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문제 정의
- 본 연구의 목적은 중환자실 환자에게 보다 효율적으로 신체적 억제대를 할 수 있도록 사용 지침을 개발하여 간호사들에게 교육한 후 임상 실무에 적용하여 효과를 평가하기 위함이다.
- 억제대 적용을 감소시키기 위해 다양한 대안 요법을 사용할 수 있도록 제시하였다. 첫 번째 적절한 수면 유지를 할 수 있도록 여분의 수면제를 비치해 두어 사용해 편리함을 두었고, 수면 장애에 관한 인수인계를 강화하기 위한 스티커 제작 및 스크린 제작등 각종 환경을 조성 하였다(Figure 7).
- 이에 본 활동은 체계적이고 효과적인 신체적 억제대 지침을 개발하고, 그 사용 효과를 검증하여 중환자실 환자에게 효율적이고 안전한 간호를 제공함으로써 간호의 질을 높이는데 기여하고자 시행하였다.
제안 방법
- 2) 개발된 신체적 억제대 지침 교육 전,후 외과계 중환자실 간호사들의 신체적 억제대 사용에 대한 지식, 간호실무를 비교 조사한다.
- 3) 신체적 억제대 지침 사용 전, 후 환자들의 억제대사용 건수, 평균 사용 시간을 비교한다.
- 중환자실 간호 경력이 5년 이상인 간호사 7명에게 억제대 지침 내용의 타당도를 검증하였다. 각 항목별로 적절하다고 생각하는 정도를 5점 척도지수로 하였고 CVI를 산출하여 지수가 0.75이상인 항목을 유의한 것으로 선정하였고 그 평가 결과에 따라 내용을 수정, 보완하였다.
- 간호사의 경우 신체적 억제대 지침 교육 전 2011년 1월과 교육 후 2011년 12월에 신체적 억제대 사용에 대한 지식 및 간호실무를 비교하였다.
- 개발 완료된 신체적 억제대 지침에 대해 4월,5월한차례씩 총 두 번의 외과계 중환자실 간호사에게 전체 교육을 시행하였다.
- 개발된 억제대 적용 지침 내용을 파워포인트로 구성하여 외과계 중환자실 간호사들에게 교육하였고, 교육 내용은 흥미와 재미를 느끼고, 알기 쉽도록 하기 위해 사진이나 그림을 첨부하여 보다 쉽게 설명하였으며, 주의 집중과 학습을 유도하기 위해 글자의 모양이나 굵기 변화 등 강조 기법을 사용하여 쉽게 전달할 수 있는 전략을 사용하였다(Figure 2).
- 보다 즐겁고 적극적으로 교육하기 위해 임상에서 근무하는 간호사를 대상으로 억제대에 적용에 대한 인식을 인터뷰한 내용과 올바른 억제대 사용을 위한 교육용 동영상을 제작하였다. 시각 적인 영상 교육을 통해 손쉽게 억제대 동영상을 시청할 수 있도록 CD영상 배포등을 시행하였다 (Figure 3).
- 본 연구는 신체적 억제대 지침 개발 전, 후로 간호사와 환자로 나누어 비교 조사하였다.
- 보다 즐겁고 적극적으로 교육하기 위해 임상에서 근무하는 간호사를 대상으로 억제대에 적용에 대한 인식을 인터뷰한 내용과 올바른 억제대 사용을 위한 교육용 동영상을 제작하였다. 시각 적인 영상 교육을 통해 손쉽게 억제대 동영상을 시청할 수 있도록 CD영상 배포등을 시행하였다 (Figure 3).
- 각 항목에 대해 3점 척도로 점수가높을 수록 바람직한 신체적 억제대 관련 간호행위를 하고 있음을 의미한다. 신체적 억제대 지침 교육 전 1월, 교육 후 12월에 각각 동일한 간호사에게 설문지를 배포, 수거하였다.
- 신체적 억제대 지침 사용 전, 후로 나누어 연구 대상자에 포함된 환자는 사전 2010년 1월~4월까지 173명, 사후 2010년 9월~12월까지 213명이였으며 두군의 동질성 검증을 위한 일반적 특성, 신체적 억제대사용 건수 및 평균 사용 시간, 비계획된 인공기도 탈관 건수 등을 비교 조사하였다.
- 억제대 적용에 관한 정보 및 지식을 기억하는데도움을 줄 수 있도록, 이용에 편리하도록 소책자로 개발하여 부서에 배치하였다(Figure 1).
- 올바른 억제대 사용 지침 내용을 주제별로 포스터로 제작하여 2주에 한번씩 총 8개를 제작하여 홍보활동을 하였다. 주제별 포스터 내용은 다음과 같다(Figure 4).
- 억제대 적용을 감소시키기 위해 다양한 대안 요법을 사용할 수 있도록 제시하였다. 첫 번째 적절한 수면 유지를 할 수 있도록 여분의 수면제를 비치해 두어 사용해 편리함을 두었고, 수면 장애에 관한 인수인계를 강화하기 위한 스티커 제작 및 스크린 제작등 각종 환경을 조성 하였다(Figure 7).
- 한달에 1번씩 억제대 낱말 퀴즈를 시행하여 억제대에 관심과 흥미를 유발시킬수 있도록 하였다 (Figure 5).
- 환자의 경우 신체적 억제대 지침 사용 전 2011년 1월~4월과 2011년 9월~12월까지 신체적 억제대 사용 후 (신체적 억제대 지침 개발 및 교육기간 5월~8월을 제외)로 나누어 신체적 억제대 사용율 및 평균사용시간, 비계획적 탈관 건수를 비교 하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 서울특별시에 소재하는 일 대학 병원의 외과계 중환자실 간호사로써 총 27명 이였다.
- 신체적 억제대에 대한 지침 항목에 관한 자료는 주요 간호학 website 인 CINAHL,Cochrane,Pubmed 등 검색엔진을 활용하여 "Patient restraint", "Physical restraint Guideline", "Patient satety"의 카테고리로 체계적이고 집합적으로 문헌 고찰하여 3개월동안 총 9개의 저널을 참고하여 항목을 선정하였다.
데이터처리
- 12를 이용하여 전산 처리하도록 하였다. 간호사의 경우 교육 전,후 간호사의 지식, 간호실무에 대한 설문 조사에 대해 paired t-test를 시행하였으며, 환자군에 있어서는 대상자의 동질성 검증을 시행하여 동일집단임을 확인 후 두 집단의 신체적 억제대 사용건수 및 억제대 평균 사용 시간, 비계획된 인공기도 탈관 건수 등을 실수,백분율, 평균, 표준편차,chi-square,t-test로 분석하였다.
- 최종 수집된 자료는 SPSS Ver.12를 이용하여 전산 처리하도록 하였다. 간호사의 경우 교육 전,후 간호사의 지식, 간호실무에 대한 설문 조사에 대해 paired t-test를 시행하였으며, 환자군에 있어서는 대상자의 동질성 검증을 시행하여 동일집단임을 확인 후 두 집단의 신체적 억제대 사용건수 및 억제대 평균 사용 시간, 비계획된 인공기도 탈관 건수 등을 실수,백분율, 평균, 표준편차,chi-square,t-test로 분석하였다.
이론/모형
- Janeli 등(1991)이 개발한 지식 측정도구를 여정민 (2005)이 번안,수정한 도구 22항목을 사용하였다. 지식 점수를 산출하기 위해 옳게 응답한 항목에만 1점을 주고 틀린 답이나“모르겠다”라고 응답한 항목에 대해서는 O점으로 처리하였다.
- 간호 실무 측정도구 역시 Janeli 등(1991)이 개발한 도구를 Suen(2006)이 수정, 보완한 도구 10항목을 사용하였다. 각 항목에 대해 3점 척도로 점수가높을 수록 바람직한 신체적 억제대 관련 간호행위를 하고 있음을 의미한다.
성능/효과
- “억제대를 적용한 후 매 15분마다 환자를 관찰해야 한다” 항목은 교육 전 33.3%에서 교육 후 70.4%로,“억제대에 대한 좋은 대안방법은 없다”는 25.9%에서 교육 후 85.2%로 향상되었고 이는 억제대의 신체적 부작용을 줄이고 억제대 제거 시점이나 억제대를 사용하지 않은 가능한 중재들을 이끌어 낸 것으로 해석할 수 있다(Table 2,3).
- 개발된 신체적 억제대 지침에 대한 간호사 교육 및 지속적인 캠페인 활동은 신체적 억제대 사용에 대한 지식과 간호실무가 유의하게 향상되었다.이는 Smith 등(2003)와 Dermaid(2006)의 연구에서 간호사 교육은 신체적 억제대 사용에 대한 지식 뿐 아니라 및 이해를 통한 태도의 변화를 이끌어 내어간호실무를 향상시킨다는 결과와 동일하다.
- 결론적으로 본 연구에서 문헌고찰을 기초로 구성된 내용을 전문가 집단의 내용 타당도 검증을 통해 만들어진 교육 자료는‘신체적 억제대 정의 및 사용 목적’‘신체적 억제대 적응증 및 종류’‘신체적 억 제대 사용 전 대안요법 ’‘신체적 억제대 사용 및 제거’‘신체적 억제대 관련 간호기록’을 포함하여 전반적인 내용을 간호사들에 교육하고 임상실무에서 효과적으로 수행할 수 있도록 하였다.
- 신체적 억제대 사용에 대한 간호 실무 변화는 교육전 평균 2.02±0.41, 교육 후 2.79±0.32으로 향상된 점수를 보이며 유의한 차이를 보였다(p<.048).
- 신체적 억제대 지침 교육 전 시행한 설문 조사에서 억제대 지식 점수는 26점 만점에 평균 13.50±7.07점, 교육 후 20.8점±4.68로 향상되었으며, 정답률 50.8%에서 77.7%로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.001).
- 신체적 억제대 지침 내용 개발은 억제대와 관련된 문헌고찰을 기반으로 파악된 항목에 대해 대분류 5개 영역으로 나뉘었으며 이중 신체적 억제대 사용 전 대안 요법은 소분류 17개 영역이 있어 23개 항목들이 파악되었다. 선정된 44항목에 대해 교육 항목의 내용 타당도를 높이기 위해 중환자실 경력이 5년 이상인 7명의 간호사로 구성된 전문가가 검토 후 완성되었다.
- 신체적 억제대 지침은 간호사에게 있어서는 신체적 억제대 지식과 간호실무 향상을 이끌어 내었고, 환자에게 무분별한 억제대 사용을 줄이고 대안 요법등을 시행함으로써 신체적 억제대 사용 건수 및 평균 사용 시간을 단축 시킬 수 있었다.
- ”는 통계 적으로 유의한 차이를 보였다. 이는 억제대를 적용하기 전 환자를 사정하고, 평가하여 대안 요법을 시도 하여 억제대 적용 건수 및 평균 시간 감소를 가져오는 결과를 보였다(Table 4,5).
- 지식에 관한 문항을 각 항목별로 분석해 보면, "환자를 억제시 예상되는 것은" 사전 정답률이 0%로 가장 낮았으며, 이는 억제대 관련 교육 및 정보 부족 또는 규정된 지침이 없기 때문이라 생각되며 실제 교육 후 52%의 정답률을 보여 교육 및 정보 제공이 절실히 필요함을 알 수 있었다.
- 총 중환자실 입원 환자의 일반적 특성을 살펴보면 성별, APACHE II(중증도), 나이, 질환, 입실이유, 인공기도 유무 등에서 두군의 일반적 특성에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 집단임을 확인하였다(Table 6).
- 9%)으로 조사 결과를 보였다. 탈관 발생시 가장 큰 스트레스로는 환자 안위 13명 (46.4%)이 가장 높았으며, 의료진 및 동료 간호사의 질책 및 꾸지람, RMT 보고서 작성, 본인 스스로 자책이 각각 5명(17.8%)의 순서로 나타났다(Table 1).
- 환자들에게 있어 신체적 억제대 지침 사용은 억제대 사용율과 평균 사용 시간을 감소시킴으로써 긍정적 효과를 이끌어 내었다. Bower&McCullough (2002), Sullivan-Marx(2001)등의 신체적 억제대 지침 사용은 억제대 사용율을 줄이고, 신체적 억제대 제거 시점을 앞당기며 억제대 대안요법 사용을 늘린다는 연구 결과와 동일하다.
후속연구
- 본 연구는 서울 소재 일개 종합병원의 외과계 중환자실에 입실한 환자 중에서 일부를 표의 표집하였으므로 연구를 결과를 일반화시켜 확대 적용하는데 제한이 있다.
- 앞으로도 신체적 억제대 사용 지침에 대한 교육을 지속적으로 유지하여 환자의 권리가 보장되면서 보다 높은 수준의 간호를 제공하고, 장기간 활동을 지속함으로써 발견되지 않았던 문제점을 찾아내고 지침을 수정, 보완하여 문제점을 개선해 갈 필요성이 있다. 특히 비계획적 인공기도 탈관에 대해서 추가 관리 활동 등이 필요할 것으로 사료되며, 억제대 사용 감소 문화가 정착될 수 있도록 지속적인 활동을 계속해야할 것으로 생각한다.
- 뿐만 아니라 신체적 억제대 지침 사용 후 신체적 억제대를 사용하지 않은 환자수가 늘어남에도 불구하고 비계획적 인공기도 탈관 건수가 늘어나지 않았다. 이는 Cassidy 등(2001) 연구에서 신체적 억제대를 사용한다 해서 비계획적 탈관 건수가 감소하지는 않는다는 연구결과를 뒷받침하며 추후 비계획적 인공기도 탈관에 대해서는 신체적 억제대 사용 방법 및 관리 등 연관성 있는 요인들에 대한 추가 연구가 필요하리라 생각된다.
- 앞으로도 신체적 억제대 사용 지침에 대한 교육을 지속적으로 유지하여 환자의 권리가 보장되면서 보다 높은 수준의 간호를 제공하고, 장기간 활동을 지속함으로써 발견되지 않았던 문제점을 찾아내고 지침을 수정, 보완하여 문제점을 개선해 갈 필요성이 있다. 특히 비계획적 인공기도 탈관에 대해서 추가 관리 활동 등이 필요할 것으로 사료되며, 억제대 사용 감소 문화가 정착될 수 있도록 지속적인 활동을 계속해야할 것으로 생각한다.
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