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문제 정의
- 본 증례에서는 특발성 파종성혈관내응고를 동반한 거미막하 출혈에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
- 신경검사에서 좌측의 고유감각반사(proprioceptive reflex)의 지연과 좌안의 위협반사(menace reflex)가 지연됨을 확인하였다. 방사선상 특이 사항이 없었으며, 전신 마취 후 두부 자기공명영상(APERTO 0.4, Hitachi Medical Co., Japan)의 촬영을 실시하였다. 우외측 거미막하 공간 전반적인 부분에 T1 강조영상에서 고신호, T2 강조영상에서 고신호, 액체 감약 반전 회복(fluid attenuated inversion recovery; FLAIR) 영상에서 고신호 강도를 나타내는 병변이 확인되었다(Fig 1).
- 소뇌연수수조(cerebellomedullary cistern)를 통한 뇌척수액의 채취 후 뇌척수액 검사를 실시하였다. 육안적으로 황색변색(xanthochromia)을 확인하였으며 뇌척수액의 침전 후 세포학적 검사상에서 다수의 포식세포(macrophage)에 의한 적혈구포식(erythrophagocytosis)을 확인할 수 있었다(Fig 2).
대상 데이터
- 11살의 수컷 말티즈견이 전신적인 경련과 우측 방향으로의 선회증상(Circling)으로 본원에 내원하였다. 병력 상 두부 외상 등 증상을 유발할 수 있는 특이사항은 없었고 본원 내원 하루 전부터 활력 저하와 미약한 보행부전이 관찰되었으며, 내원 당일 오전에 경련 및 선회증상이 시작되었다.
성능/효과
- 파종성혈관내응고는 섬유소분해산물(FDP) 검사와 D-dimer 검사를 통해 진단할 수 있다. 건강한 개와 파종성혈관내응고가 발병한 개의 비교 연구에서, 섬유소분해산물(FDP)과 Ddimer 검사가 85-100%의 민감도(sensitivity)와 90-100%의 특이도(specificity)를 나타내었고(25), 유사한 연구에서도 73%의 민감도와 97%의 특이도를 나타내어(17), 파종성혈관내응고를 진단함에 있어 섬유소분해산물(FDP) 검사와 Ddimer 검사의 유용성이 뒷받침되었다. 본 환자에서 섬유소분해산물과 D-dimer의 결과 모두 증가되어있는 것을 확인할 수 있었고, 이에 따라 파종성혈관내응고로 잠정 진단하였다.
- 11살의 수컷 말티즈견이 전신적인 경련과 우측 방향으로의 선회증상(Circling)으로 본원에 내원하였다. 병력 상 두부 외상 등 증상을 유발할 수 있는 특이사항은 없었고 본원 내원 하루 전부터 활력 저하와 미약한 보행부전이 관찰되었으며, 내원 당일 오전에 경련 및 선회증상이 시작되었다.
- 15 mmol/kg IV) 투여 후 T1 강조영상에서 조영증강이 되지 않았다. 병변이 확인된 범위에 걸쳐 midline의 left shift도 확인되었고, 시상사이접합(interthalamic adhesion) 수준에서 변위의 정도가 가장 컸다.
- 본 증례의 뇌척수액의 세포학적 검사에서 포식세포(macrophage)에 의한 적혈구포식(erythrophagocytosis)을 확인할 수 있었다. 이는 파종성혈관내응고로 인해 뇌출혈이 유발되어 적혈구가 뇌척수액으로 유입되었고, 이후 대식세포가 유주를 하여 적혈구를 탐식하였기 때문으로 추측된다.
- 건강한 개와 파종성혈관내응고가 발병한 개의 비교 연구에서, 섬유소분해산물(FDP)과 Ddimer 검사가 85-100%의 민감도(sensitivity)와 90-100%의 특이도(specificity)를 나타내었고(25), 유사한 연구에서도 73%의 민감도와 97%의 특이도를 나타내어(17), 파종성혈관내응고를 진단함에 있어 섬유소분해산물(FDP) 검사와 Ddimer 검사의 유용성이 뒷받침되었다. 본 환자에서 섬유소분해산물과 D-dimer의 결과 모두 증가되어있는 것을 확인할 수 있었고, 이에 따라 파종성혈관내응고로 잠정 진단하였다.
- /L)과 alkaline phosphatase의 상승(ALP: 195, reference range: 20-150 IU/L)과 alanine aminotransferase의 상승(ALT: 135, reference range: 10-118 IU/L)이 확인되었다. 신경검사에서 좌측의 고유감각반사(proprioceptive reflex)의 지연과 좌안의 위협반사(menace reflex)가 지연됨을 확인하였다. 방사선상 특이 사항이 없었으며, 전신 마취 후 두부 자기공명영상(APERTO 0.
- , Japan)의 촬영을 실시하였다. 우외측 거미막하 공간 전반적인 부분에 T1 강조영상에서 고신호, T2 강조영상에서 고신호, 액체 감약 반전 회복(fluid attenuated inversion recovery; FLAIR) 영상에서 고신호 강도를 나타내는 병변이 확인되었다(Fig 1). 이 병변은 조영제(gadodiamide 0.
- 소뇌연수수조(cerebellomedullary cistern)를 통한 뇌척수액의 채취 후 뇌척수액 검사를 실시하였다. 육안적으로 황색변색(xanthochromia)을 확인하였으며 뇌척수액의 침전 후 세포학적 검사상에서 다수의 포식세포(macrophage)에 의한 적혈구포식(erythrophagocytosis)을 확인할 수 있었다(Fig 2).
- 응고계 검사 결과, 프로트롬빈 시간(prothrombin time, PT: 10.1 reference range: 6.2-8.2 sec), 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(activated partial thromboplastin time, aPTT: 29.1 reference range: 10.0-17.0 sec), 섬유소분해산물(fibrin degradation product, FDP: 20 reference range: 4.10-5.30 mmol/L), D-dimer(0.4 reference range: 0.00-0.30 ug/ml)의 결과를 나타내었다.
- 하지만 본 증례에서는 파종성혈관내응고를 동반한 거미막하 출혈을 응고계 검사, 뇌척수액 검사 및 자기공명영상을 통해 확인할 수 있었으며, 파종성혈관내응고 환자에서 다른 실질장기와 마찬가지로 뇌출혈이 동반되어 조기폐사로 이어질 수 있음을 보여준다.
- 혈액검사 상에서 심한 혈소판 감소증(platelet: 21, reference range: 200-500 109/L)과 alkaline phosphatase의 상승(ALP: 195, reference range: 20-150 IU/L)과 alanine aminotransferase의 상승(ALT: 135, reference range: 10-118 IU/L)이 확인되었다. 신경검사에서 좌측의 고유감각반사(proprioceptive reflex)의 지연과 좌안의 위협반사(menace reflex)가 지연됨을 확인하였다.
후속연구
- 부검을 통해 혈괴나 출혈 부위의 육안적인 확인과 조직 검사를 통해 뇌 실질의 변화가 나타났는지에 대한 평가를 하지 못했으며 파종성혈관내응고로 인한 다른 장기의 다발성 출혈을 확인하지 못했다. 그리고 본원에 내원 및 진단 세시간 후에 폐사하여 연속적인 자기공명영상장치를 통한 영상학적인 평가가 이루어지지 못해 시간에 따른 거미막하 출혈의 영상학적 변화를 확인하지 못하였다.
- 이번 증례에서의 한계는 우선 파종성혈관내응고에 의한 뇌출혈인지 뇌출혈에 의한 파종성혈관내응고인지 명확하게 구분 지을 수 있는 근거가 부족하다는 것이다. 파종성혈관내응고에 의한 이차적인 뇌출혈은 인의에서 드물게 보고되었으나(9,13,14,20) 수의학에서는 보고가 없었다.
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