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문제 정의
- 본 연구는 간질 아동에게 제공된 심리사회적 중재의 효과에 대한 연구의 경향을 분석한 체계적 문헌고찰이다.
- 본 연구의 목적은 체계적 문헌고찰을 통해 간질 아동에게 제공된 심리사회적 중재의 효과에 대한 연구 경향을 파악하는 것으로 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
- 심리사회적 중재의 본질적 특성과 형태를 볼 때 이미 간호현장에서 중재로 수행되고 있다고 판단되지만 효과에 대한 평가나 연구는 미비한 실정이다. 이에 단순한 약물지도 이외에 간질 아동에게 제공되는 심리사회적 중재들의 효과와 이전 연구의 경향을 파악하는 연구가 필요하다고 판단되어 본 연구를 시도하였다.
제안 방법
- 검색을 위해 사용된 주요 핵심어는 youth with epilepsy, child with epilepsy, adolescents with epilepsy, epilepsy, seizure disorder, convulsive disorder, seizure, convulsion, self management, self care, seizure management, educational intervention, informational intervention, cognitive, cognitive-behavioral, coping skill, support group, counseling. psychosocial intervention 등을 조합하여 검색하였다.
- 본 연구에 포함된 연구는 주요 결과와 중재가 적용된 현장에 대한 이질성이 크고 비뚤림 위험이 크다고 판단되어 통계적인 합성을 할 수 없었다. 따라서 정성적 합성을 수행하였다.
- 문헌 수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였다. 만약 의견이 불일치할 경우 서로의 합의점이 이루어질 때까지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였다. 자료 선별을 위해 PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)의 지침을 한국보건의료연구원에서 수정 개발한 문헌선택 흐름도(PRISMA flow chart)에 따라 자료를 수집하고 분석하였으며, 최종 7편의 연구 논문이 선별되었다[그림 1].
- 문헌고찰에 포함된 총 7편 연구논문의 특성을 분석한 후 코드화하여 정리하였다. 코딩 표는 일련번호, 저자, 출판연도, 출판국가, 연구 설계, 표본수, 연구대상자, 중재 기간과 강도, 중재 전략, 기타 독립변수와 측정도구, 추후 조사기간, 종속변수와 측정도구 등으로 구성하였다.
- 코딩 표는 일련번호, 저자, 출판연도, 출판국가, 연구 설계, 표본수, 연구대상자, 중재 기간과 강도, 중재 전략, 기타 독립변수와 측정도구, 추후 조사기간, 종속변수와 측정도구 등으로 구성하였다. 분석대상 자료를 선정하여 평가하는 과정에서 정확성을 유지하기 위하여 두 명의 연구자가 각각 독립적으로 실시하였으며, 평가 결과에 대해 불일치 할 경우 논의하여 합의점을 도출하였다.
- 마지막으로 중재의 결과로 기대한 종속변수들의 측정에 대한 것이다. 분석에 포함된 7편의 연구들에서 중재의 결과로 측정된 변수들은 매우 다양하였는데, 측정된 변수조차도 간질 아동에게 특화된 도구를 사용하지 않았고, 아동에게 직접 측정하지 않고 보호자에 의해 보고되거나, 비슷하거나 같은 개념을 연구마다 다른 도구들을 사용하여 측정하였다. 따라서 간질아동의 건강 문제들을 잘 측정할 수 있는 신뢰성 있는 도구개발 연구가 필요하며 타당도와 신뢰도가 평가되어야 할 것이다.
- 만약 의견이 불일치할 경우 서로의 합의점이 이루어질 때까지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였다. 자료 선별을 위해 PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)의 지침을 한국보건의료연구원에서 수정 개발한 문헌선택 흐름도(PRISMA flow chart)에 따라 자료를 수집하고 분석하였으며, 최종 7편의 연구 논문이 선별되었다[그림 1].
- 첫째, 검색을 통해 선별된 심리사회적 중재 연구의 일반적 특성을 파악한다. 둘째, 심리사회적 중재가 간질 아동의 건강관련 지식, 태도, 행위에 미치는 효과를 파악한다.
- 문헌고찰에 포함된 총 7편 연구논문의 특성을 분석한 후 코드화하여 정리하였다. 코딩 표는 일련번호, 저자, 출판연도, 출판국가, 연구 설계, 표본수, 연구대상자, 중재 기간과 강도, 중재 전략, 기타 독립변수와 측정도구, 추후 조사기간, 종속변수와 측정도구 등으로 구성하였다. 분석대상 자료를 선정하여 평가하는 과정에서 정확성을 유지하기 위하여 두 명의 연구자가 각각 독립적으로 실시하였으며, 평가 결과에 대해 불일치 할 경우 논의하여 합의점을 도출하였다.
대상 데이터
- 연구대상 논문 검색은 1990년 1월부터 2012년 7월까지 국내외 학술지에 게재된 연구논문을 대상으로 하였으며, 검색에 활용된 국외의 데이터베이스는 MEDLINE(Ovid), PubMed, CINAHL, Cochrane Library, EMBASE를 이용하였다. 국내의 문헌 검색을 위하여 한국의학논문데이터베이스(KMbase)와 코리아메드, KISS 학술데이터베이스를 이용하였다.
- 연구대상 논문 검색은 1990년 1월부터 2012년 7월까지 국내외 학술지에 게재된 연구논문을 대상으로 하였으며, 검색에 활용된 국외의 데이터베이스는 MEDLINE(Ovid), PubMed, CINAHL, Cochrane Library, EMBASE를 이용하였다. 국내의 문헌 검색을 위하여 한국의학논문데이터베이스(KMbase)와 코리아메드, KISS 학술데이터베이스를 이용하였다.
- 제외 기준으로는 기존의 약물요법의 비교, 수술적 치료, 식이요법이 중재로 포함된 연구, 동물실험, 질적 연구, 메타분석, 종설, 도구 개발 연구 등은 제외하였다. 연구의 언어로는 한국어와 영어로 게재된 논문으로 하였다.
- 총 7편 중 3편의 연구는 대조군이 없는 전후 설계 연구[14][17][18] 이었으며, 1편은 비무작위 대조군 전후 설계연구[19], 3편은 무작위 대조군 전후 설계연구[20-22]이었다. 중재에 참여하였거나 분석에 포함된 대상자의 수는 7명부터 236명이었고, 중재 기간은 2일부터 12주까지로, 제공된 중재 시간은 총 6시간부터 16시간이었다. 중재의 주요 목표는 간질 관련 지식을 제공하고, 자아개념, 자기효능, 자율성을 향상시키는 등의 질병에 대한 태도를 변화시키는 것, 그리고 대처기술을 향상시키고, 자기관리 기술을 제공하는 것과 같은 건강 행위를 변화시키는 것과 삶의 질을 향상시키는 것 등이었다.
- 초기 검색에서 454편의 연구를 찾았으며, 자료선정 기준에 따라 체계적 문헌 고찰에 포함된 연구는 총 7편이다. 총 7편 중 3편의 연구는 대조군이 없는 전후 설계 연구[14][17][18] 이었으며, 1편은 비무작위 대조군 전후 설계연구[19], 3편은 무작위 대조군 전후 설계연구[20-22]이었다.
이론/모형
- 분석된 7편의 연구 중 4편의 비무작위 연구[14][17-19]의 비뚤림 위험 평가는 RoBANS 도구를 이용하여 질 평가를 하였으며, 3편의 무작위대조 임상연구[20-22]는 코크란 그룹의 RoB 도구를 이용하여 비뚤림 위험 평가를 하였다. 분석에 포함된 연구들의 비뚤림 위험이 전반적으로 높음으로 평가되었다.
- 최종적으로 선정된 논문의 질 평가를 위해 비무작위 연구의 비뚤림 위험 평가는 국내에서 개발된 RoBANS(Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study)도구를 이용하였고, 무작위 비교 임상실험의 비뚤림 위험 평가는 코크란 그룹의 Risk of Bias (RoB) 도구를 이용하였다.
성능/효과
- 분석에 포함된 연구들이 교란변수 가능성에 대해서 언급하고 있지 않거나 통제하기 위한 방법들이 확인되지 않아 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었다. 또한 모든 연구가 중재노출 측정에 대해서 충분히 기술하지 않았으며, 자료 수집자에 대한 눈가림이 기술되어 있지 않거나 눈가림이 있었다고 유추할 만한 근거를 찾을 수 없었기 때문에 비뚤림 위험이 높음으로 평가되었다. 불완전한 결과자료 영역에서는 선정 된 연구들에서 결측치에 대한 이유가 자세히 기술되어 있지 않아 탈락 비뚤림 위험이 높음으로 평가되었다.
- 또한 참여자, 연구자의 눈가림과 결과 평가에 대한 눈가림 역시 기술하지 있지 않기 때문에 비뚤림 위험이 높음으로 평가하였다. 또한 포함된 연구들이 Intention to treat 분석을 하지 않았기 때문에 불완전한 결과 자료 영역과 선택적 결과보고 영역 모두에서 비뚤림 위험이 높음으로 평가되었다. 그 외 비뚤림은 초기 프로토콜과 분석 방법 등을 확인할 수 없기에 불확실로 평가되었다[표 4].
- 본 고찰에 포함된 연구를 통해 간질 아동을 위해서 제공된 심리사회적 중재들이 간질관련 지식에는 대체적으로 유의한 효과가 있다고 평가할 수 있었다. 그러나 간질관련 태도와 건강행위에 대해서는 유의한 효과가 보고된 종속변수들도 있고, 통계적으로 유의하지 않은 종속변수들도 있었기 때문에 심리사회적 중재가 간질아동의 건강관련 태도와 행위에 대한 효과는 근거가 약하다고 평가할 수 있었다.
- 분석에 포함된 7편의 논문은 모두 국외 논문으로, 국내에서는 간질아동을 위해 제공된 심리사회적 중재 프로그램을 찾을 수 없어 현재 간질 아동을 위한 중재가 매우 미흡한 실정임을 알 수 있었다. 본 체계적 문헌고찰을 통해 간질 아동을 위해서 제공된 심리사회적 중재들이 간질관련 지식과 태도, 자기관리 행위에 대해서 부분적으로 긍정적인 효과를 보이는 경향을 확인할 수 있었으며 어떤 중재든지 불충분한 근거를 보였지만, 간질 아동과 그들의 가족에게 부정적인 효과를 보고한 중재는 없었다.
- 분석에 포함된 7편의 논문은 모두 국외 논문으로, 국내에서는 간질아동을 위해 제공된 심리사회적 중재 프로그램을 찾을 수 없어 현재 간질 아동을 위한 중재가 매우 미흡한 실정임을 알 수 있었다. 본 체계적 문헌고찰을 통해 간질 아동을 위해서 제공된 심리사회적 중재들이 간질관련 지식과 태도, 자기관리 행위에 대해서 부분적으로 긍정적인 효과를 보이는 경향을 확인할 수 있었으며 어떤 중재든지 불충분한 근거를 보였지만, 간질 아동과 그들의 가족에게 부정적인 효과를 보고한 중재는 없었다.
- 비무작위 연구들에서 대상군 선정 영역에서는 Wagner 등[14]과 Snead 등[18]의 연구는 환자 모집이 연속적으로 이루어지지 않았기에 선택 비뚤림 위험이 높음으로 평가되었다. 분석에 포함된 연구들이 교란변수 가능성에 대해서 언급하고 있지 않거나 통제하기 위한 방법들이 확인되지 않아 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었다. 또한 모든 연구가 중재노출 측정에 대해서 충분히 기술하지 않았으며, 자료 수집자에 대한 눈가림이 기술되어 있지 않거나 눈가림이 있었다고 유추할 만한 근거를 찾을 수 없었기 때문에 비뚤림 위험이 높음으로 평가되었다.
후속연구
- 유사하게 May와 Pfafflin[23]의 연구에서도 교육적 중재들이 부분적으로 간질을 이해시키고, 간질에 대처하고, 약물 복용을 증진시키고, 사회적 기능을 향상시키는 이점이 있다고 하였다. 더불어 간질로 진단받고 특별히 첫 발작 후 빠른 시일 내에 교육적 중재를 받는다면 추후 발작을 예방하는데 효과적일 것이라고 제언하였다. 또한 Al-aqeel과 Al-sabhan[24]은 간질 환자에게 교육중재와 상담중재는 부분적으로 약물 순응을 향상시키는 긍정적인 효과가 있었다고 하였다.
- 중재의 강도와 기간도 임상의 상황에 맞게 비용 효과적으로 계획되어야 할 것이다. 더불어 개발된 중재 프로그램의 반복적인 연구, 참여자를 확대하는 연구를 통해 계속적으로 중재의 효과를 평가하는 연구가 필요하다.
- 선행의 메타분석 연구[25]에서 프로그램이 단기간 적용되었을지라도 제공시간이 900분 이상일 경우가 900분 미만일 경우보다 자가 간호 증진에 효과적이라고 하였다. 따라서 추후에 중재를 계획할 때는 대상자의 탈락률을 줄이면서도 중재의 효과를 극대화 할 수 있는 중재의 기간과 강도가 잘 고려되어야 자기관리 행위에 유의한 변화를 기대할 수 있을 것이다.
- 표본 수가 극히 적거나, 대조군이 없거나, 무작위 추출이 이루어지지 않았거나, 무작위 배정에 대한 방법을 기록하지 않았고, 연구 참여 후 대상자의 탈락률이 높은 점 등이다. 이런 문제점은 연구의 방법론적인 측면과 연결되는데, 추후 연구에서는 무작위 비교 임상실험(randomized controlled trial) 연구를 계획하고, 통계적 검정력을 높이기 위해 적절한 표본 수를 산출하고, 다기관 연구를 통해 대상자 참여율을 높이는 등의 방법론적인 계획이 필요하다.
- 분석된 연구들은 중재의 효과를 측정한 시기 즉 종속 변수를 측정한 시기도 일관성이 없었다. 중재 제공 후 지식과 태도, 건강관련 행동의 변화를 측정하는 시점이 언제인지에 따라서 효과가 다르게 나타날 수 있기 때문에 추후 중재 제공 후 결과의 측정 시기에 대해 알아보는 연구가 필요하며 중재의 효과가 어떻게 변화되는지 종단적으로 추적하는 연구도 고려해야 할 것이다.
- 심리사회적 중재들을 계획할 때는 대상자들이 접근하기 쉽고, 유지하기 쉬운 형태로 중재가 제공되도록 해야 한다. 중재의 강도와 기간도 임상의 상황에 맞게 비용 효과적으로 계획되어야 할 것이다. 더불어 개발된 중재 프로그램의 반복적인 연구, 참여자를 확대하는 연구를 통해 계속적으로 중재의 효과를 평가하는 연구가 필요하다.
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