(variation)를 최소화하고, 재측정 간격이 신뢰도에 영향을 주는지에 대해서도 연구가 필요하겠다. 셋째, 일반 측각기의 눈금을 가리지 않았다. 스마트폰의 신뢰도를 알아보기 위해 일반 측각기의 신뢰도를 먼저 알아보고 그 결과를 근거로 스마트폰을 이용한 새로운 방법의 신뢰도를 알아보고자한 본 연구는, 일반 측각기의 신뢰도를 알아보는 과정에서 측각기의 눈금을 가리지 않아 측정자의 편견 (bias)이 생길 수도 있었다.

제안 방법

Riddle 등(1987)이 신경계 환자를 대상으로 일반 측각기의 신뢰도를 연구하였는데 표본이 작아 신경계 환자에게 일반화 시킬 수 없다고 하였고, 척수 손상 환자, 외상성 뇌손상 환자, 뇌졸중 환자를 합친 결과이기 때문에 뇌졸중 환자만의 결과라고 보기 어렵다. 48명의 뇌졸중 환자들을 대상으로 팔의 수동적 관절 가동 범위 측정에 관한 신뢰도 연구가 있지만(deJong 등^,2012) 일반 측각기가 아닌 전기 측각기 (hydrogoniometer)를 이용하였다. 어깨 관절의 수동적 관절 가동 범위 측정에 관한 선행 신뢰도 연구 중, 전통적 방법인 일반 측각기를 이용하여 뇌졸중 환자를 대상으로 한 신뢰도 연구는 없다.
두 가지 자세에서 두 움직임씩 측정하였는데, 앉은 자세에서 FF와 ABD을 (Sabari 등, 1998), 누운 자세에서 ER90와 IR90을 측정 하였다(McConnell 등, 2012). FF와 ABD을 측정 시 누워서 측정하는 것이 몸통이나 어깨뼈를 통제하기 더 쉬 우나, 이 움직임들은 앉아 있을 때 더 많은 기능적인 일을 수행하기 때문에 앉은 자세에서 측정하였다 (Radomski와 Trombly, 2008).
FF와 ABD의 측정이 끝나면 대상자를 눕히고, 곧바로 ER90와 IR90을 측정하였다. 어깨를 90° 벌리고 팔꿈치를 90° 굽힌 뒤, 스마트폰을 손바닥이 보이는 손목 앞면에 고정시켜 이 상태를 시작자세로 하였다(Shin 등, 2012).
ABD을 측정 할 땐 몸이 옆으로 구부러지는 것을 방지하기 위해 정상 측 옆에 보조 탁자를 두었다. 그 후 스마트폰을 팔꿉관절 주름에 아래쪽 끝이 닿도록 고정하고 스마트폰 화면이 정면을 바라보게 한 후, 종이로 스마트폰 화면을 가렸다. 준비가 완료되면 측정자는 대상자의 위 팔뼈 먼 쪽을 한 손으로 잡고 다른 한 손으로 대상자의 손을 잡아 팔꿉각도를 90° 굽힘 상태로 유지한 채 대상자의 이마면(frontal plane) 상에서 머리 쪽으로 들어올렸다.
측정하고자 하는 마비 측 팔꿈치 밑으로 보조 탁자를 위치시킨 뒤, 보바스 침대의 상하 리모컨을 이용하여 높이를 보조 탁자와 똑같이 하였다. 그리고 보조 탁자 위에 흰색 반창고를 직선으로 붙여 어깨 관절과 팔꿉 관절을 일직선상에 두어, 팔꿈치가 돌아가면서 생길 수 있는 측정 오차를 방지하였다 (Figure 4). 시작자세가 완료되면 대상자의 부리돌기 (coracoid process)와 빗장뼈(clavicle)를 촉진(palpation) 하여 어깨뼈(scapula)를 고정한 채(Boon과 Smith, 2000; Ellenbecker 등, 1996), 아래팔(forearm)을 발쪽으로 돌려 IR90을, 머리 쪽으로 돌려 ER90의 수동적 관절 가동범위를 측정하였다(Figure 5).
측정 방법은 다음과 같다. 두 가지 자세에서 두 움직임씩 측정하였는데, 앉은 자세에서 FF와 ABD을 (Sabari 등, 1998), 누운 자세에서 ER90와 IR90을 측정 하였다(McConnell 등, 2012). FF와 ABD을 측정 시 누워서 측정하는 것이 몸통이나 어깨뼈를 통제하기 더 쉬 우나, 이 움직임들은 앉아 있을 때 더 많은 기능적인 일을 수행하기 때문에 앉은 자세에서 측정하였다 (Radomski와 Trombly, 2008).
두 측정자는 어깨 관절 굽힘(forward flexion; FF), 벌림(abduction; ABD), 어깨 관절 90° 벌림 상태에서 바깥돌림(external rotation at 90° abduction; ER90), 어깨 관절 90° 벌림 상태에서 안쪽돌림(internal rotation at 90° abduction; IR90)의 수동적 관절 가동 범위를 측정하였다.
모든 측정이 끝나기 전까지 기록자끼리도 서로의 측정값을 공유하지 않도록 하였다. 또한 첫 번째 측정 후 두 번째 측정 시까지 30분간의 휴식시간을 두어 반복측정으로 인한 영향을 최소화 하였다. 검사-재검사시 신뢰도에 대한 연구가 많이 존재하는데, 균형 능력, 고유수용성 감각 검사 등 많은 영역에서 30분의 쉬는 시간을 두어 반복측정의 영향을 최소화하였다(Juul-Kristensen 등, 2008; Lewis와 Valentine, 2008; Muehlbauer 등, 2011).
먼저 대상자를 보바스 침대(Bobath table)에 앉히고, 보바스 침대의 높낮이를 조정하여 무릎관절과 엉덩관절은 수평이 되도록 하고, 무릎관절과 발목관절은 수직이되도록 하였다. 앉은 자세가 완료되면 측정자는 대상자의 마비 측 어깨의 FF와 ABD을 순서대로 측정하였다.
측정 끝 지점에서 대상자의 위팔뼈 먼 쪽을 잡고 있던 손을 떼어 측각기로 측정하는 동안 대상자의 손을 잡고 있던 손으로 팔꿉각도가 유지되도록 하였다. 먼저 측각기를 이용하여 측정하면, 기록자가 종이로 가려진 스마트폰의 화면을 확인하여 스마트폰 경사계 각도를 기록하였다(Figure 3).
측정자가 먼저 측각기를 이용하여 측정하면 다시 0° 상태로 돌아가지 않고, 기록자가 곧바로 손목에 고정된 스마트폰의 경사계 각도를 확인하여 같은 끝 지점에서 측정할 수 있게 하였다. 모든 측정 시 원하는 평면에서 움직임이 일어나는지 확인하기 위해 스마트폰의 화면을 주시하였다. 본 연구에 사용된 응용 소프트웨어는 측각기 기능과 수평계 기능을 함께 사용할 수 있는데, 측각기로 사용하다 평면이 변하면 자동적으로 수평계로 화면이 전환된다.
몸통이나 어깨뼈를 통제하기 쉽고, 넓은 기저면을 제공하여 항진된 근 긴장도를 떨어뜨려 정확한 관절가동범위를 평가할 수 있다. 본 연구는 기능적인 면을 고려하여 부분적으로 앉은 자세에서 실시하였다. 근 긴장도가 올라가거나 몸통과 어깨의 보상작용이 나타나 누운 자세에서 실시했을 때와는 다른 결과가 나왔을 것으로 예상되며 이는 신뢰도에 영향을 줄 수도 있다.
능동적 관절 가동 범위 측정 시 대상자가 팔을 좀 더 높이 들어 올리려는 시도로 인해 팔꿉 관절이 굽혀지면서, 손목 관절에 부착된 스마트폰의 측정값은 실제 어깨 관절이 움직인 각도와 차이가 있었다고 보고 하였다. 본 연구에서는 선행 연구의 제한점을 보완하고, 강직으로 인해 팔꿉 관절을 편 상태를 유지하기 힘들어 손목에 부착할경우 오차가 커질 것이라 예상되어, 스마트폰을 팔꿉관절 주름에 스마트폰의 아래쪽 끝이 닿도록 부착하여 FF와 ABD을 측정하였다. 두 차례 시도 중 최소 측정의 표준 오차를 제시한 2차 시도를 분석한 결과, 선행연구에서 능동적 관절 가동 범위 측정 시 FF와 ABD 의 측정자간 측정의 표준 오차 값은 각각 9.
그리고 보조 탁자 위에 흰색 반창고를 직선으로 붙여 어깨 관절과 팔꿉 관절을 일직선상에 두어, 팔꿈치가 돌아가면서 생길 수 있는 측정 오차를 방지하였다 (Figure 4). 시작자세가 완료되면 대상자의 부리돌기 (coracoid process)와 빗장뼈(clavicle)를 촉진(palpation) 하여 어깨뼈(scapula)를 고정한 채(Boon과 Smith, 2000; Ellenbecker 등, 1996), 아래팔(forearm)을 발쪽으로 돌려 IR90을, 머리 쪽으로 돌려 ER90의 수동적 관절 가동범위를 측정하였다(Figure 5). 측정자가 아래팔을 움직이다 끝 지점에 도달하면 대상자의 부리돌기와 빗장 뼈를 고정하는 것을 기록자가 대신하였다.
먼저 대상자를 보바스 침대(Bobath table)에 앉히고, 보바스 침대의 높낮이를 조정하여 무릎관절과 엉덩관절은 수평이 되도록 하고, 무릎관절과 발목관절은 수직이되도록 하였다. 앉은 자세가 완료되면 측정자는 대상자의 마비 측 어깨의 FF와 ABD을 순서대로 측정하였다. FF 측정 시 먼저 앉아 있는 대상자의 등 뒤에 보조 탁자를 두어 보상작용으로 몸이 뒤로 펴지는 것을 방지하였다(Shin 등, 2012).
어깨 관절의 다양한 수동적 가동범위를 측정하기 위해 임상에서 흔히 사용되는 1°단위로 눈금이 새겨져 360°까지 측정이 가능하고 팔(arm) 길이가 16 ㎝인 플라스틱 재질의 두 팔(double-arm) 일반 측각기를 사용 하였다(Riddle 등, 1987).
이번 연구를 위해 기울기 감지기가 내장 되어 경사계 기능을 할 수 있는 갤럭시 S3 스마트폰(SHV-E210S, Samsung Electronics, Suwon-si, Korea)을 사용하였다. 어깨 관절의 수동적 가동범위를 측정하고 스마트폰 적용의 신뢰도를 평가하기 위해 Clinometer + bubble level (Plaincode Software Solutions, Stephanskirchen, Germany)라는 경사계 응용 소프트웨어를 스마트폰에 설치하여 이용하였다(Figure 1). 현재 경사계 관련 응용소프트웨어 중 가장 많은 1,000,000회 이상 내려 받기 (download) 되었으며, 가격은 무료이다.
95). 이 결과를 바탕으로본 연구는 스마트폰의 신뢰도를 알아보는데 있어 일반 측각기를 기준으로 삼기에 충분한 도구로 간주하였다. 스마트폰을 이용하여 어깨 관절 가동 범위를 측정했을때 측정자내 신뢰도 역시, 측정자2가 IR90 2차 측정 시 보통 수준의 신뢰도가 나온 것을 제외하고는(ICC=.
측각기와 스마트폰을 이용하여 뇌졸중 환자의 수동적 어깨 관절 가동 범위 측정 시, 측정자내 신뢰도와 측정자간 신뢰도를 알아보기 위해 임상경력이 5년 이상된 4명의 물리치료사가 실험에 참여하였다. 이들 중 두명은 서로 분리된 공간에서 대상자의 마비 측 어깨를 측정하였고, 나머지 두 명은 측정자와 각각 한 조가 되어 측정된 값을 기록하였다. 두 측정자는 어깨 관절 굽힘(forward flexion; FF), 벌림(abduction; ABD), 어깨 관절 90° 벌림 상태에서 바깥돌림(external rotation at 90° abduction; ER90⁾, 어깨 관절 90° 벌림 상태에서 안쪽돌림(internal rotation at 90° abduction; IR90⁾의 수동적 관절 가동 범위를 측정하였다.
어깨를 90° 벌리고 팔꿈치를 90° 굽힌 뒤, 스마트폰을 손바닥이 보이는 손목 앞면에 고정시켜 이 상태를 시작자세로 하였다(Shin 등, 2012). 이때 팔꿈치가 보바스 침대 밖으로 빠져 나와 어깨 관절이 침대 면에서 뜨는 것을 방지하기 위해 보조 탁자를 이용하였다. 측정하고자 하는 마비 측 팔꿈치 밑으로 보조 탁자를 위치시킨 뒤, 보바스 침대의 상하 리모컨을 이용하여 높이를 보조 탁자와 똑같이 하였다.
본 연구에 사용된 응용 소프트웨어는 측각기 기능과 수평계 기능을 함께 사용할 수 있는데, 측각기로 사용하다 평면이 변하면 자동적으로 수평계로 화면이 전환된다. 첫 번째 측정자의 모든 측정이 끝나면, 측정자를 바꿔서 같은 순서로 어깨 관절의 네 움직임을 측정하였다. 두 번째 측정자도 측정이 끝나면 30분간의 쉬는 시간을 갖은 뒤, 2차 측정을 실시하였는데 순서는 처음과 같았다.
측정자가 먼저 측각기를 이용하여 측정하면 다시 0° 상태로 돌아가지 않고, 기록자가 곧바로 손목에 고정된 스마트폰의 경사계 각도를 확인하여 같은 끝 지점에서 측정할 수 있게 하였다.
움직임이 제한되는 끝 지점은 1) 정상 관절 가동 범위의 끝 범위(end range)^,2) 측정자가 끝 느낌(end feel)을 받은 지점^,3) 대상자가 통증을 호소하여 더 이상 움직일 수 없는 지점으로 대상자마다 달랐다(Andrews와 Bohannon, 1989). 측정자가 측각기로 먼저 측정을 한 뒤 각도를 불러주면 기록자는 그 값을 기록한 뒤, 스마트폰의 경사계 각도를 확인하여 기록하였다(Figure 2). ABD을 측정 할 땐 몸이 옆으로 구부러지는 것을 방지하기 위해 정상 측 옆에 보조 탁자를 두었다.
두 명의 측정자는 수동적 관절 가동 범위를 측정하는 방법을 통일하기 위해 동영상 교육과 실험 기획자의 교육에 참여하여 20분간 교육을 받았다. 측정자와 한 조가 된 두 명의 물리치료사는 각각 기록자가 되어, 측정자가 경사계로 측정한 각도를 기록하였다. 모든 측정이 끝나기 전까지 기록자끼리도 서로의 측정값을 공유하지 않도록 하였다.
이때 팔꿈치가 보바스 침대 밖으로 빠져 나와 어깨 관절이 침대 면에서 뜨는 것을 방지하기 위해 보조 탁자를 이용하였다. 측정하고자 하는 마비 측 팔꿈치 밑으로 보조 탁자를 위치시킨 뒤, 보바스 침대의 상하 리모컨을 이용하여 높이를 보조 탁자와 똑같이 하였다. 그리고 보조 탁자 위에 흰색 반창고를 직선으로 붙여 어깨 관절과 팔꿉 관절을 일직선상에 두어, 팔꿈치가 돌아가면서 생길 수 있는 측정 오차를 방지하였다 (Figure 4).

대상 데이터

Average range of shoulder motion in the twenty six patients (FF: forward flexion, ABD: abduction, IR90: internal rotation at 90° abduction, ER90: external rotation at 90° abduction, error bars: standard deviation).
본 연구는 서울특별시 성북구에 위치한 올리버 기념 병원에 입원하여 재활치료를 받고 있는 뇌졸중 환자 26명(남자 15명, 여자 11명)을 대상으로 실시하였다. 대상자들의 병명은 뇌출혈이 12명, 뇌경색이 14명이었으며, 모두 우세 측 마비를 보였다.
이번 연구를 위해 기울기 감지기가 내장 되어 경사계 기능을 할 수 있는 갤럭시 S3 스마트폰(SHV-E210S, Samsung Electronics, Suwon-si, Korea)을 사용하였다. 어깨 관절의 수동적 가동범위를 측정하고 스마트폰 적용의 신뢰도를 평가하기 위해 Clinometer + bubble level (Plaincode Software Solutions, Stephanskirchen, Germany)라는 경사계 응용 소프트웨어를 스마트폰에 설치하여 이용하였다(Figure 1).
이와 같은 결과는 대상자의 차이로 인한 것으로 생각된다. 정형외과 환자들을 대상으로 한 Shin 등(2012)의 연구와 다르게 본 연구는 중추 신경계 손상으로 인한 뇌졸중 환자들을 대상으로 하였다. 뇌졸중 환자들은 시간이 경과함에 따라 근육긴장항진과 구축에 노출되고 (de Jong 등, 2011; Sackley 등, 2008), 강직(spasticity)과 어깨 통증은 관절 가동 범위 감소에 큰 영향을 준다 (Logan, 2011; Rajaratnam 등, 2007).
측각기와 스마트폰을 이용하여 뇌졸중 환자의 수동적 어깨 관절 가동 범위 측정 시, 측정자내 신뢰도와 측정자간 신뢰도를 알아보기 위해 임상경력이 5년 이상된 4명의 물리치료사가 실험에 참여하였다. 이들 중 두명은 서로 분리된 공간에서 대상자의 마비 측 어깨를 측정하였고, 나머지 두 명은 측정자와 각각 한 조가 되어 측정된 값을 기록하였다.

데이터처리

aforward flexion, babduction, cinternal rotation at 90° abduction, dexternal rotation at 90° abduction, eintraclass correlation coefficients, fconfidence interval, gstandard error of measurement.
한 번의 측정값을 각 움직임의 절대적인 수치로 간주한 뒤, 급간내 상관계수(intraclass correlation coefficients; ICC)를 이용하여, 측각기와 스마트폰 각각의 측정 도구에 따른 측정자간 신뢰도[ICC(2,1)]와 측정자내 신뢰도[ICC(3,1)], 95% 신뢰구간의 평균 차이(95% CI), 측정의 표준 오차(standard error of measurement; SEM)를 이용하여 검증하였다(Shrout과 Fleiss, 1979). 급간내 상관계수에 대한 해석은 Portney와 Watkins (2009)가 제시한 기준에 따라, ICC 값이 .

성능/효과

본 연구는 측정자내 검사 간격이 30분으로 굉장히 짧았고, 측정자간 검사 간격은 없었다. 30분은 측정자가 첫 번째 측정값을 기억할 수도 있는 짧은 시간이고, 대상자가 두 측정자에게 쉬는 시간 없이 바로 측정을 받아 근육신장 (stretching) 효과가 더해져 관절의 각도가 더 증가할 가능성도 있었다. 추후 연구에서는 측정자 사이에 충분한 쉬는 시간을 두어 대상자의 변이(variation)를 최소화하고, 재측정 간격이 신뢰도에 영향을 주는지에 대해서도 연구가 필요하겠다.
스마트폰의 신뢰도를 알아보기 위해 일반 측각기의 신뢰도를 먼저 알아보고 그 결과를 근거로 스마트폰을 이용한 새로운 방법의 신뢰도를 알아보고자한 본 연구는, 일반 측각기의 신뢰도를 알아보는 과정에서 측각기의 눈금을 가리지 않아 측정자의 편견 (bias)이 생길 수도 있었다. 넷째, 통증과 강직 정도가 약한 환자들이 대상자의 대부분이었다. 대부분의 뇌졸중 환자들은 관절 가동 범위의 끝 범위에서 어깨 통증을 호소하는데, 강직이 심할 경우 끝 범위에서 더 큰 통증을 호소한다.
본 연구는 서울특별시 성북구에 위치한 올리버 기념 병원에 입원하여 재활치료를 받고 있는 뇌졸중 환자 26명(남자 15명, 여자 11명)을 대상으로 실시하였다. 대상자들의 병명은 뇌출혈이 12명, 뇌경색이 14명이었으며, 모두 우세 측 마비를 보였다. 연구대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다.
두 명의 측정자, 두 개의 측정도구, 두 차례 측정 시기, 네 가지 측정 움직임을 종합하여 대상자 한 명당총 32가지 결과가 나왔다. 대상자 26명의 각 결과에 따른 평균과 표준편차는 측정 도구 간 두 차례 모두 유사한 양상을 보였다(Figure 6).
두 차례 시도 중 최소 측정의 표준 오차를 제시한 2차 시도를 분석한 결과, 선행연구에서 능동적 관절 가동 범위 측정 시 FF와 ABD 의 측정자간 측정의 표준 오차 값은 각각 9.56°와 13.21°를 나타낸 반면, 본 연구는 6.49°와 8.40°를 보여 오차가 더 작았다.
본 연구 결과, 일반 측각기의 측정자내 신뢰도가 두 측정자에게서 모두 높은 수준 이상을 보였다(ICC=.80∼.96).
스마트폰을 이용하여 어깨 관절 가동 범위를 측정했을때 측정자내 신뢰도 역시, 측정자2가 IR90 2차 측정 시 보통 수준의 신뢰도가 나온 것을 제외하고는(ICC=.74), 모두 높은 수준의 신뢰도를 보였다(ICC=.76∼.95).
측각기를 사용했을 때 측정자내 신뢰도는 두 측정자 모두에게서 ER90 측정 시 매우 높은 수준의 신뢰도를 보였고, 나머지 세 움직임에서는 모두 높은 수준의 신뢰도를 보였다. 스마트폰을 이용한 측정자내 신뢰도는 측정자2가 IR90 측정 시 보통 수준의 신뢰도를 보인 것을 제외하고는 모두 높은 수준의 신뢰도를 보였다. 측정의 표준 오차는 측각기로 측정 시 5.
본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 스마트폰을 이용한 수동적 어깨 관절 가동 범위 측정에 관한 새로운 방법에 대해, 전통적 측정 방법인 일반 측각기를 이용한 방법과 비교하여 측정자내, 측정자간 신뢰도를 알아보고자 하였다. 연구 결과 스마트폰을 이용한 수동적 어깨 관절 가동 범위 측정 시 측정자내, 측정자간 신뢰도는, 전통적 측정 방법인 일반 측각기를 이용한 방법의 신뢰도와 유사하게 보통 수준에서부터 매우 높은 수준 사이의 신뢰도를 보였다.
본 연구는 스마트폰을 이용하여 뇌졸중 환자의 수동적 어깨 관절 가동범위 측정 시 측정자내 신뢰도와 측정자간 신뢰도를, 전통적 측정 방법인 일반 측각기와 비교하여 알아보고자 하였다. 연구 결과, 스마트폰의 응용 소프트웨어를 이용하여 수동적 어깨 관절 가동 범위를 측정하는 방법의 측정자내 신뢰도는 측정자2가 IR90측정 시 보통 수준을 보인 것을 제외하고(ICC=.74), 모두 높은 수준을 보였다(ICC=.76～.95). 측정자간 신뢰도는 1,2차 IR90에서 보통 수준을 보인 것을 제외하고(1차 ICC=.
일반 측각기와 스마트폰 모두에서 높은 수준 이상의 측정자간 신뢰도를 보인 다른 움직임들과는 다르게, IR90을 측정했을 땐 일반 측각기와 스마트폰 모두 측정자간 신뢰도가 보통 수준을 보였고(ICC=.63∼.71), 95% 신뢰구간도 넓었다(95% CI=.23∼.86).
측각기를 사용했을 때 측정자내 신뢰도는 두 측정자 모두에게서 ER90 측정 시 매우 높은 수준의 신뢰도를 보였고, 나머지 세 움직임에서는 모두 높은 수준의 신뢰도를 보였다. 스마트폰을 이용한 측정자내 신뢰도는 측정자2가 IR90 측정 시 보통 수준의 신뢰도를 보인 것을 제외하고는 모두 높은 수준의 신뢰도를 보였다.
측정 자간 신뢰도에선 IR90 측정 시 보통 수준의 신뢰도를 보였지만(1차 ICC=.63, 2차 ICC=.68), FF와 ABD에서는 높은 수준을 보였고(ICC=.76∼.87), ER90에서는 매우 높은 수준의 신뢰도를 보였다(ICC=.90∼.93).
측정자간 신뢰도 역시 보통 수준을 보인 IR90을 제외하고는(1차 ICC=.66, 2차 ICC=.71), FF와 ABD에서는 높은 수준을 보였고(ICC=.75∼.85), ER90에선 매우 높은 수준을 보였다(ICC=.90∼.95).
95). 측정자간 신뢰도는 1,2차 IR90에서 보통 수준을 보인 것을 제외하고(1차 ICC=.63, 2차 ICC=.68), 모두 높은 수준을 보였다 (ICC=.75～.93). 스마트폰은 전통적인 일반 측각기 방법과 비교했을 때 동등하게 높은 신뢰도를 보였다.
측정자간 신뢰도는 IR90 측정 시 측각기와 스마트폰 모두 1, 2차에서 보통 수준의 신뢰도를 보였고, FF와 ABD 측정 시엔 높은 수준의 신뢰도를 보였으며, ER90은 매우 높은 수준의 신뢰도를 보였다. 측정의 표준 오차는 측각기로 측정 시 5.

후속연구

30분은 측정자가 첫 번째 측정값을 기억할 수도 있는 짧은 시간이고, 대상자가 두 측정자에게 쉬는 시간 없이 바로 측정을 받아 근육신장 (stretching) 효과가 더해져 관절의 각도가 더 증가할 가능성도 있었다. 추후 연구에서는 측정자 사이에 충분한 쉬는 시간을 두어 대상자의 변이(variation)를 최소화하고, 재측정 간격이 신뢰도에 영향을 주는지에 대해서도 연구가 필요하겠다. 셋째, 일반 측각기의 눈금을 가리지 않았다.
측정자간 신뢰도뿐만 아니라 측정자내 신뢰도에도 영향을 줄 수 있는데, 본 연구의 경우 통증과 강 직의 정도가 약한 대상자가 대부분이어서 이와 같은 부분이 원천적으로 배제되었다. 추후 연구에서는 통증과 강직의 정도가 강한 환자들도 대상으로 하여 뇌졸중 환자를 일반화 할 수 있어야 할 것이다. 다섯째, 본 연구는 신뢰도 검사만을 실시하였다.
다섯째, 본 연구는 신뢰도 검사만을 실시하였다. 측각기보다 더 신뢰도가 높은 3차원 동작 분석기나 자기공명영상(magnetic resonance imaging)과 같은 장비를 절대기준(gold standard)으로 한 타당도 연구가 필요할 것이다.
스마트폰은 전통적인 일반 측각기 방법과 비교했을 때 동등하게 높은 신뢰도를 보였다. 현재까지 절대기준과 비교한 타당도 연구가 없고 측정의 표준오차 값이 정형외과 환자들을 대상으로 한 연구보다 크지만, 근육긴장항진이 강해 기존의 일반 측각기로 측정하기 어려운 뇌졸중 환자를 정확히 표준화 된 방법으로 담당 치료사가 지속적으로 재평가를 실시한다면, 스마트폰을 이용한 수동적 어깨 관절 가동 범위 측정은 측정의 편리성, 간편한 휴대성, 대부분의 치료사들이 갖고 있다는 대중성 등의 장점으로 인하여, 임상에서 뇌졸중 환자의 수동적 관절 가동 범위 측정 시 유용하게 사용될 수 있을 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	어깨 관절의 특징은?	어깨 관절은 우리 몸의 관절 중 가장 광범위하게 움 직일 수 있는 특징과 그에 따른 기능적 측면 때문에, 관절 가동범위 측정 시 정확한 측정이 매우 중요하다 (Cadet, 2010; Kolber 등, 2009). 어깨나 엉덩이와 같이 주로 큰 관절의 가동범위를 측정할 때는 일반 측각기 (universal goniometer)를 이용하여 측정하는데(Norkin 과 White, 2009), 일반 측각기의 신뢰도가 높아 임상에 서 널리 쓰인다(Riddle 등, 1987).
	스마트폰을 이용하여 뇌졸중 환자의 수동적 어깨 관절 가동범위 측정시 측정자내 신뢰도와 측정자간 신뢰도를, 전통적 측정 방법인 일반 측각기와 비교하여 알아본 본 연구의 제한점은?	본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 측정자들의 측정을 완전히 표준화 하지 못했다. 측정 전 측정 방법을 교육하고 연습하여 방법은 통일 할 수 있었지만, 측정 시 느껴지는 끝 지점은 측정자마다 다르기 때문에 측정을 완벽하게 통제할 수 없었다. 둘째, 본 연구는 각 대상자들을 하루 내에 재측정 하였기 때문에, 측정과 재측정 사이 기간이 짧았다. 같은 검사라도 간격이 짧을 때의 결과와 간격이 길 때의 결과는 매우 다를 수 있다(Gajdosik과 Bohannon, 1987). 본 연구는 측정자내 검사 간격이 30분으로 굉장히 짧았고, 측정자간 검사 간격은 없었다. 30분은 측정자가 첫 번째 측정값을 기억할 수도 있는 짧은 시간이고, 대상자가 두 측정자에게 쉬는 시간 없이 바로 측정을 받아 근육신장 (stretching) 효과가 더해져 관절의 각도가 더 증가할 가능성도 있었다. 추후 연구에서는 측정자 사이에 충분한 쉬는 시간을 두어 대상자의 변이(variation)를 최소화하고, 재측정 간격이 신뢰도에 영향을 주는지에 대해서도 연구가 필요하겠다. 셋째, 일반 측각기의 눈금을 가리지 않았다. 스마트폰의 신뢰도를 알아보기 위해 일반 측각기의 신뢰도를 먼저 알아보고 그 결과를 근거로 스마트폰을 이용한 새로운 방법의 신뢰도를 알아보고자한 본 연구는, 일반 측각기의 신뢰도를 알아보는 과정에서 측각기의 눈금을 가리지 않아 측정자의 편견 (bias)이 생길 수도 있었다. 넷째, 통증과 강직 정도가 약한 환자들이 대상자의 대부분이었다. 대부분의 뇌졸중 환자들은 관절 가동 범위의 끝 범위에서 어깨 통증을 호소하는데, 강직이 심할 경우 끝 범위에서 더 큰 통증을 호소한다. 첫 측정 시 통증이 심하면 다음 측정시 같은 움직임에 대해 근 방어(muscle guarding)가 발생하여 첫 번째 측정과 같은 범위의 움직임을 재현하기 어렵다. 측정자간 신뢰도뿐만 아니라 측정자내 신뢰도에도 영향을 줄 수 있는데, 본 연구의 경우 통증과 강 직의 정도가 약한 대상자가 대부분이어서 이와 같은 부분이 원천적으로 배제되었다. 추후 연구에서는 통증과 강직의 정도가 강한 환자들도 대상으로 하여 뇌졸중 환자를 일반화 할 수 있어야 할 것이다. 다섯째, 본 연구는 신뢰도 검사만을 실시하였다. 측각기보다 더 신뢰도가 높은 3차원 동작 분석기나 자기공명영상(magnetic resonance imaging)과 같은 장비를 절대기준(gold standard)으로 한 타당도 연구가 필요할 것이다.
	뇌졸중이란?	뇌졸중(stroke)은 뇌혈관이 막히거나 터지면서 주변의 신경조직이 손상을 받아 여러 장애를 동반하는 중추신경계 질환으로서(Dijkerman 등, 2004), 암, 심장 질환과 함께 우리나라 남녀 전체 3대 사망원인 중 하나이다. 인구 십만 명 당 사망률은 2000년 73.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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