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문제 정의
- 저자들은 과밀화된 응급센터에서 구급차량을 이용하지 않고 자가로 응급센터를 내원한 급성 흉통 환자들을 대상으로 내원 10분 이내 심전도를 찍기 위해 환자가 직접 응급벨을 누르는 새로운 심전도 촬영 과정을 도입하였다. 본 연구에서는 응급벨 시스템이 흉통 환자들의 심전도 촬영시간에 미치는 영향을 알아보기 위해, 응급벨을 누른 환자들과 그렇지 않은 환자들의 심전도 촬영 소요시간을 분석하였고, 제도 시행 전후 각각 6개월간의 응급센터를 방문한 흉통 환자들과 ST 분절 상승 심근경색 환자의 심전도 촬영 시간을 비교 분석하는 중재연구를 진행하였다.
제안 방법
- 그 후 이학적 검사 및 병력 청취 과정을 통해 임상적 징후와 증상을 파악하고 즉각적인 심전도 촬영이 필요하다고 판단되는 경우 심전도를 찍었다(Figure 3). 응급벨이 설치된 후 제도가 안정화되고, 연구 기간간의 계절 변동을 일치시키기 위해 제도 시행 이후 3개월 후인 2010년 11월부터 2011년 04월까지 6개월의 기간을 조사하여 중재의 효과를 분석하였다.
- 이를 통해 내원 후 심전도 촬영까지의 소요시간을 분석하고 미국심장협회 권고 사항인 10분 이내 촬영을 만족한 비율을 조사하였다. 대상 환자들의 기본 인구학적 변수와 최종 진단명, 순환기 내과 입원 여부, 심전도상 ST 분절 상승 여부를 의무기록지의 후향적 분석을 통하여 조사하였다. 또한, 동기간 동안 응급벨을 누른 환자들만을 따로 분석하여 응급벨이 활성화된 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어 비교 분석하였다.
- 또한, 응급벨 제도의 시행이 흉통 환자의 심전도 촬영에 미친 영향을 알아보기 위하여 중재 전후 기간 동안 흉통을 주호소로 구급차를 이용하지 않고 자가로 내원한 모든 환자들을 조사하여 비교하였다. 또한 본 제도가 최종적으로 ST 분절 상승 심근경색 환자들에게 미치는 영향을 알아보기 위하여 중재 전후 기간 동안 ST분절 상승 심근경색 환자를 자가로 내원한 경우와 구급차를 이용한 경우로 나눠 조사하여 방문 수단에 따른 심전도 촬영 소요 시간의 차이 및 내원 10분 이내 심전도를 촬영한 비율을 분석하였다.
- 대상 환자들의 기본 인구학적 변수와 최종 진단명, 순환기 내과 입원 여부, 심전도상 ST 분절 상승 여부를 의무기록지의 후향적 분석을 통하여 조사하였다. 또한, 동기간 동안 응급벨을 누른 환자들만을 따로 분석하여 응급벨이 활성화된 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어 비교 분석하였다.
- 또한, 응급벨 제도의 시행이 흉통 환자의 심전도 촬영에 미친 영향을 알아보기 위하여 중재 전후 기간 동안 흉통을 주호소로 구급차를 이용하지 않고 자가로 내원한 모든 환자들을 조사하여 비교하였다. 또한 본 제도가 최종적으로 ST 분절 상승 심근경색 환자들에게 미치는 영향을 알아보기 위하여 중재 전후 기간 동안 ST분절 상승 심근경색 환자를 자가로 내원한 경우와 구급차를 이용한 경우로 나눠 조사하여 방문 수단에 따른 심전도 촬영 소요 시간의 차이 및 내원 10분 이내 심전도를 촬영한 비율을 분석하였다.
- 연구기간 동안 벨을 누른 환자의 분석에는 환자가 구급차를 이용하여 응급센터를 방문하였거나 일차 초진후 대기 구역으로 옮기고 난 후 벨을 누른 경우와 급성 흉통 외의 증상으로 벨을 누른 경우는 모두 제외하였다. 응급벨 시스템이 자가로 내원한 흉통 환자의 심전도 촬영 시간에 미치는 영향을 알아보기 위하여 구급차를 이용하여 내원한 경우와 외상에 의한 흉통을 호소하는 경우를 제외한 모든 흉통 환자들을 추가 분석하였고, 동기간에 응급센터를 방문한 ST 분절 상승 심근경색 환자들을 추가 분석하였다(Figure 1).
- 응급벨 제도의 효과분석을 위해 중재 기간 동안 응급벨 제도의 중재 대상이 되었던 흉통을 주호소로 구급차를 이용하지 않고 자가로 내원한 모든 환자들을 당시 기록되었던 국가응급환자진료정보망 (National Emergency Department Information System)을 통하여 모집하여 대상 환자들의 응급센터 접수 시간과 첫번째 심전도 기록의 촬영시간을 의무기록의 후향적 검토를 통해 조사하였다. 이를 통해 내원 후 심전도 촬영까지의 소요시간을 분석하고 미국심장협회 권고 사항인 10분 이내 촬영을 만족한 비율을 조사하였다.
- 그 후 이학적 검사 및 병력 청취 과정을 통해 임상적 징후와 증상을 파악하고 즉각적인 심전도 촬영이 필요하다고 판단되는 경우 심전도를 찍었다(Figure 3). 응급벨이 설치된 후 제도가 안정화되고, 연구 기간간의 계절 변동을 일치시키기 위해 제도 시행 이후 3개월 후인 2010년 11월부터 2011년 04월까지 6개월의 기간을 조사하여 중재의 효과를 분석하였다.
- 응급벨 제도의 효과분석을 위해 중재 기간 동안 응급벨 제도의 중재 대상이 되었던 흉통을 주호소로 구급차를 이용하지 않고 자가로 내원한 모든 환자들을 당시 기록되었던 국가응급환자진료정보망 (National Emergency Department Information System)을 통하여 모집하여 대상 환자들의 응급센터 접수 시간과 첫번째 심전도 기록의 촬영시간을 의무기록의 후향적 검토를 통해 조사하였다. 이를 통해 내원 후 심전도 촬영까지의 소요시간을 분석하고 미국심장협회 권고 사항인 10분 이내 촬영을 만족한 비율을 조사하였다. 대상 환자들의 기본 인구학적 변수와 최종 진단명, 순환기 내과 입원 여부, 심전도상 ST 분절 상승 여부를 의무기록지의 후향적 분석을 통하여 조사하였다.
- 저자들은 과밀화된 응급센터에서 구급차량을 이용하지 않고 자가로 응급센터를 내원한 급성 흉통 환자들을 대상으로 내원 10분 이내 심전도를 찍기 위해 환자가 직접 응급벨을 누르는 새로운 심전도 촬영 과정을 도입하였다. 본 연구에서는 응급벨 시스템이 흉통 환자들의 심전도 촬영시간에 미치는 영향을 알아보기 위해, 응급벨을 누른 환자들과 그렇지 않은 환자들의 심전도 촬영 소요시간을 분석하였고, 제도 시행 전후 각각 6개월간의 응급센터를 방문한 흉통 환자들과 ST 분절 상승 심근경색 환자의 심전도 촬영 시간을 비교 분석하는 중재연구를 진행하였다.
- Takakuwa 등 [24]은 환자가 응급센터를 접수함과 동시에 접수 창구 직원에 의해 흉통 여부를 확인하고 심전도 촬영기사를 호출하여 우선적으로 심전도를 찍는 과정을 적용하였고, 중증도 분류 간호사들을 교육하여 전형적 또는 비전형적 흉통을 호소하는 심근경색 환자들을 조기에 인지하도록 한다던가, 응급의학과 전문의, 전공의, 간호사, 구조사 등의 주요 의료진을 포함하는 다학제간 접근을 통해 조기 심전도 촬영, 판독, 협진을 통해 심전도 촬영 소요시간과 재관류 시행 결정 시간을 줄이고자 하는 노력들이 있었다[25, 26]. 저자들은 본 연구에서 자가로 응급센터를 내원한 급성 흉통 환자에 의해 직접 활성화 되고, 중증도 분류 과정을 우회하여 직접 의료진을 호출하는 새로운 심전도 촬영 과정을 만들었다. 이에 의료진이 흉통 환자가 내원했음을 빨리 인지하여 심전도 촬영을 신속히 할 수 있었다.
- 응급벨 제도 시행 전 6개월의 연구 기간 동안 495명의 환자가 흉통을 주호소로 응급의료센터를 방문하였다. 최종적으로 구급차를 이용한 125명과 외상에 의한 흉통을 호소하는 경우 5명, 의료진의 판단에 의해 심전도 촬영을 하지 않은 32명을 제외한 총 333명을 제도 시행 이후 기간의 환자들 (356명)과 비교하였다(Figure 1). 두 기간 동안 흉통 환자들의 성별 및 연령에는 통계적인 차이는 없었다.
- 2010년 7월에 연구기관의 환자 접수창구와 구급차량을 이용하지 않고 도보 환자들을 위한 경증 초진 구역 대기실에 붉은색의 응급벨과 급성 흉통 및 급성 신경학적 증상을 주소로 내원한 경우 접수 여부 및 순서와 관계 없이 벨을 누르도록 설명하는 배너를 같이 설치하였다(Figure 2). 환자나 보호자가 배너를 확인 후 직접 응급벨을 누르는 경우 중증도 분류실과 경증 진료구역, 급성 심뇌혈관 진료구역 전체에 벨소리가 울리도록 하였고, 벨을 누른 환자인 경우 중증도 분류실 및 초진 진료실을 거치지 않고, 당직 응급의학과 의사와 구조사가 환자 대기 구역으로 직접 나가 환자의 흉통에 관한 평가와 동시에 심전도 촬영을 진행하였다(Figure 3).
대상 데이터
- 본 연구는 응급센터 내원후 심전도 촬영 소요시간을 줄이기 위해 적용된 새로운 심전도 촬영 과정에 관한 연구로 연간 내원 환자수 약 6만명의 만성질환자수가 많고 심한 과밀화를 보이는 서울에 위치한 3차 대학병원의 응급센터에서 2009년 11월부터 2010년 4월까지와 2010년 11월부터 2011년 4월까지 이루어졌다. 연구기간 동안 벨을 누른 환자의 분석에는 환자가 구급차를 이용하여 응급센터를 방문하였거나 일차 초진후 대기 구역으로 옮기고 난 후 벨을 누른 경우와 급성 흉통 외의 증상으로 벨을 누른 경우는 모두 제외하였다.
- 자가로 방문한 ST 분절 상승 심근경색 환자 중 12명은 흉통을 주호소로 내원한 환자였고 1명은 흉통 없이 어지러움과 쇼크를 주호소로 내원한 환자였다. 응급벨 설치 이후 6개월의 연구 기간 동안 응급의료센터를 방문한 ST 분절 상승 심근경색 환자는 총 33명이었고, 그 중 19명(57.6%)은 자가로 응급센터를 방문하였고, 14명(42.4%)은 구급차를 이용하여 응급센터를 방문한 환자였다. 자가방문 환자 중 16명은 흉통을 주호소로 하는 환자였고 1명은 호흡곤란 2명은 명치부위 통증이 주호소인 환자였다.
- 응급벨 제도 시행 전 6개월의 연구 기간 동안 495명의 환자가 흉통을 주호소로 응급의료센터를 방문하였다. 최종적으로 구급차를 이용한 125명과 외상에 의한 흉통을 호소하는 경우 5명, 의료진의 판단에 의해 심전도 촬영을 하지 않은 32명을 제외한 총 333명을 제도 시행 이후 기간의 환자들 (356명)과 비교하였다(Figure 1).
- 4%) 의 환자들에서 미국심장협회에서 권고하는 내원 후 10분 이내에 심전도를 찍을 수 있었다. 응급센터에서 최종진료 후 19명이 급성심혈관질환으로 진단되어 심장내과로 입원 하였고, 그 중 초기 심전도를 통해 ST분절 상승 심근경색이 진단된 환자는 총 3명이었다. 총 356명의 흉통 환자 중 벨을 누르지 않은 환자는 293명이었으며 벨을 누른 환자와의 비교시 내원후 심전도 촬영 소요 시간 (6.
- 0) 이었다. 자가로 방문한 ST 분절 상승 심근경색 환자 중 12명은 흉통을 주호소로 내원한 환자였고 1명은 흉통 없이 어지러움과 쇼크를 주호소로 내원한 환자였다. 응급벨 설치 이후 6개월의 연구 기간 동안 응급의료센터를 방문한 ST 분절 상승 심근경색 환자는 총 33명이었고, 그 중 19명(57.
- 4%)은 구급차를 이용하여 응급센터를 방문한 환자였다. 자가방문 환자 중 16명은 흉통을 주호소로 하는 환자였고 1명은 호흡곤란 2명은 명치부위 통증이 주호소인 환자였다. 이 기간 동안 자가 방문과 구급차를 이용한 경우 내원 후 심전도 촬영 소요 시간의 중앙값은 각각5분(IQR, 1.
- 제도 시행 이후 6개월 기간 동안 응급센터를 방문한 559명의 흉통 환자 중 구급차를 이용한 149명과 외상에 의한 흉통 환자 11명, 응급의학과 의사의 판단에 따라 심전도 촬영을 하지 않은 43명의 환자를 제외한 356명의 환자가 분석 되었다 (Figure 1). 또한 제도 시행 기간 동안 125명의 환자가 응급벨을 눌렀으며 이중 20명은 급성 신경학적 증상을 호소하는 환자였으며 42명은 흉통 이외 환자이거나 잘못 누른 경우여서 연구에서 제외되었다.
- 제도시행의 효과 분석을 위해 제도 시행 이전 기간으로 2009년 11월부터 2010년 4월까지 6개월을 분석하였다. 이 기간 동안 자가로 응급센터를 내원한 흉통 환자들의 경우 의식 변화 및 심각한 흉통 등의 특이 증상에 의해 의료진이 먼저 흉통 환자임을 인지한 경우 외에는 접수 이후 환자 대기 구역에서 대기하다 순서대로 중증도 분류실을 거쳐 초진이 이루어졌다.
데이터처리
- 명목변수들은 빈도(백분율)로 표현하였고 나이와 같은 연속 변수는 평균값 ± 표준편차로 표현하였다.
- 범주형 변수는 Chi square test, Fisher’s exact test로, 연속형 변수는 Student T test로 처리하였고, 정규성 가정을 충족하지 못한 변수는 Mann-Whitney test를 이용하여 분석하였다.
- 범주형 변수는 Chi square test, Fisher’s exact test로, 연속형 변수는 Student T test로 처리하였고, 정규성 가정을 충족하지 못한 변수는 Mann-Whitney test를 이용하여 분석하였다. 통계분석에는 SPSS 16(SPSS, Chicago, IL)를 사용하였으며, p 값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
성능/효과
- 390). 그러나 응급벨 제도를 통한 중재의 대상인 자가로 응급센터를 방문한 환자들에서는 나이, 성별, 중증도 분류의 차이가 없었음에도, 내원 후 심전도 촬영 소요 시간의 중간값이 제도 시행 이전 8분 (IQR, 5.0-21.5)과 이후 기간 5분 (IQR, 1.0-9.0)으로 감소를 보였으며 (p=0.054), 10분 이내 심전도를 촬영하는 비율도 53.8% 에서 89.5%로 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p=0.038). 내원 후 심전도 촬영 소요 시간대별 분석에서도 제도 시행전 20분 이상 심각한 지연을 보였던 환자들의 감소를 확인 할 수 있었다(Figure 4).
- 두 기간 동안 흉통 환자들의 성별 및 연령에는 통계적인 차이는 없었다. 또한 응급센터 내원 후심전도를 찍는데 까지 소요된 시간의 중간값은 각각 13 분 (IQR, 8.0-25.0) 과 12분 (IQR, 7.0-25.0) 이었고 (p=0.538), 10분 이내에 심전도를 찍은 비율도 각각 35.1%와 37.4%로 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.544).
- 5%에서 내원 10분 이내에서 심전도를 촬영 할 수 있었다. 또한 자가로 내원한 ST분절 상승 심근경색 환자에서 10분 이내에 심전도 촬영이 이루어진 비율의 유의한 증가를 보였다.
- 본 연구에서 응급벨 제도 시행 전후 급성 흉통을 주소로 내원한 환자들의 심전도 촬영시간과 10분 이내에 심전도 촬영이 이루어진 비율에는 유의한 차이가 없었으나 자가로 응급센터를 내원한 급성 흉통 환자가 중증도 분류 시행 이전에 흉통 환자임을 알리는 벨을 직접 누르는 경우, 82.5%에서 내원 10분 이내에서 심전도를 촬영 할 수 있었다. 또한 자가로 내원한 ST분절 상승 심근경색 환자에서 10분 이내에 심전도 촬영이 이루어진 비율의 유의한 증가를 보였다.
- 비록 구급차를 이용하는 경우 자가로 응급실을 방문하는 경우 보다 병원 도착이 유의하게 지연되기는 하나, 구급차 내에서 처치가 가능하기 때문에 응급실을 바로 방문하는 경우보다 중요한 초기 처치가 빠르고 결국, 최종 재관류요법 시행까지 걸리는 시간도 유의하게 짧다고 보고 된다[11]. 본 연구에서도 제도 시행 이전 6개월 동안 내원수단에 따른 ST 분절 상승 심근경색 환자의 심전도 촬영 소요시간을 분석해보면, 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 구급차량을 이용하지 않고 자가로 직접 응급센터를 내원한 환자들에서 내원 후 심전도 촬영 소요시간의 지연 함께, 10분 이내 심전도를 찍는 비율도 낮음을 알 수 있었다. 따라서 특히, 구급차량을 이용하지 않고 직접 내원하는 환자들을 대상으로 하여 병원내 재관류의 지연을 일으키는 심전도 촬영 소요 시간을 줄이기 위한 노력들이 있어야 할 것이다.
- 7%으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 응급벨 제도 시행 전후 기간에서 구급차를 이용하여 응급센터를 방문한 ST 분절 상승 심근경색 환자의 내원 후 심전도 촬영 소요시간과 미국심장협회 권고안을 만족하는 비율은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.511, p=0.390). 그러나 응급벨 제도를 통한 중재의 대상인 자가로 응급센터를 방문한 환자들에서는 나이, 성별, 중증도 분류의 차이가 없었음에도, 내원 후 심전도 촬영 소요 시간의 중간값이 제도 시행 이전 8분 (IQR, 5.
- 응급벨 제도가 시행된 이후에 자가로 내원하여 응급벨을 누른 급성 흉통 환자의 대부분에서 10분 이내에 심전도를 찍을 수 있었으나 전체 급성 흉통 환자 중소수와 ST분절 상승 심근경색 환자의 일부에서만 응급벨이 활성화되는 문제점을 보였다. 이에 따라 제도 시행 전후 흉통 환자의 심전도 촬영시간에는 유의한 차이가 없었다.
- 이는 Takakuwa 등 [24]의 연구와 같이 응급실내 인력확충 등의 비용 추가 없이 중증도 분류 이전에 조기에 심전도 촬영이 가능하다는 공통점이 있으나, 환자 본인 및 보호자에 의해 심전도 촬영 과정이 활성화 된다는 차이점을 가지고 있다. 이 과정이 활성화 된 대다수 환자에서 미국심장협회 권고 기준인 내원 10분 이내에서 심전도를 촬영 할 수 있었지만, 제도 시행 이후 응급벨 활성화 대상이었던 378명의 흉통 환자들 중 63명에서만 응급벨을 이용한 심전도 촬영 과정이 적용되어 전체 흉통 환자들의 심전도 촬영시간에는 유의한 영향을 미치지 못했고, 또한 대부분의 ST분절 상승 심근경색 환자들에서도 적용되지 못했다.
- 자가방문 환자 중 16명은 흉통을 주호소로 하는 환자였고 1명은 호흡곤란 2명은 명치부위 통증이 주호소인 환자였다. 이 기간 동안 자가 방문과 구급차를 이용한 경우 내원 후 심전도 촬영 소요 시간의 중앙값은 각각5분(IQR, 1.0-9.0)과 5분(IQR, 0.8-9.0)이였고, 미국 심장협회에서 권고하는 기준인 10분을 만족하는 경우는 각각 89.5%와 85.7%으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 응급벨 제도 시행 전후 기간에서 구급차를 이용하여 응급센터를 방문한 ST 분절 상승 심근경색 환자의 내원 후 심전도 촬영 소요시간과 미국심장협회 권고안을 만족하는 비율은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.
- 본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째로, ST 분절 상승 심근경색 환자에서 새로운 제도의 유용성을 통계적으로 검증하기에 대상환자수가 너무 적다. 둘째, 과밀화 정도 및 내원 후 중증도 분류까지의 소요 시간의 정도에 따라 제도의 효과가 다양할 수 있음에도 서울지역에 위치한 한 연구기관에서만 한정되어서 연구가 이루어졌다는 점이다.
- 총 356명의 흉통 환자 중 벨을 누르지 않은 환자는 293명이었으며 벨을 누른 환자와의 비교시 내원후 심전도 촬영 소요 시간 (6.0 [IQR, 3.0-9.0] vs. 14.0 [IQR, 8.5-33.5], p<0.001)과 10분이내에 심전도를 촬영한 비율 (79.4% vs 28.3%, p<0.001)에서 유의한 차이를 보였다(Table 1).
후속연구
- 첫째로, ST 분절 상승 심근경색 환자에서 새로운 제도의 유용성을 통계적으로 검증하기에 대상환자수가 너무 적다. 둘째, 과밀화 정도 및 내원 후 중증도 분류까지의 소요 시간의 정도에 따라 제도의 효과가 다양할 수 있음에도 서울지역에 위치한 한 연구기관에서만 한정되어서 연구가 이루어졌다는 점이다. 마지막으로 시간대별 응급실 과밀화의 분석이 이루어지지 않아 과밀화의 정도에 따른 응급벨 제도의 효과에 대한 분석이 이루어지지 않았다.
- 따라서 응급벨 시스템 적용율을 높이기 위한 방법이 추가로 간구되어야 할 것이다. 이는 응급벨의 위치 조정과 이를 알리는 배너의 추가 설치 등을 고려해야 할 것으로 판단된다.
- 본 연구에서도 제도 시행 이전 6개월 동안 내원수단에 따른 ST 분절 상승 심근경색 환자의 심전도 촬영 소요시간을 분석해보면, 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 구급차량을 이용하지 않고 자가로 직접 응급센터를 내원한 환자들에서 내원 후 심전도 촬영 소요시간의 지연 함께, 10분 이내 심전도를 찍는 비율도 낮음을 알 수 있었다. 따라서 특히, 구급차량을 이용하지 않고 직접 내원하는 환자들을 대상으로 하여 병원내 재관류의 지연을 일으키는 심전도 촬영 소요 시간을 줄이기 위한 노력들이 있어야 할 것이다. 흉통 환자에서 심전도 촬영의 지연이 발생되는 경우는 흉통 환자임을 인지하지 못한 상태에서 중증도 분류가 지연되거나 중증도 분류 이후에도 의료진이 급성 심근경색 가능성을 인지하지 못하는 경우이다.
- 이는 응급벨의 위치 조정과 이를 알리는 배너의 추가 설치 등을 고려해야 할 것으로 판단된다. 또한 위음성 호출을 줄이기 위해 급성 흉통 환자만이 벨을 누르도록 하였으나 연구기간 동안 ST분절 상승 심근경색 환자의 소수에서 흉통 이외에 급성심근경색의 다른 증상인 어지러움과 호흡곤란, 명치부위 통증을 호소하는 경우가 있어 이러한 환자들의 심전도 촬영에는 영향을 미치지 못하는 문제점을 보여 이에 대한 대책도 필요할 것으로 판단된다. 그럼에도 불구하고 본 연구에서 구급차량을 이용한 환자들과 비교하여 자가로 내원한 ST분절 상승 심근 경색 환자들에서 10분이내 심전도 촬영 비율의 증가와 심각한 심전도 촬영 지연 환자들의 감소가 이루어졌고 이는 특히, 내원 후 초기 진료가 지연되었던 흉통 환자들에서 새로운 과정이 중요한 역할을 한 것으로 생각된다.
- 둘째, 과밀화 정도 및 내원 후 중증도 분류까지의 소요 시간의 정도에 따라 제도의 효과가 다양할 수 있음에도 서울지역에 위치한 한 연구기관에서만 한정되어서 연구가 이루어졌다는 점이다. 마지막으로 시간대별 응급실 과밀화의 분석이 이루어지지 않아 과밀화의 정도에 따른 응급벨 제도의 효과에 대한 분석이 이루어지지 않았다.
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