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문제 정의
- 본 증례에서는 개에서 발생한 특발성 면역매개성 다발성 관절염의 임상증상, 혈액학적 특징, 영상학적 특징, 활액(synovial fluid)의 변화 및 prednisolone과 mycophenolate mofetil을 이용한 성공적인 치료에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
- 혈액검사 결과 백혈구 증가증(WBC: 18,700, reference range: 6,000-17,000/µL)및 CRP (C-reactive protein)수치 증가(CRP: 137, reference range: < 20 mg/dl)가 확인되었고, 그 외 특이적인 수치 변화는 나타나지 않았다. SNAP 4DX(IDEXX Laboratories, Markham, Ontario)를 이용해 Borrelia burgdorferi, Ehrlichia canis, Anaplasma phagocytophilum 및 Dirofilaria immitis 감염유무를 평가하였고 검사결과는 모두 음성이었다.
- 관절천자를 통해 활액을 채취한 후 혼탁도, 점도, 단백질농도 및 도말 표본검사를 실시하였다. 혼탁도와 단백질 농도(Protein: 4.
- 진단의 근거로는 첫째 여러 부위의 관절에서 임상증상이 나타났고, 둘째 활액 검사에서 비감염성 염증성관절염으로 판단되었으며, 셋째 방사선 검사에서 미란성 병변이 확인되지 않았고, 넷째 항핵항체검사 결과가 음성이었다는 점 등이다. 면역억압을 위하여 prednisolone (1 mg/kg PO bid)과mycophenolate mofetil (20 mg/kg PO bid)을 적용하였다. 약물 처방 20일 후 환자는 본원에 재 내원하였고, 신체검사상 통증 반응이 감소하고 CRP (C reactive protein: 58, reference range: < 20 mg/dl)와 백혈구(WBC: 15,000, reference range: 6,000-17,000/µL) 수치가 이전보다 감소한 것이 확인되었다.
- 병력과 임상증상, 신체검사 및 혈액검사 등을 바탕으로 관절의 질환을 우선적으로 고려하였고, 정확히 진단하기 위해 방사선 검사, 활액 검사, 자기공명영상촬영을 실시하였다.
- 면역매개성 다발성 관절염은 감염, 종양, 약물, 백신 및 자가면역질환 등의 다양한 원인들에 의해 유발되며 이러한 원인들을 모두 배제시킴으로서 특발성 면역매개성 다발성 관절염을 진단할 수 있다(6,12). 본 환자는 병력청취를 통하여 백신 및 약물에 의한 면역매개성 다발성 관절염 가능성을 배제하였고, 전신홍반루프스 질환과 관련된 임상병리학적 결과의 부재 및 음성의 항핵항체검사결과를 바탕으로 전신홍반루프스 질환의 가능성을 배제하였다. 이전의 검사결과에서 소화기 및 종양성 질환을 의심할만한 특이적인 소견이 발견되지 않았고 4Dx 검사결과가 음성이었다는 점, 면역억압제제 투여 후 임상증상의 개선이 있었다는 점을 바탕으로 특발성 면역매개성 다발성 관절염으로 잠정진단 하였다.
- Mycophenolate mofetil은 T 세포와 B 세포의 증식을 억제하여 면역억압 효과를 나타내고, 골수 억압 및 간 독성과 같은 부작용이 적은 면역억압제제로 알려져 있다(6,10). 본 환자에서는 면역매개성 다발성 관절염의 치료를 위하여 prednisolone과 mycophenolate mofetil을 병용투여 하였으며 임상증상에 따라 투여용량을 점진적으로 감량하였다.
- 본 환자는 병력청취를 통하여 백신 및 약물에 의한 면역매개성 다발성 관절염 가능성을 배제하였고, 전신홍반루프스 질환과 관련된 임상병리학적 결과의 부재 및 음성의 항핵항체검사결과를 바탕으로 전신홍반루프스 질환의 가능성을 배제하였다. 이전의 검사결과에서 소화기 및 종양성 질환을 의심할만한 특이적인 소견이 발견되지 않았고 4Dx 검사결과가 음성이었다는 점, 면역억압제제 투여 후 임상증상의 개선이 있었다는 점을 바탕으로 특발성 면역매개성 다발성 관절염으로 잠정진단 하였다. 하지만 더욱 정확한 진단을 위해서는 복부 초음파검사, 전신 컴퓨터단층영상 촬영 및 감염원인에 대한 PCR 검사등과 같은 추가적인 검사가 필요할 것이다.
- 전신홍반루프스와 관련하여 발생하는 면역매개성 관절염의 가능성을 배제하기 위하여 네오딘벳랩(Neodin vetlab, Seoul, Korea)으로 항핵항체검사(antinuclear antibody test)를 의뢰하였고 검사결과는 음성이었다.
대상 데이터
- 12살의 중성화된 수컷 잡종견이 관절 부위의 통증 및 침울을 주 증상으로 경상대학교 동물의료원에 내원하였다. 본원 내원 7일전부터 뒷다리의 파행과 통증을 나타내었고, 증상은 뒷다리에서 시작해 앞다리로 이환되었다는 병력을 확인하였으며 내원 당시 자발적인 기립이 불가능한 상태였다.
성능/효과
- 면역매개성 다발성 관절염 치료 후에도 오른쪽 앞다리의 증상은 지속되는 것으로 미루어 본 환자의 다발성 관절통증 증상들과 퇴행성 관절질환과의 연관성은 적을 것이라 판단하였다. 그리고 경추추간판탈출증도 본 환자의 증상에 어느 정도 영향을 주었을 가능성은 있지만 병변의 심한 정도가 경미하여 기립불능 및 사지마비를 일으킬 수준은 아니었으며 증상의 시작이 뒷다리의 파행이었고 네다리에서 상위운동신경원 증상(UMN sign)이 없었고 주 증상이 네다리의 관절통증이었다는 점 등에서 추간판탈출증에 의한 과민반응과는 다른 것으로 판단하였다.
- 도말 표본검사에서 총 유핵세포의 수(total nucleated cell count: > 10.0 × 109, reference range: < 3.0 × 109 cells/L) 는 증가되어 있었고 퇴행성 변화를 나타내지 않는 호중구가 주요 세포로 확인되었다(Fig 3B).
- 본 증례보고는 개에서 발생한 특발성 면역매개성 다발성관절염의 임상증상, 혈액학적 특징, 영상학적 특징 및 활액(synovial fluid)의 변화 그리고 prednisolone과 mycophenolate mofetil 적용 후 성공적인 치료효과를 잘 나타내고 있다.
- 한 연구에 따르면 면역매개성 다발성 관절염이 발생한 39마리의 개에서 면역억압제제를 이용하여 치료한 경우, 재발률은 44%였으며 이들 중 18%는 지속적인약물 투여가 요구되었고 15%는 약물치료 후에도 임상증상이 지속되어 안락사를 실시하였다(3). 본 환자의 경우 prednisolone과 mycophenolate mofetil 병용 투여 2일 후부터 통증이 완화되고 보행이 개선되는 등 약물에 대한 치료반응은 좋았으나, 60일 후 prednisolone투여가 중단되었을 때 임상증상이 재발하였다. Prednisolone 농도를 증량(prednisolone 0.
- 이 중 CRP는 급성기 염증 단백질로 prednisolone에 의한 영향을 받지 않고 백혈구 수치 및 임상증상의 변화보다 빠르게 변화하여 치료에 대한 반응 및 임상증상의 재발을 예측하는데 매우 유용하게 이용될 수 있다(8,9). 본 환축의 경우 치료 후 활액 검사는 실시되지 않았으나 임상증상의 개선 및 CRP와 백혈구 수치가 감소한 것으로 보아 예후가 좋을 것이라 판단하였다.
- 지역병원에서 통증완화를 위하여 NSAID (non-steroidalantiinflammatory drug)를 처방 받은 병력이 있었으나 큰 효과가 없었으며 백신접종은 실시되지 않은 상태였다. 신체검사에서 오른쪽 앞다리의 각 변형(angular deformity)이 확인되었고 촉진 시 목 부위와 주관절(elbow joint) 및 후슬관절(stifle joint)을 포함한 여러 부위의 관절부위에서 통증반응을 나타내었다. 병력 및 신체검사 결과를 바탕으로 관절질환, 척수질환 등을 감별진단 목록으로 작성하고 아래와 같은 검사들을 진행하였다.
- 약물 처방 20일 후 환자는 본원에 재 내원하였고, 신체검사상 통증 반응이 감소하고 CRP (C reactive protein: 58, reference range: < 20 mg/dl)와 백혈구(WBC: 15,000, reference range: 6,000-17,000/µL) 수치가 이전보다 감소한 것이 확인되었다.
- 약물 처방 20일 후 환자는 본원에 재 내원하였고, 신체검사상 통증 반응이 감소하고 CRP (C reactive protein: 58, reference range: < 20 mg/dl)와 백혈구(WBC: 15,000, reference range: 6,000-17,000/µL) 수치가 이전보다 감소한 것이 확인되었다. 이후 증상에 따라 prednisolone과 mycophenolate mofetil 을 점진적으로 감량해 나갔으며 최초 내원일을 기준으로 약 60일 이후 임상증상의 재발이 확인되었다. Prednisolone을 증량(0.
- 임상증상, 혈액검사, 방사선 검사 및 활액 검사 결과를 바탕으로 본 환자는 특발성 면역매개성 다발성 관절염으로 잠정 진단되었다. 진단의 근거로는 첫째 여러 부위의 관절에서 임상증상이 나타났고, 둘째 활액 검사에서 비감염성 염증성관절염으로 판단되었으며, 셋째 방사선 검사에서 미란성 병변이 확인되지 않았고, 넷째 항핵항체검사 결과가 음성이었다는 점 등이다.
- 자기공명영상촬영 결과 경추 4번부터 6번까지 추간판 물질이 탈출하여 척수신경을 압박하고 있는 경미한 경추추간판탈출증(cervical intervertebral disk disease)이 확인되었다(Fig 1B).
- 진단의 근거로는 첫째 여러 부위의 관절에서 임상증상이 나타났고, 둘째 활액 검사에서 비감염성 염증성관절염으로 판단되었으며, 셋째 방사선 검사에서 미란성 병변이 확인되지 않았고, 넷째 항핵항체검사 결과가 음성이었다는 점 등이다.
- 혈액검사 결과 백혈구 증가증(WBC: 18,700, reference range: 6,000-17,000/µL)및 CRP (C-reactive protein)수치 증가(CRP: 137, reference range: < 20 mg/dl)가 확인되었고, 그 외 특이적인 수치 변화는 나타나지 않았다.
- 혼탁도와 단백질 농도(Protein: 4.5, reference range: < 2.5 g/dl)는 증가되어 있었고 점액응고검사(mucin clot test) 결과 점도는 감소한 것으로 확인되었다(Fig 3A).
후속연구
- 3 mg/kg PO bid)하여 투여한 이후 현재까지 증상의 재발은 나타나지 않았지만 이전의 재발 병력을 고려하였을 때 prednisolone을 감량할 경우 다시 재발할 가능성이 높을 것으로 여겨진다. 따라서 본 환자는 임상증상의 재발을 나타내지 않는 최저용량의 면역억압제제를 장기간 투여해야 하고 주의 깊은 관찰이 필요할 것이다.
- 이전의 검사결과에서 소화기 및 종양성 질환을 의심할만한 특이적인 소견이 발견되지 않았고 4Dx 검사결과가 음성이었다는 점, 면역억압제제 투여 후 임상증상의 개선이 있었다는 점을 바탕으로 특발성 면역매개성 다발성 관절염으로 잠정진단 하였다. 하지만 더욱 정확한 진단을 위해서는 복부 초음파검사, 전신 컴퓨터단층영상 촬영 및 감염원인에 대한 PCR 검사등과 같은 추가적인 검사가 필요할 것이다.
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