[논문]외상후 울분장애의 이해

고한석; 한창수; 채정호

외상후 울분장애의 이해
Understanding of Posttraumatic Embitterment Disorder (PTED) 원문보기

Anxiety and mood = 대한불안의학회지, v.10 no.1, 2014년, pp.3 - 10

고한석 (가톨릭대학교 의과대학 정신과학교실) , 한창수 (고려대학교 의과대학 정신과학교실) , 채정호 (가톨릭대학교 의과대학 정신과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Reactive disorder is a group of diagnosis with a definitely known etiology and whose etiological factor is essential to the diagnosis. In DSM system, such reactive disorders are listed as adjustment disorder, acute stress disorder, brief psychotic disorder with marked stressor and posttraumatic stress disorder (PTSD). However, a growing number of individuals is suffering from a prolonged feeling of embitterment after exceptional negative life events and this condition could be diagnosed neither PTSD nor adjustment disorder nor depressive disorder in the context of DSM-IV diagnostic system. This clinical condition can be described as 'posttraumatic embitterment disorder' (PTED). PTED is a reactive disorder triggered by exceptional, though normal negative life events such as conflict in the workplace, unemployment, death of a relative, divorce, severe illness, or experience of loss or separation. The common feature of such events is that they are experienced as unjust, as a personal insult, accompanied by psychological violation of basic beliefs and values. The central psychopathological response pattern in PTED is a prolonged feeling of embitterment. In particular, the core emotion of embitterment can lead to the rejection of treatment. Therefore, "wisdom therapy" as a new treatment approach specifically designed for PTED has been developed. It is assumed that many patients suffering from PTED are often misunderstood and misdiagnosed. This review would help to introduce PTED into the clinical field in psychiatry.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 저자들은 이러한 반응 중의 하나로 부당함과 함께 울분(embitterment)을 주로 호소하는 특정한 증상 군이라고 할 수 있는 PTED를 소개하였다. PTED는 독일의 통일 이후 국민들이 나타내는 정서를 연구하면서 제안된 진단이기는 하지만 직장에서의 갈등, 해직, 친척의 죽음, 이혼, 심각한 질병, 상실 및 분리의 경험과 같은 드물기는 하나 일상생활에서 나타날 수 있는 부정적 생활 사건 경험에 의해 촉발되어 나타날 수 있다.
본 종설에서 저자들은 국내 최초로 PTED의 개념을 소개하고, 그 발생 원인, 증상 및 진단 기준, 치료 방법, 다른 질환과의 감별점 등을 검토하며, 국내의 임상 상황에서 적용 점을 타진하고 새로운 진단기준으로 PTED에 대한 이해를 도모하고자 한다.

제안 방법

최근 독일의 정신의학자 Linden 등은 기존의 PTSD와는 다르며, 또 단순히 적응장애로 분류할 수 없는 특정한 상황이 있다고 주장하면서 적응장애를 좀 더 세분화할 필요가 있다고 하였다. 임상 상황에서 이러한 특정한 증후군을 나타내는 개념으로 외상 후 울분장애(posttraumatic embitterment disorder, 이하 PTED)라는 개념을 소개하였다.^11,12

이론/모형

11 정신과적 진단을 위해 Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI)17가 사용되었으며 이 외에도 자기보고식 증상측정목록-90 개정판(Self-report questionnaires the Symptom Checklist-90-Revision, SCL-90-R),18 개정판 사건영향척도(Impact of Event Scale-Revised version, IES-R)19을 사용하였다.

성능/효과

1%의 환자들은 기회가 된다면 복수(revenge)를 하고 싶다는 정서를 보였다. IES-R 척도에서 PTSD 증상도 많이 가지고 있는 것으로 나타났으며, 특히 침습적 사고와 과도 각성을 심하게 보이고 있었다.¹¹
MINI 기준으로 적응장애(68.8%), 주요 우울증(52.1%), 기분 부전증(41.7%), 범불안장애(35.4%) 등을 가지고 있는 것으로 진단되었는데 이는 PTED 환자가 높은 비율로 동반질환이 있거나 혹은 기존에 다른 질환으로 진단된 환자 중 상당수가 PTED 환자일 가능성이 높다는 것을 시사한다고 하겠다.¹¹
7%로 조사된 점이 우울장애와는 다른 양상이었다. SCL-90-R의 결과를 보면 우울증, 강박증상, 불안감, 신체화, 분노-적대감, 대인관계의 민감함 등을 평가하는 세부척도에서 높은 점수를 보였다.¹¹
환자가 호소하는 재경험과 관련된 반복적인 사고는 사고의 외상적 측면보다는 보상과 치료과정에서 부당한 대우에 국한되어 있었으며 대중 교통을 이용하는 것이 두렵다고는 하였지만 이용에 큰 무리는 없는 상태였다. 그리고 지나친 경계나 과도한 반응 등은 관찰되지 않았고 환자의 스트레스성 경험은 PTSD 진단의 A1진단 기준에 부족한 면이 있어 PTSD의 진단은 배제할 수 있었다.
86으로 조사되었다. 또한 PTED로 진단받고 입원치료중인 49명과 다른 진단으로 치료받고 있는 입원환자 48명을 대상으로 조사했을 때 민감도 89.8%, 특이도 91.7%를 나타내었다. Linden은 19개 항목의 평균 점수가 1.
보상 과정에서 보험사측에서 처음 제시한 액수보다 적게 조정이 되자 환자의 분노감은 극에 달했으며 보험 회사 직원에게 하루에도 수십 통 이상의 협박적인 내용의 문자 메시지를 보냈다고 한다. 또한 사고 전 과는 달리 환자는 가족 및 주위 사람들과 어울리는 것도 꺼려하고, 사소한 일에도 과도하게 짜증을 내는 등의 모습을 보이는 등 예전보다 기능의 상당한 저하를 호소하고 있었다. 환자는 정신과적 과거력은 없었으며 내, 외과적 과거력 상 내원 4년 전 간암수술을 받았으며 현재는 재발 없이 건강한 상태라고 하였다.
초진 시 환자는 비교적 밝은 표정으로 진한 화장 및 화려한 액세서리를 착용한 상태로 면담에 임하였으며 점차 보험회사 직원의 이야기를 하면서 격양된 목소리로 자신의 억울함을 강하게 호소하였다. 또한 환자가 호소하는 불면증, 집중력 상실, 신체적 통증 등의 증상도 외상관련 반응이기 보다는 스트레스 반응으로 판단되었으며 복수하는 것을 생각하면 마음이 편해진다고 하는 등 정동의 변화를 보였다. 이를 바탕으로 저자들은 주요 우울증의 진단은 배제할 수 있었다.
마지막으로 주요 우울증 환자와 비교를 하면 PTED 환자는 다른 활동에 몰두하는 경우 정상적인 정동(affect)을 보이고 정동 조절(affect modulation)에 이상이 없다는 차이점이 있었으며, 부정적 사건과 증상의 발현이 시간적으로 직접적인 관계가 있다는 점에서 차이가 있다고 할 수 있다.²³
빠르게 변화하는 현대 사회 속에 살아가는 개개인은 매일 매일 크고 작은 좌절감, 수치감, 굴욕감 등을 느낄 수 있는 부정적 생활 사건을 경험할 확률이 적지 않다는 것을 감안한다면 갈수록 PTED의 발생률은 증가할 것이라고 예견할 수 있다. 실제로 부당한 해고를 당하거나, 직장에서의 갈등이 심한 경우, 배우자의 외도로 인한 이혼을 한 경우, 그리고 많은 외국인 노동자 및 탈북 주민들의 경우에 심한 분노감과 울분을 호소하는 것을 진료 현장 및 여러 매스미디어를 통해 자주 접할 수 있다.
최근 저자들이 경험한 경우는 40세 여자 환자로 내원 1년 전 경미한 교통사고 이후 다발성 동통, 인지 기능의 저하, 건강 염려의 증상 등을 주소로 정신과 외래를 방문하였다. 사고 당시 촬영한 뇌 단층촬영상 이상소견은 없었으며 환자는 이후 본인이 원하는 추가적인 검사를 해주지 않는 것에 대해 보험회사 직원에 대해 억울함, 부당함, 모욕감을 느끼고 있었다. 보상 과정에서 보험사측에서 처음 제시한 액수보다 적게 조정이 되자 환자의 분노감은 극에 달했으며 보험 회사 직원에게 하루에도 수십 통 이상의 협박적인 내용의 문자 메시지를 보냈다고 한다.
이에 저자들은 현재의 진단체계에 있어서는 적응장애로 진단하는 것이 타당하다고 보았으며 특히 본 저에 소개한 PTED의 진단 기준에 부합하는 상태로 판단하였다. 또한 환자는 PTED scale에서도 대부분의 문항에 3~4점으로 표기하는 등 심한 울분감을 나타내고 있었다.
으로 번안되어 표준화가 되었다. 한국어판의 검사-재검사 신뢰도는 .76, 내적 일치도 알파계수가 .962로 원어판 이상으로 우수하였고 우울증 척도인 환자 건강 질문지와 .641~.781의 유의하고 양호한 정상관이 있어 수렴타당도도 양호하여 임상 현장에서 유용하게 사용할 수 있을 것이다.

후속연구

환자가 이러한 과정을 충분히 이해할 수 있게 되면 환자는 사건 자체뿐만 아니라 사건으로 인해 유발된 감정 또한 문제라는 것을 인식하게 되고 치료에 능동적으로 참여하는 것이 가능하게 된다. 이후 치료자는 환자가 원래 가지고 있던 건강한 자원을 이용하여 사건으로 인해 유발된 부정적 감정을 잘 조정할 수 있도록 도와주고, 궁극적으로는 환자가 다양한 식견을 가지고 삶의 목표를 재정립 할 수 있도록 해주는 것이 필요하다.
향후 PTED의 발생 원인에 있어 각 개인의 병전 성격, 스트레스 대처 방식, 심리적 탄력성 또는 회복력으로 지칭되는 리질리언스(resilience) 등과의 연관성에 대한 연구가 필요하다. 또한 국내에서 표준화된 PTED척도²¹의 왕성한 사용과 일반인구 및 임상군에서의 역학 연구가 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	적응장애는 어떤 때 내려지는 진단인가?	적응장애는 대표적인 반응성 장애로 증상의 발현에 있어 확실한 원인 인자가 있으며 다른 진단이 I축 진단을 충족시키지 않을 경우에만 내려질 수 있는 진단이다. 그러나 DSM-IV의 다른 진단과는 달리 적응장애만의 분명하고 특별한 증상이 없기 때문에 다소 애매한(vague) 진단 기준이며, 환자를 평가함에 있어 핵심이 되는 스트레스 인자 및 그러한 스트레스 인자로 인한 영향력을 평가할 수 있는 진단 기준이 없이 다른 정신질환이 없다는 근거하에 내려지는 배제진단이라는 단점이 있다.
	PTED self-rating scale은 누구에 의해 개발되었는가?	증상의 심한 정도를 자가 보고형식으로 평가할 수 있는 척도로 개발된 것으로 PTED self-rating scale(이하 PTED scale) 이 있다.20) Linden 등에 의해 개발되었으며 총 19문항으로 구성되어 있고 5점(0~4) 척도이며, 각 문항당 점수가 높을수록 고통이 큰 상태임을 나타낸다. 각 19개의 문항은 크게 심리적 상태와 사회적 기능을 평가할 수 있는 항목들과 사건에 대한 감정적 반응 및 복수에 대한 생각을 평가하는 항목들로 이루어져 있다.
	반응성 장애란 무엇인가?	이와 같은 다른 원인인자로 유전적 요인, 환경적 요인, 개인의 스트레스 대처 양식 등을 고려할 수 있다. 그러나, 예외적으로 증상의 발현에 있어 스트레스성 생활 사건이 직접적인 원인인자가 되는 질환이 있는데 이러한 질환들을 반응성 장애(reactive disorder)라고 통칭할 수 있다. DSM-IV4 진단체계에서 이러한 반응성 장애는 적응장애(adjustment disorder), 외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder, 이하 PTSD), 급성 스트레스 장애(acute stress disorder, 이하 ASD) 등으로 분류될 수 있다.

참고문헌 (32)

Van der Kolk BA, Herron N, Hostetler A. The history of trauma in psychiatry. Psychiatr Clin North Am 1994;17:583-600.

상세보기
Van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L. Traumatic Stress. New York, Guilford;1996.
Paykel ES. Stress and affective disorders in humans. Semin Clin Neuropsychiatry 2001;6:4-11.

상세보기
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Washington, American Psychiatric Press;1994.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 5. Washington, American Psychiatric Press;2013.
Andreasen NC, Wasek P. Adjustment disorders in adolescents. Arch Gen Psychiatry 1980;37:1166-1170.
Fabrega H, Mezzich JE, Mezzich AC. Adjustment disorder as a marginal or transitional illness category in DSM-III. Arch Gen Psychiatry 1987;44:567-572.

상세보기
Snyder S, Strain JJ, Wolf D. Differentiating major depression from adjustment disorder with depressed mood in the medical setting. Gen Hosp Psychiatry 1990;12:159-165.

상세보기
Maerker A. Therapie der posttraumatischen Belastungsstorungen. Berlin, Springer;1997.
Fischer G, Riedesser P. Lehrbuch der Psychotraumatologie. Munich, Reinhardt;1999.
Linden M, Baumann K, Rotter M, Schippan B. The psychopathology of posttraumatic embitterment disorders. Psychopathology 2007; 40:159-165.

상세보기
Linden M. The posttraumatic embitterment disorder. Psychother Psychosom 2003;72:195-202.

상세보기
Winkler G. Sozialreport. Berlin: Sozialwissenschaftliches Forschungszenturm Berlin Brandenburg;2002.
Janoff-Bulman R. Assumptive world and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct. Soc Cogn 1989;7:113-136.

상세보기
Magwaza AS. Assumptive world of traumatized South African adults. J Soc Psychol 1999;139:622-630.

상세보기
Staudinger UM, Lopez D, Baltes PB. The psychometric location of wisdom-related performance: Intelligence, personality, and more? Pers Soc Psychol Bull 1997;23:1200-1214.

상세보기
Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavas J, Weiller E, et al. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998;59:22-33.
Franke G. SCL-90-R: Die Symptom-Checkliste von Derogatis- Deut-sche Version. Manual. G?ttingen, Beltz Test;1995.
Maercker A, Schutzwohl M. Erfassung von psychischen Belastungsfolgen: Die Impact of Event Skala - revidierte Version (IES-R). Diagnostica 1998;44:130-141.
Linden M, Baumann K, Rotter M. The posttraumatic embitterment disorder self-rating scale (PTED scale). Clin Psycho Psychother 2009; 16;139-147.

상세보기
Shin C, Han C, Linden M, Chae JH, Ko YH, Kim YK, et al. Standardization of the Korean Version of the Posttraumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale. Psychiatry Investig 2012;9:368-372

상세보기
Maercker A, Einsle F, Kollner V. Adjustment disorders as stress response syndrome: A new diagnostic concept and its exploration in a medical sample. Psychopathology 2007;40:135-146.

상세보기
Linden M, Baumann K, Rotter M, Schippan B. Posttraumatic embitterment disorder in comparison to other mental disorders. Psychopther Psychosom 2008;77:50-56.

상세보기
Sensky T. Chronic embitterment and organizational justice. Psychother Psychosom 2010;79:65-72.

상세보기
Linden M, Baumann K, Rotter M, Lieberei B. Posttraumatic embitterment disorder. Hogrefe & Huber Publishers;2007.
Schippan B, Baumann K, Linden M. Weisheitstherapie: Kognitive Therapie der Posttraumatischen Verbitterungsstorung. Verhaltenstherapie 2004;14:284-293.

상세보기
Baumann K, Linden M. Weisheitskompetenzen und Weisheitstherapie. Lengerich, Pabst;2008.
Linden M, Baumann K, Lieberei B, Lorenz C, Rotter M. Treatment of posttraumatic embitterment disorder with cognitive behavior therapy based on wisdom psychology and hedonia strategies. Psychother Psychosom 2011;80:199-205.

상세보기
Bale TL. Stress sensitivity and the development of affective disorders. Horm Behav 2006;50:529-533.

상세보기
Boelen PA, Lensvelt-Mulders GJML. Psychometric properties of the grief cognition questionnaire. J Psychopathol Behav Assess 2005; 27:291-303.

상세보기
Mancini AD, Bonanno GA. Resilience in the face of potential trauma: clinical practices and illustrations. J Clin Psychol 2006;62:971-985.

상세보기
Dobricki M, Maercker A. (Post-traumatic) embitterment disorder: Critical evaluation of its stressor criterion and a proposed revised classification. Nord J psychiatry 2010;64:147-152.

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용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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