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문제 정의
- 본 연구는 의약품 처방 · 조제 지원서비스(DUR)의 효과를 분석하기 위하여, DUR사업 이후를 실험군, 사업 이전을 대조군으로 하여, 처방전 간 병용금기 처방률을 처방전 내 병용금기 처방률과 비교하는 전후 비교연구로 설계하였다.
- 본 연구에서는 DUR사업의 전후를 비교해 효과를 평가한 첫 시도라는 점에서 연구의 의의를 가지나 일부 제한점을 가지고 있다. 첫째, 병용금기 고시는 2004년부터 진행되어 왔고 급여기준으로 활용되어 왔기 때문에 DUR 전국 확대 외에 병용금기 고시는 병용 금기 처방률에 영향을 미치는 중요한 인자임에도 불구하고 본 연구에서는 전국적 DUR시스템의 도입을 통하여 처방전 간 병용금기 발생이 줄어들었는지를 살펴보는 것을 주요 결과이다. 따라서 이러한 고시시점 전후로 처방률을 분석하지 않았으므로 이러한 점을 충분히 고려해 결과를 해석해야 할 것이다.
- 본 연구는 전국으로 확대된 의약품 처방 · 조제지원서비스(DUR사업)이 병용금기, 연령금기 처방률에 미치는 영향을 살펴보고자, 2010년 1월부터 2011년 12월 의료기관 외래로 방문한 건강보험청구자료를 활용하여 병용금기, 연령금기 처방률의 변화를 살펴보았다.
제안 방법
- 고양시 시범사업은 시행 초기 약국 중심의 DUR 점검 프로그램으로 설계되었으나 시범사업기간 중에 고양시 의사회 참여의사 표명으로 의료기관의 처방단계와 약국의 조제단계 모두 DUR을 적용하는 이중점검체계로 추진하였다. 2009년 11월부터는 시범사업을 제주 지역으로 확대하였으며, 사업시행 초부터 약국 판매 일반의약품에 DUR 적용의 필요성이 제기되어 정부와 의약단체 간의 협의 끝에 2010년 5월부터 일부 4개 성분에 대하여 DUR 점검을 시범 적용하였다. 이후 보건복지부와 건강보험심사평가원은 두 차례의 시범사업을 토대로 2010년 12월부터 ‘의약품 안심서비스(DUR)’로 재정비하여 전국 요양기관으로 확대하였다.
- 그러나 이는 일부 지역을 대상으로 하였으며, DUR사업이 실시된 전후의 변화를 살펴본 연구는 이뤄진 바 없다. 본 연구는 DUR사업 실시로 처방전 간 병용금기 처방률에 미치는 영향을 처방전 내 병용금기 처방률에 비교하여 전후 비교분석하였다.
- 처방전 내, 처방전 간 병용금기 발생률은 월별 병용금기 조합건수를 월별 전체 처방전 수로 나누어 산출하였다. 이때 경구제뿐만 아니라 주사제도 모두 포함하였다.
- 이때 경구제뿐만 아니라 주사제도 모두 포함하였다.3) 2년간의 외래로 처방된 주사제, 경구제의 청구내역에서 동일한 환자를 기준으로 1일이라도 병용금기 조합이 발생하는 경우를 처방전 내, 처방전 간 성분조합별 발생건으로 간주하여 계산하였다. DUR 점검사업 이후와 사업 이전에 대해 주요 지표인 처방전 간 병용금기 처방률과 보조지표인 처방전 내 병용금기 처방률에서 차이가 있는지 확인하기 위해 성분조합별로 paired t-test를 실시하였고, 분석 단위는 성분조합이다.
대상 데이터
- 국내 DUR사업 점검항목 및 대상은 Table 1과 같고, 2012년 7월부터 자동차보험, 산재보험 모두 DUR 점검대상이다. DUR 점검방법은 병 · 의원에서 처방 시 또는 약국에서 조제 시 인터넷 웹서버를 통해 건강보험심사평가원과 실시간으로 송 · 수신하여 점검하고 병용 금기, 중복성분이 발생하면 건강보험심사평가원에서 해당 약품명, 중복 일자를 요양기관의 컴퓨터 모니터상에 제공하는 형식이다 (Figure 1).
- 본 연구는 2010년 1월 1일부터 2011년 11월 31까지 의료기관을 외래로 방문한 환자의 모든 처방내역을 청구한 건강보험청구자료를 활용하였다. 건강보험청구자료는 전 국민을 대표하는 대표성을 학보하고 있어, 이미 구축된 자료를 이용하여 전산 데이터베이스에 적용하므로 비용과 시간이 절감되고, 전 국민의 거시적, 총량분석이 가능할 뿐더러 전산청구율이 2005년에 현재 입원 93.
- 분석자료는 2012년 6월까지 건강보험심사지급이 완료된 의료기관의 전산청구자료를 이용하였다. 분석대상기간은 2010년 1월부터 2011년 11월까지로, 2010년 1-11월을 정책시행시점 이전으로, 2011년 1-11월을 사업 이후로 분석하였다.
- 분석자료는 2012년 6월까지 건강보험심사지급이 완료된 의료기관의 전산청구자료를 이용하였다. 분석대상기간은 2010년 1월부터 2011년 11월까지로, 2010년 1-11월을 정책시행시점 이전으로, 2011년 1-11월을 사업 이후로 분석하였다.
- 분석대상 요양기관은 한방, 조산원을 제외한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원, 치과병의원, 보건기관을 대상으로 하였다. 심사보류 및 불능건을 제외하였고, 의약품 처방건에 대해 약국에서 실제로 조제했는지와 대체 여부에 대해서는 고려하지 않았다.
- 분석대상 의약품은 건강보험심사평가원에서 관리하고 있는 보험등재약의 누적 약제급여및비급여목록(약가화일)을 이용하여, 요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항(보건복지부 고시 제2011-110호, 2011. 06. 28)을 통해 총 15회 고시된 바 있는 병용금기 및 연령금기 목록을 병합하였다. 상세 효능군으로는 World Health Organization의 해부학적 치료학적 화학구조에 따른 분류체계인 anatomical therapeutic chemical classification의 3단계(약물학적 수준) 분류를 활용하였다.
-
3. 분석대상지표 및 분석방법
분석대상지표는 처방전 간 병용금기 성분조합별 발생률이고, 비교대상으로 살펴보는 보조지표는 처방전 내 병용금기 발생률이다.
데이터처리
- 3) 2년간의 외래로 처방된 주사제, 경구제의 청구내역에서 동일한 환자를 기준으로 1일이라도 병용금기 조합이 발생하는 경우를 처방전 내, 처방전 간 성분조합별 발생건으로 간주하여 계산하였다. DUR 점검사업 이후와 사업 이전에 대해 주요 지표인 처방전 간 병용금기 처방률과 보조지표인 처방전 내 병용금기 처방률에서 차이가 있는지 확인하기 위해 성분조합별로 paired t-test를 실시하였고, 분석 단위는 성분조합이다. 본 분석은 SAS ver.
이론/모형
- 28)을 통해 총 15회 고시된 바 있는 병용금기 및 연령금기 목록을 병합하였다. 상세 효능군으로는 World Health Organization의 해부학적 치료학적 화학구조에 따른 분류체계인 anatomical therapeutic chemical classification의 3단계(약물학적 수준) 분류를 활용하였다.
성능/효과
- 본 연구는 의약품 처방 · 조제 지원서비스(DUR)의 효과를 분석하기 위하여, DUR사업 이후를 실험군, 사업 이전을 대조군으로 하여, 처방전 간 병용금기 처방률을 처방전 내 병용금기 처방률과 비교하는 전후 비교연구로 설계하였다. 전국적으로 DUR 처방전 간 점검사업은 2011년 12월부터 단계적으로 확대되어 2012년 3월 실질적으로 시행되었으나, 1) 2004년 1월 병용 · 연령금기 기준 고시 이후 심사조정, 2) 2008년 4월 이후 동일 요양기관 동일 처방전 내 점검, 3) 2010년 12월-2011년 3월 단계적으로 처방전 간 병용금기, 성분중복 정보제공/처방전 내 연령금기, 임부금기가 서면기관까지 확대를 모두 고려할 필요가 있겠다. 결과적으로 처방전 간 병용금기 점검은 2010년 12월부터 2011년 3월까지 단계적으로 확대되었다(Figure 2).
- DUR로 인해 처방전 내 병용금기 약물이 발생한 처방전 수뿐만 아니라, 처방전 간 병용금기 발생건수도 줄어든 것으로 나타났다. 처방전 내 병용금기 처방률은 2011년 3월 0.
- 81‰로 크게 감소했다(Figure 3). 2010년을 사업 이전으로, 2011년을 사업 이후로 짝지어 비교분석한 결과 처방전 내 병용금기 발생률은 사업 이전과 이후 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나(p =0.2518), 처방전 간 병용금기 발생률은 유의하게 감소하는 것으로 나타났다(p =0.0026) (Table 2).
- 7-1996. 6 Delaware Medicaid DUR 실시 결과, 과다사용의 경고발생이 4.93%, 과소사용이 2.36%, 약물상호작용이 0.81%로 나타났고, 약물상호작용에서 조제하지 않은 비율은 항진균제와 항히스타민제의 병용투여의 경우 17.2%로 가장 높았다. Indiana 41개 약국자료를 분석한 Chui와 Rupp [17]의 연구에 따르면 약국에서 10.
- 본 연구는 전국으로 확대된 의약품 처방 · 조제지원서비스(DUR사업)이 병용금기, 연령금기 처방률에 미치는 영향을 살펴보고자, 2010년 1월부터 2011년 12월 의료기관 외래로 방문한 건강보험청구자료를 활용하여 병용금기, 연령금기 처방률의 변화를 살펴보았다. DUR사업의 효과를 평가한 결과, 전향적 DUR은 의약품의 부적절한 사용(처방전 간 병용금기 처방률)을 통계적으로 유의하게 감소시키는 효과를 발휘한 것으로 결론지을 수 있겠다. 병용금기고시는 2004년부터 진행되어 왔고, 급여기준으로 활용되어 왔기 때문에 2010년 12월 이전에 이미 처방전 내 병용금기 처방은 낮아졌을 것이나, 처방전 간 병용금기는 DUR 전국 확대를 계기로 낮아졌을 것으로 기대하였다.
후속연구
- 따라서 첫째, 국내에서도 이러한 점을 고려하였을 때, 향후 처방조제점검자료(DUR 점검자료)를 이용해 경고 수용률을 분석해 의료기관, 약국의 수용도를 살펴보고 이를 향상시키는 발전방안을 모색하는 연구가 이뤄져야 할 것이다. 나아가 DUR 시행으로 건강 결과가 얼마나 향상되었는지를 살펴보는 연구가 추가적으로 이뤄져야 할 것이다.
- 따라서 첫째, 국내에서도 이러한 점을 고려하였을 때, 향후 처방조제점검자료(DUR 점검자료)를 이용해 경고 수용률을 분석해 의료기관, 약국의 수용도를 살펴보고 이를 향상시키는 발전방안을 모색하는 연구가 이뤄져야 할 것이다. 나아가 DUR 시행으로 건강 결과가 얼마나 향상되었는지를 살펴보는 연구가 추가적으로 이뤄져야 할 것이다. DUR의 궁극적 목표는 안전하고 효과적인 약물사용을 장려해 환자의 건강결과를 향상시켰는지 여부라 할 수 있다.
- Bates 등[22]은 전산처방입력시스템으로 예방 가능한 약물위해사건(adverse drug event)이 17% 감소했다고 보고했는데, 이러한 규모를 파악해 사업의 궁극적 효과를 살펴볼 필요가 있겠다. 또한 Chui와 Rupp [17]는 각각의 pDUR 경고가 약국에서는 2.89분의 시간이 요구되며, 이는 2000년 기준으로 1.36$의 가치로 매겼는데, 국내에서도 향후 DUR 경고발생으로 부적절한 약물사용이 예방되었는지의 중간지표뿐만 아니라 만족도, 건강결과 향상, 사회적 편익 증대까지 여러 차원에서 효과를 파악하는 추후 연구가 필요하겠다.
- 뿐만 아니라 DUR 점검기준을 확대하되 점검기준에 대한 타당도를 지속적으로 모니터링해야 한다. DUR 점검기준이 엄격하고(explicit), 위양성(false positive)이 높아 오히려 경고를 무시함에 따라 오히려 임상적으로 유의미한 것까지도 놓치는 결과를 초래할 수 있는지에 대한 지속적 검토가 필요하겠다. Armstrong과 Markson [23]은 온라인 DUR 메시지에 대한 지역 약국 약사들의 태도와 그에 반응하는 행동을 평가하기 위한 설문조사를 실시했다.
- 본 연구에서는 DUR사업의 전후를 비교해 효과를 평가한 첫 시도라는 점에서 연구의 의의를 가지나 일부 제한점을 가지고 있다. 첫째, 병용금기 고시는 2004년부터 진행되어 왔고 급여기준으로 활용되어 왔기 때문에 DUR 전국 확대 외에 병용금기 고시는 병용 금기 처방률에 영향을 미치는 중요한 인자임에도 불구하고 본 연구에서는 전국적 DUR시스템의 도입을 통하여 처방전 간 병용금기 발생이 줄어들었는지를 살펴보는 것을 주요 결과이다.
- 따라서 이러한 고시시점 전후로 처방률을 분석하지 않았으므로 이러한 점을 충분히 고려해 결과를 해석해야 할 것이다. 둘째, 본 연구는 DUR사업 전후 효과를 살펴보는 데 한정지어 이루어졌으나 향후 사용자인 의사, 약사, 환자의 만족도에 대한 조사와 사용에서의 효율성을 평가해 DUR의 궁극적 효과를 달성하고 있는지에 대해서 면밀하게 모니터링 할 필요가 있겠다.
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