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문제 정의
- 이 같은 제반 연구방법론의 특성들로 미루어 볼 때 휴먼에러에 접근하는 방법을 달리하여 좀 더 세심하게 살펴볼 필요가 있다는 판단 하에 본 연구를 수행하게 되었다. 그 방법의 일환으로 규정의 변경이 휴먼에러에 얼마나 영향을 미치는지, 규정의 변경이 직무에 주는 스트레스는 얼마나 되는지를 알아보고, 이러한 규정변경이 직무를 수행하는 작업자에게 휴먼에러의 노출을 얼마나 증대시키는지 알아보고자 하였다.
- 넷째, 2012년 제357열차의 영등포역 통과 장애(사회적으로 문제가 발생한 것을 “사고”라고 함)를 중심으로 내용을 재조명하여 그 장애가 지니고 있는 문제점을 살펴보고 그 개선 대안을 제시하고자 한다.
- 또한 실제로 사규가 변경된 시점 이후의 그 사규를 현업에서 적용하기 위해 잘못 적용한 사례가 있는지, 있으면 그 잘못을 언제 쯤 알게 되었는지, 열차를 운행 하면서 사규의 적용으로 인한 스트레스는 얼마나 되는지를 알아보고자 하였다. 또한 무사고 운행기록의 기록과 규정적 조치의 상관관계를 알아보고자 하였다. 설문지에서 문항의 신뢰도를 측정한 결과 3개의 그룹으로만 분석이 가능하고 나머지는 분석 대상에서 제외하였다.
- 설문의 문항 중 사규의 변경과 관계된 문항과 별개로 변경전의 사규에 의한 운전 취급의 방법, 사고나 장애가 발생 했을 때 사규적 적용과 관제의 지시에 의한 취급의 혼란은 없는지, 회사 관리자의 지시에 의한 취급과 규정적 조치의 갈등관계를 알아보고자 하였다. 또한 실제로 사규가 변경된 시점 이후의 그 사규를 현업에서 적용하기 위해 잘못 적용한 사례가 있는지, 있으면 그 잘못을 언제 쯤 알게 되었는지, 열차를 운행 하면서 사규의 적용으로 인한 스트레스는 얼마나 되는지를 알아보고자 하였다. 또한 무사고 운행기록의 기록과 규정적 조치의 상관관계를 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 KTX기장의 휴먼에러를 줄이기 위한 방법을 찾고자 연구하였다.
- 본 연구는 규정변경에 따른 휴먼 에러의 유발을 실제 사례에 대한 질적 분석과 설문에 토대한 양적 분석 등 복수방법론을 토대로 살펴보고자 시도하였다. 단 본 연구의 주요 국면인 사규변경에 의한 휴먼에러 유발과 직속상사의 별도의 지시에 의한 혼란에서 유발되는 휴먼에러 등 두 차원의 휴먼에러의 구분 및 영향은 설문분석의 결과를 해석하여 설명하는 방식을 따랐다.
- 본 연구는 휴먼에러(Human Error)의 발생은 기획 단계에서부터 휴먼에러에 노출되어 있다고 보고 그곳에서부터 문제점이 있다는 전제하에 연구를 시작하였다.
- 본 연구의 목적을 달성하기 위하여 국내외의 논문과 서적을 활용한 문헌연구를 통하여 이론적 논거를 구축한 후 연구항목과 연구가설을 설정하고, 연구항목에서 도출된 각 요인들 간의 관계를 밝히기 위해 현업에 종사하고 있는 KTX기장들을 대상으로 설문을 받아 가설의 관계를 증명하고자 했다. 이를 설명하면 다음과 같다.
- 지역과 성격에 따라 사고에 대응하는 방식이나 침착함, 사고나 장애 발생 시 대처하는 방법의 차이를 알아보고자 하였다. 설문의 문항 중 사규의 변경과 관계된 문항과 별개로 변경전의 사규에 의한 운전 취급의 방법, 사고나 장애가 발생 했을 때 사규적 적용과 관제의 지시에 의한 취급의 혼란은 없는지, 회사 관리자의 지시에 의한 취급과 규정적 조치의 갈등관계를 알아보고자 하였다. 또한 실제로 사규가 변경된 시점 이후의 그 사규를 현업에서 적용하기 위해 잘못 적용한 사례가 있는지, 있으면 그 잘못을 언제 쯤 알게 되었는지, 열차를 운행 하면서 사규의 적용으로 인한 스트레스는 얼마나 되는지를 알아보고자 하였다.
- 셋째, 운행중의 환경과 휴먼에러의 인과관계를 알아보기 위해 운행상의 규정취급 문제, 규정적용 문제, 규정변경에 대한 부담 문제, 규정에 토대한 적법한 관제의 지시문제, 사고나 장애의 경우 규정 적용의 문제와 관제의 지시문제, 규정 적용시 일반선과 고속선의 문제를 알아보고자 하였다.
- 마지막으로 사회기술적 측면의 접근은 인간이 속한 사회와 문화의 차원에서 휴먼에러가 미치는 영향을 분석하는 접근방법이다. 이 같은 제반 연구방법론의 특성들로 미루어 볼 때 휴먼에러에 접근하는 방법을 달리하여 좀 더 세심하게 살펴볼 필요가 있다는 판단 하에 본 연구를 수행하게 되었다. 그 방법의 일환으로 규정의 변경이 휴먼에러에 얼마나 영향을 미치는지, 규정의 변경이 직무에 주는 스트레스는 얼마나 되는지를 알아보고, 이러한 규정변경이 직무를 수행하는 작업자에게 휴먼에러의 노출을 얼마나 증대시키는지 알아보고자 하였다.
- 이러한 관점에서 운전과 관계된 운전사규를 살펴보고 그 사규의 개정된 내용이 장애나 사고에 어느 정도의 영향을 미치며 어떠한 관련성이 있는지 또한 인과관계가 있다면 그 인관관계의 결정점은 무엇인지를 알아내고 그 결과를 토대로 대안을 찾고자 한다. 이를 위해 인간공학적 접근과 인지과학이론을 바탕으로 규정을 세심하게 살펴 합리적인 규정을 제정한다면 열차를 운전하는 기장(기관사)에게 운행 중 사고나 장애의 수습과정에서 휴먼에러의 노출을 대폭 줄일 수 있을 것으로 판단한다.
- 원자력 연구기관이나, 운전을 하는 직업(가령, 항공조종사, 철도기관사, 버스운전사, 택시기사, 선박항해사 등), 병원의 의사, 간호사 등의 직업은 휴먼에러의 노출이 가장 많은 직업으로 알려지고 있다. 이러한 직종에서 휴먼에러를 줄이는 방법은 여러 가지가 있으나 본 연구는 KTX기장(철도기관사)의 업무가 다른 직종보다도 내부규정인 사규의 적용을 받는 경우가 빈번하다는 점에서 운전과 관계된 규정의 잦은 변경으로 인한 휴먼에러를 줄이고자 하는데 연구목적을 두었다.
- 최근 경험한 아차사고(Incident) 사례나 장애가 날 번한 경험, 또는 장애나 사고를 낸 경험이 있었는지의 내용과 이러한 사례를 경험한 당사자들의 심적 부담, 그리고 열차번호의 변경으로 인한 오류의 경험을 한 그룹, 열차번호로 인해 자신의 운행선구를 착각을 한 경험 등 관련 질문들을 포함하였다. 지역과 성격에 따라 사고에 대응하는 방식이나 침착함, 사고나 장애 발생 시 대처하는 방법의 차이를 알아보고자 하였다. 설문의 문항 중 사규의 변경과 관계된 문항과 별개로 변경전의 사규에 의한 운전 취급의 방법, 사고나 장애가 발생 했을 때 사규적 적용과 관제의 지시에 의한 취급의 혼란은 없는지, 회사 관리자의 지시에 의한 취급과 규정적 조치의 갈등관계를 알아보고자 하였다.
가설 설정
- 1. 과실 책임이 기술의 입장에서 사고와 혼동되어 있다.
- 1. 실수(mistake)에는 초보적인, 전문적인 실수의 구별이 없다.
- 2. 베테랑이라도 의외의 실수를 한다.
- 2. 실수에 관한 사고방식이 도덕적, 계율적인 것에 머물러 비과학적이다.
- 3. 일본인이 시스템적 사고에 익숙하지 않다. 사물의 상태를 종합적, 합리적으로 보는 발상이 지배적이다.
- 4. 사실의 확인에 불가결한 사고 관계자의 정확한 증거조사가 불가능하다.
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