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문제 정의
- 본 증례에서는 요추간판탈출증에 동반된 족하수 증상을 보이는 7명의 환자를 대상으로 근에너지기법을 병행한 통합한방처치를 시행하여 족하수 증상의 호전을 관찰하였다. 다만 근에너지기법 외에도 부가적으로 침구치료, 전침치료 및 한약물치료가 시행되어 족하수 증상에 대한 근에너지기법만의 독립적인 효과가 어느 정도인지 가늠하기 힘든 한계점이 있다.
- 이러한 배경을 바탕으로 요추간판탈출증으로 인한 족하수 증상을 보이는 환자 7례에 대하여 근에너지 기법을 중심으로 하는 통합한방치료를 시행하여 호전을 관찰하였기에 이에 보고하는 바이다.
- MET는 등척성(Isometric), 구심성 등장성(Concentric isotonic), 원심성 등장성(Eccentric isotonic), 등분성(Isolytic)을 이용하여 단축 또는 구축된 근육이나 경련성 근육의 신장, 생리학적으로 약화된 근육이나 근육군의 근력강화, 국소 부종의 감소, 운동성이 감소된 관절의 가동화 등에 사용되는 요법이다12). 이에 따라 족하수에 이환된 족배굴근을 강화하고 족배굴에 길항하는 소퇴 후면부의 족저굴근을 이완시켜 족배굴을 원활토록 개선함으로써 족하수 증상을 완화하고자 하였다. 본 증례보고에서는 여러 가지 MET기법 중 후등척성 이완 기법을 이용한 등척성 수축을 사용하였다.
제안 방법
- NRS는 0에서 10혹은 100까지 숫자로 통증 정도를 표현하는 방법이며, VAS는 눈금이 없는 10cm 길이의 선 위에 환자가 주관적으로 평가하는 통증의 정도를 그려 넣는 방법이다. VAS에 비해 NRS는 민감도가 떨어지지만 VAS와의 값 차이가 임상적으로 큰 의미가 없고8) VAS의 임상적용의 불편함을 고려하여 NRS를 채택하여 입원기간 중 1일 1회 평가하였다.
- (白屈菜9g, 牛膝9g, 五茄皮8g, 玄胡索8g, 羌活8g, 蒼朮3g, 當歸3g, 乾地黃3g, 赤芍藥3g, 威靈仙3g, 獨活3g, 陳皮3g, 沒藥3g, 乳香3g, 紅花2g, 砂仁2g, 甘草2g, 生薑6g, 大棗6g)을 처방하였다. 매일 2첩 3포로 3회에 걸쳐 水煎, 食後服하였다.
- 요추추간판탈출증을 동반한 족하수 환자 7례에 대하여 근에너지기법을 병행한 한방통합치료를 시행하였다. 2례에서 완전한 회복, 3례에서 Good 등급 이상의 회복을 보였다.
- 각 문항에서는 일상생활의 장애를 0~5점의 6단계로 질의한다. 이 평가 척도는 요통에 의해 저해되는 기능적 상태를 수치화 한 것으로9), 입원일과 퇴원일에 총 2회 평가하였다.
- 족하수 환자는 전경골근, 족무지신근, 족지신근, 장단비골근 등의 족배굴곡근이 약화되어 있고 이에 길항하는 비복근, 가자미근 등의 족저굴곡근이 상대적으로 단축되어 족배굴곡을 저해하므로, 족저굴곡근의 이완에 초점을 맞추어 환측 소퇴의 비복근, 가자미근에 대하여 MET를 시행하였다. 일요일을 제외하고 주 6회, 1일 1회 실시하였다.
- 일회용 stainless steel 호침(0.30mm×40mm, 우진침구제작소, 대한민국)을 사용하여 족관절 배측 굴곡근인 전경골근, 장무지신근, 장지신근, 장단비골근의 운동점(motor point)에 10mm 심도로 직자이후 저주파치료기(제조사:스트라텍, 제품명:STN111, 출력전압: 75Vp-p, 출력전류:7.6mA, 주파수:16Hz, 파형:constant)를 적용하고 15분 간 유침하였다.
- 저하된 좌측 족배굴력, 족무지배굴력 및 족저굴력의 변화양상 관찰을 위해 입원기간 중 MMT를 1일 1회 평가하였다. Zero등급(0등급)은 근수축이 전혀 일어나지 않는 것이다.
- 이러한 동작을 3~5번 정도 또는 더 이상 관절가동범위를 얻어낼 가능성이 없을 때 까지 한다4). 족하수 환자는 전경골근, 족무지신근, 족지신근, 장단비골근 등의 족배굴곡근이 약화되어 있고 이에 길항하는 비복근, 가자미근 등의 족저굴곡근이 상대적으로 단축되어 족배굴곡을 저해하므로, 족저굴곡근의 이완에 초점을 맞추어 환측 소퇴의 비복근, 가자미근에 대하여 MET를 시행하였다. 일요일을 제외하고 주 6회, 1일 1회 실시하였다.
- 혈위는 요추간판탈출증 병변부위 인근인 양측 腎兪(BL23), 氣海兪(BL24), 關元兪(BL26), 大腸兪(BL25)에 10mm 심도로 직자 이후 15분 간 유침하였다. 주 7회, 1일 1회 실시하였다.
- 항염, 항산화 효과를 통한 근골격계 기능부전 회복 및 신경손상 회복 효과가 있고 活血祛瘀, 通絡止通하여 급성 및 만성 腰脚痛에 頻用되는 본원 처방인 靑波煎5)(白屈菜9g, 牛膝9g, 五茄皮8g, 玄胡索8g, 羌活8g, 蒼朮3g, 當歸3g, 乾地黃3g, 赤芍藥3g, 威靈仙3g, 獨活3g, 陳皮3g, 沒藥3g, 乳香3g, 紅花2g, 砂仁2g, 甘草2g, 生薑6g, 大棗6g)을 처방하였다. 매일 2첩 3포로 3회에 걸쳐 水煎, 食後服하였다.
- 30mm×40mm, 우진침구제작소, 대한민국)을 사용하였다. 혈위는 요추간판탈출증 병변부위 인근인 양측 腎兪(BL23), 氣海兪(BL24), 關元兪(BL26), 大腸兪(BL25)에 10mm 심도로 직자 이후 15분 간 유침하였다. 주 7회, 1일 1회 실시하였다.
대상 데이터
- 본 증례보고는 2013/01/01일~2013/12/31일의 기간 동안 본원에 내원한 환자들 중, 요추추간판탈출증으로 진단받고 족하수 증상을 보였으며 2주 이상 입원하여 족하수 증상에 대한 근에너지기법 처치를 받은 7례를 대상으로 하였다. 요부 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI)을 통해 요추추간판탈출증으로 확진되지 않은 환자, 입원기간이 2주 미만으로 경과관찰기간이 충분하지 않았던 환자, 본 연구에 대하여 동의하지 않은 환자는 연구대상에서 제외하였다.
- 일회용 stainless steel 호침(0.30mm×40mm, 우진침구제작소, 대한민국)을 사용하였다.
- 6%, 증례2,4)는 입원 1주차 평가에서 입원시보다 근력이 약화된 것으로 나타났으나 이후 2주차, 3주차 평가에서 근력이 점차 회복 되어 퇴원시에는 Good등급 이상의 근력을 나타냈다. 입원 1주차 평가에서 입원시보다 근력이 저하된 두 증례를 다시 살펴보면, 증례 2는 발병 2주 이후에 내원하였고, 증례 4는 발병 1주 이후에 내원하였다. 이는 이번 증례보고 대상자들의 평균 이환기간이 3.
이론/모형
- 이에 따라 족하수에 이환된 족배굴근을 강화하고 족배굴에 길항하는 소퇴 후면부의 족저굴근을 이완시켜 족배굴을 원활토록 개선함으로써 족하수 증상을 완화하고자 하였다. 본 증례보고에서는 여러 가지 MET기법 중 후등척성 이완 기법을 이용한 등척성 수축을 사용하였다.
- 여러 MET 기법 중 후등척성이완(Post Isometric Relrxation, PIR) 기법을 이용한 등척성 수축(postfacilitation stretching)을 사용하였다. 제한성 장벽(restriction barrier)의 약간 전 지점에서 수축을 시작하며 주동근에 등척성 수축을 사용함으로써 후등척성 이완이 일어나 단축되었던 근육들이 바로 이완되어져 좀 더 쉽게 신장이 이루어지게 한다.
- Normal등급(5등급)은 근력이 정상인 단계로 중력이나 외력 하에서도 관절이 정상적으로 움직인다6). 평가결과는 Daniels and Worthingham MMT grades7)에 의거하여 표기하였다.(Table I)
성능/효과
- 9%, Case3,6,7)에서 Good 등급 이상의 회복을 보였다. 2례(28.6%, Case2,4)에서는 입원 1주차 평가에서 입원시보다 근력이 약화된 것으로 나타났으나 이후 점진적으로 회복되어 퇴원시에 Good 등급 이상의 회복을 보였다(Table III).
- 요추추간판탈출증을 동반한 족하수 환자 7례에 대하여 근에너지기법을 병행한 한방통합치료를 시행하였다. 2례에서 완전한 회복, 3례에서 Good 등급 이상의 회복을 보였다. 2례에서는 입원 초기에 일시적인 근력약화를 보였고 이후 점진적 회복을 보여 퇴원 시에는 Good 등급 이상으로 회복되었다.
- 2례에서 완전한 회복, 3례에서 Good 등급 이상의 회복을 보였다. 2례에서는 입원 초기에 일시적인 근력약화를 보였고 이후 점진적 회복을 보여 퇴원 시에는 Good 등급 이상으로 회복되었다. 모든 증례의 NRS와 ODI는 치료 이후 감소되었다.
- 족배굴근들 중 일부 근육에 약화가 나타나더라도 기타 족배굴근들이 족배굴에 보상적으로 참여하는 반면, 족무지배굴은 장단무지신근 외에는 보상적으로 참여할 수 있는 근육이 없어 족배굴에 비하여 약화상태가 상대적으로 명확하게 드러나는 것으로 생각된다. 7례의 족하수 증례 중 2례(28.6%, 증례1,5)의 경우 입원당시 근력을 기준으로 점진적인 회복을 보여 퇴원시점에는 정상족배굴력을 회복하였으며, 3례(42.9%, 증례3,6,7)는 점진적인 회복을 보였으나 정상족배굴력을 완전히 회복하지 못하고 Good등급 이상의 회복을 보였다. 나머지 2례(28.
- ODI역시 모든 증례에서 감소하였는데, 평균 ODI는 입원시에 40.71±6.05, 퇴원시에 25.14±3.02로 나타났다.
- 9%, 증례3,6,7)는 점진적인 회복을 보였으나 정상족배굴력을 완전히 회복하지 못하고 Good등급 이상의 회복을 보였다. 나머지 2례(28.6%, 증례2,4)는 입원 1주차 평가에서 입원시보다 근력이 약화된 것으로 나타났으나 이후 2주차, 3주차 평가에서 근력이 점차 회복 되어 퇴원시에는 Good등급 이상의 근력을 나타냈다. 입원 1주차 평가에서 입원시보다 근력이 저하된 두 증례를 다시 살펴보면, 증례 2는 발병 2주 이후에 내원하였고, 증례 4는 발병 1주 이후에 내원하였다.
- 대상환자들의 ODI는 입원시와 퇴원시에 각 1회 평가되었으며 입원시 평균 ODI는 40.71±6.05, 퇴원시 평균 ODI는 25.14±3.02로 나타났다(Table IV)(Fig.3.)(Fig.4.).
- 또한, 모든 환자들은 총비골신경을 직접적으로 손상시킬 만한 외상력이 없었다. 따라서 본 증례보고 환자들의 족하수 증상은 중등도 이상의 하요추부 추간판탈출이 총비골신경을 구성하는 신경근인 L4, L5, S1, S2신경근의 일부를 압박하여 발생된 것으로 판단되었다.
- 모든 대상환자들의 NRS는 입원기간동안 지속적으로 감소하여, 평균 NRS는 입원시 9.71±0.49, 입원 1주차에 6.29±1.98, 입원 2주차에 4.57±2.15, 입원 3주차에 3.60±1.52, 그리고 퇴원시에 2.71±1.11로 나타났다.
- 모든 대상환자들의 NSR와 ODI는 일관된 호전 양상을 나타냈다. 모든 증례들의 NRS는 입원기간동안 지속적으로 감소하였으며, 평균 NRS는 입원시 9.
- 모든 증례들의 NRS는 입원기간동안 지속적으로 감소하였으며, 평균 NRS는 입원시 9.71±0.49, 입원 1주차에 6.29±1.98, 입원 2주차에 4.57±2.15, 입원 3주차에 3.60±1.52, 그리고 퇴원 시에 2.71±1.11로 감소하였다.
- 2례에서는 입원 초기에 일시적인 근력약화를 보였고 이후 점진적 회복을 보여 퇴원 시에는 Good 등급 이상으로 회복되었다. 모든 증례의 NRS와 ODI는 치료 이후 감소되었다.
- 본 증례보고 환자들은 요부 MRI 검진상 L4/5 추간판 이환이 100%(7명), L5/S1 추간판 이환이 85.7%(6명), L3/4 추간판 이환이 71.4%(5명)로서 하요추분절의 추간판 탈출이 상요추분절보다 우세하였다. 환자들의 추간판 이환 강도를 살펴보면 Migration을 동반한 Extrusion이 57.
- 요추추간판 질환의 자연경과에 대한 연구 중 가장 흔히 인용되는 Weber의 연구에 의하면 수술군이 보존적 치료군에 비하여 1년 이후 추시에서는 요통이나 방사통 감소에 있어 우수하였으나 4년 이후 추시에서는 보존적 치료군의 결과가 향상되어 수술군과의 치료 성공률 비교에 있어 유의한 차이를 보이지 않았고, 수술을 3개월간 지연하고 관찰만 하더라도 그 결과가 나빠지지 않았으며, 근력은 수술한 군과 수술하지 않은 군 모두에서 대개 회복되며 두 군간에 유의한 차이는 없다11)고 하였다. 본 증례보고의 대상 환자들은 이환기간이 모두 3개월 이내였고, 수술의 절대적 적응증인 마미증후군, 근력 감각의 지속적인 약화, 조절되지 않는 극심한 통증 등이 발생하지 않았기에 보존적 치료를 시행할 수 있었다.
- 02로 나타났다. 일시적인 근력의 감소를 보인 증례 2와 증례 4를 다시 살펴보면, 근력약화가 나타나고 있던 입원 초기 1주일에도 NSR는 오히려 감소하였으며, 이는 요추추간판탈출증의 대표적 증상인 요부 통증 및 하지 방사통이 호전되더라도 근력약화는 통증변화와 무관하게 나타날 수 있음을 시사한다. 지속적인 근력약화는 요추간판탈출증의 수술적응증이므로 특히 발생 초기에 내원한 환자의 경우 근력에 대한 세심한 관찰이 필요하리라 생각된다.
- 입원기간동안 근에너지기법을 병행한 한방통합치료 시행 이후, 족배굴력과 족무지배굴력에 대한 도수근력검사상 2례(28.6%, Case1,5)에서 족배굴력의 완전한 회복을 보였으며, 3례(42.9%, Case3,6,7)에서 Good 등급 이상의 회복을 보였다. 2례(28.
- 4%(5명)로서 하요추분절의 추간판 탈출이 상요추분절보다 우세하였다. 환자들의 추간판 이환 강도를 살펴보면 Migration을 동반한 Extrusion이 57.1%(4명), Extrusion이 28.6%(2명), Protrusion이 14.3%(1명)으로서 85.7%(6명)의 환자들이 Extrusion 이상의 비교적 중등도의 요추추간판탈출증으로 진단되었다. 또한, 모든 환자들은 총비골신경을 직접적으로 손상시킬 만한 외상력이 없었다.
후속연구
- 단일 병원이나 연구기관에서는 증례 수집에 필연적인 한계가 존재한다. 다기관이 미리 합의된 연구프로토콜에 기반하여 함께 연구를 진행한다면 보다 양질의 연구가 가능하리라 생각된다. 향후 본 주제에 대한 지속적인 후속연구 및 다양한 관점에서의 임상적 고찰을 기대하는 바이다.
- 또한, 부평가척도로 활용한 NRS와 ODI는 환자의 주관이 개입될 소지가 있고 족하수 증상과 직접적인 연관이 없다는 약점이 있다. 족하수에 대한 한방처치를 보고한 선행연구들에서 활용된 적외선체열검사, 근전도검사 등 객관적이고 정량적인 연구지표 활용이 가능했다면 보다 양질의 연구가 가능했으리라는 아쉬움이 남는다. 또한 기존의 3례 이하의 선행증례보고에 비하여 증례 건수가 7례로 늘어났지만 본 증례보고 역시 소규모인 것이 사실이다.
- 족하수 환자들의 호전도는 족배굴근, 족무지배굴근에 대한 도수근력검사로 추적관찰되었다. 증례 3번과 증례 6번 환자의 경우에는 입원 3주 이전에 퇴원하여 3주차 도수근력검사 결과는 측정하지 못하였다. 대부분의 측정에서 족배굴근 근력등급이 족무지배굴근 근력등급과 같거나 더 우수한 것으로 나타났는데, 이는 족배굴에 참여하는 근육들이 전경골근, 장단무지신근, 장단지신근, 비골근 등 다수인 것과는 달리, 족무지배굴에 참여하는 근육은 장단무지신근에 불과하기 때문인 것으로 생각된다.
- 다기관이 미리 합의된 연구프로토콜에 기반하여 함께 연구를 진행한다면 보다 양질의 연구가 가능하리라 생각된다. 향후 본 주제에 대한 지속적인 후속연구 및 다양한 관점에서의 임상적 고찰을 기대하는 바이다.
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