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문제 정의
- 본 연구에서는 일차적 PCI를 시행하였던 환자를 대상으로 65세 이상의 고령 환자와 65세 미만의 환자에서 임상적 특성, 관상동맥 병변 및 PCI의 특성과 함께 병원 내 및 1년 후 MACE에 대하여 비교·분석하고자 한다.
제안 방법
- 관상동맥 중재술은 대퇴동맥과 요골동맥의 천자 이후 동맥 유도초(sheath)를 삽입한 후 sheath를 통해 유도관(guidingcatheter)을 삽입하였으며, 모든 시술은 유도관과 유도철사(guidewire)를 통해 진행하였다. 본원에서 시행한 스텐트(stent) 삽입술은 대부분 관상동맥 풍선확장술 이후에 협착이 잔존하는 경우에 스텐트를 삽입하였다.
- 스텐트 삽입술 전에 모든 환자들에서 aspirin 100 mg과 clopidogrel 75mg의 전처치가 시행되었으며, 응급실로 내원한 급성 관상동맥증후군 환자들은 300 내지 600 mg의 clopidogrel과 300 mg의 aspirin의 전처치를 시행하였다. 또한 DES를 삽입한 환자들은 aspirin 100 mg의 경우 평생 그리고 clopidogrel 75 mg은 최소 6개월 이상 복용하는 것을 원칙으로 하였다.
- 대상 환자들은 내원 당시 심전도에서 ST분절의 변화와 30분 이상 지속되는 흉통이 있었으며, creatine kinase(CK)-MB의 수치가 정상의 2배 이상 상승하였고, troponinT 또는 I가 양성인 경우로 하였다. 또한 모든 환자에서 일반 혈액검사, 일반 화학검사, 심근 효소, 혈청 콜레스테롤, HbA1c, 그리고 혈당을 응급실 내원 당시에 측정하였다.
- 마지막으로 각 군의 MACE를 1년간 추적하여 관찰·비교하였다.
- 본원에서 시행한 스텐트(stent) 삽입술은 대부분 관상동맥 풍선확장술 이후에 협착이 잔존하는 경우에 스텐트를 삽입하였다.성공적인 스텐트 삽입은 스텐트 삽입 후 잔존협착이 30% 미만인 경우로 정의하였고 스텐트 삽입 후 잔존협착이 남아 있는 경우에는 부가적인 풍선확장술을 시행하여 잔존협착이 최소가 될 수 있도록 시술하였다.
- 연구대상에는 관상동맥 혹은 관상동맥 graft에 삽입된 스텐트만이 포함되었으며, 그 외 말초혈관이나 경동맥의 분지에 삽입된 스텐트는 제외하였다. 스텐트 삽입술 전에 모든 환자들에서 aspirin 100 mg과 clopidogrel 75mg의 전처치가 시행되었으며, 응급실로 내원한 급성 관상동맥증후군 환자들은 300 내지 600 mg의 clopidogrel과 300 mg의 aspirin의 전처치를 시행하였다. 또한 DES를 삽입한 환자들은 aspirin 100 mg의 경우 평생 그리고 clopidogrel 75 mg은 최소 6개월 이상 복용하는 것을 원칙으로 하였다.
대상 데이터
- 2006년 1월 1일부터 2010년 12월 30일까지 모 대학병원 심혈관센터에서 급성 심근경색증으로 진단 받고 흉통 발생 12시간 이내 관상동맥 조영술 및 일차적 PCI를 시행 받은 환자 1,974예를 대상으로 하였고, 65세 이상의 I군(1,018예, 연령 73.8±5.99세, 남자 : 여자 = 574:821)과 65세 미만의 II군(956예, 연령 52.8±7.96세,남자 : 여자 = 444:135)으로 나누어 분석하였다.
- 96세,남자 : 여자 = 444:135)으로 나누어 분석하였다. 대상 환자들은 내원 당시 심전도에서 ST분절의 변화와 30분 이상 지속되는 흉통이 있었으며, creatine kinase(CK)-MB의 수치가 정상의 2배 이상 상승하였고, troponinT 또는 I가 양성인 경우로 하였다. 또한 모든 환자에서 일반 혈액검사, 일반 화학검사, 심근 효소, 혈청 콜레스테롤, HbA1c, 그리고 혈당을 응급실 내원 당시에 측정하였다.
데이터처리
- 대상비교는 독립 unpaired t-test, Chi-square test를 시행하였고, 다중 회귀분석(multiple logistic regression analysis)을 통하여 혈전증의 독립적인 예측 인자를 평가하였고, 통계학적 유의수준은 p<0.05로 하였다.
- 연속형 변수는 평균값±표준편차로, 비연속형 변수는 빈도 및 율(%)로 기술하였다.
성능/효과
- Killip classification에 의한 Killip class I (65.8 vs .86.0%), Killip class II (13.5 vs. 6.3%), Killip class III (13.3 vs. 3.8%), Killip class IV (7.5 vs. 4.0%)으로 나타났으며 I군에서 Killip class II 이상의 환자가 많았다(p<0.001)[Table1].
- 본 연구에서 1년 사망률에 영향을 미치는 독립적인 인자는 65세 이상, serum creatinine 1.3 mg/dL 이상 환자, 뇌혈관 질환, 수축기 혈압<100 mmHg, Killip class II 이상, 다혈관 병변, LVEF<40%이며, 급성 심근경색증으로 내원하여 일차적 PCI를 시행한 65세 이상의 고령군은 젊은 환자군과 비교하여 사망률이나 MACE에서 차이를 보였다.
- 본 연구에서는 65세 이상 환자에서 1년 생존기간은 308.8±123.07일 대조군은 351.8±62.27일로 양군 간에 차이를 보였고, MACE도 고령 환자에서 20.1% 대조군은 14.0%로 유의한 차이를 보였다.
- 고령군에서 여자, 당뇨병이 많았고, 젊은 대조군에서 흡연이 더 많았으나, 고혈압, 가족력, LVEF등은 양군 간에 차이가 없다고 보고하였다[14]. 본 연구에서는 심혈관질환의 위험인자인 당뇨병, 고혈압은 65세 이상에서 많았으나, 흡연, 고지혈증 가족력은 65세 이하의 환자에서 많았다.
- 병변 혈관 수와 병변의 모양은 고령 환자에서 다혈관 병변, 복잡 병변은 예후가 좋지 않다고 하였는데[10][12][25], 또 다른 연구에서는 다혈관 질환이 고령군에서 많았으나 병변의 형태에서는 차이를 보이지 않았고 보고하였다[14]. 본 연구에서도 65세 이상 환자에서는 다혈관 병변이 많았으며, stent 내경은 더 작았으며, 환자 당 스텐트 삽입 수는 65세 이상 환자에서 더 많이 삽입하여 유사한 결과를 얻었다. Wennberg 등[32]은 80세 이상 고령 환자의 관상동맥 중재술 시 사망이나 합병증 발생률이 높고, 합병증 발생 시에도 잘 견디지 못한다고 하였다.
- Assali 등[33]도 75세 이상의 고령 환자에서 시술 성공률은 젊은 대조군과 비슷하지만, PCI와 관련된 시술 후 혈관 합병증이나 수혈이 필요할 정도의 출혈 합병증이 많았음을 보고하였다. 본 연구에서도 Strock 고령군 0.7%, 대조군 0.4%, Major bleeding는 양 군 0.6%로 차이를 보이지 않았다.
- 009). 시술 후 TIMI flow는 TIMI 0 (2.5vs.0.8%), TIMI 1 (0.4vs.0.2%), TIMI 2 (1.8vs.1.3%), TIMI 3 (95.4vs.97.7%)중 I군에서 TIMI 3이 적었다(p=0.024). ACC/AHA lesion type은 type B1 (16.
- 총콜레스테롤(176.5±42.19 vs. 187.5±41.37 mg/dL, p<0.001), triglyceride (107.0±63.10 vs. 131.0±94.96 mg/dL, p<0.001), low-density lipoprotein-cholesterol (113.9±37.05 vs. 123.1±37.48 mg/dL, p<0.001), CK-MB fraction (85.5±127.31 vs. 95.9±123.04U/L, p=0.067), Troponin I (56.0±101.68 vs. 60.3±113.47 ng/dL, p=0.374)는 II군에서 높았으며, high-sensitivity C-reactive protein (3.1±7.61 vs. 1.8±3.35mg/dL, p<0.001), N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide (4000.3±6652.56 vs. 1155.5±2600.41pg/mL, p<0.001), 그리고 serum creatinine (0.9±0.39 vs. 0.8±0.24 mg/dL, <0.001)는 I군에서 높았다[Table2].
- 관상동맥 조영술 소견에서 병변 혈관의 위치는 대부분 연령과 관련이 없다는 보고가 많으나[26][27], Sakai 등[28]은 고령 환자에서 우관상동맥이, 젊은 환자에서는 좌관상동맥이 경색과 관련된다고 보고 하였고, 임 등[14]의 연구에서도 유사한 결과를 보였다. 하지만, 본 연구에서는 PCI에서 표적 병변은 좌전하행지, 좌회선지, 우관상동맥에서는 양군 간에 차이를 보이지 않았으나, 좌주관지에서는 65세 이상의 환자에서 유의하게 많았다. 병변 혈관 수와 병변의 모양은 고령 환자에서 다혈관 병변, 복잡 병변은 예후가 좋지 않다고 하였는데[10][12][25], 또 다른 연구에서는 다혈관 질환이 고령군에서 많았으나 병변의 형태에서는 차이를 보이지 않았고 보고하였다[14].
후속연구
- 본 연구에서 제시한 65세 이상 급성 심근경색증 환자의 1년 사망과 관련된 예측인자인 serum creatinine 1.3 mg/dL이상, 뇌혈관계 질환, 수축기 혈압<100 mmHg, Killip class II 이상, 다혈관 병변, LVEF<40% 등을 포함된 환자들을 대상으로 보다 적극적인 치료를 필요로 한다.
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