우울과 불안 증상이 자살에 미치는 영향에서의 울분의 매개효과 A Mediating Effect of Embitterment on the Effects of Anxiety & Depressive Symptoms on Suicide in Patients with Depressive and Anxiety Disorders원문보기
Objective : Previous studies have shown that depression, anxiety and embitterment are highly related to suicide. This study aims to investigate the mediating effect of embitterment between depression, anxiety and suicide. Methods : A total of 174 participants with depressive and anxiety disorders we...
Objective : Previous studies have shown that depression, anxiety and embitterment are highly related to suicide. This study aims to investigate the mediating effect of embitterment between depression, anxiety and suicide. Methods : A total of 174 participants with depressive and anxiety disorders were evaluated with STAI-S, STAI-T, PHQ-9, PTED scale, SSI and suicide attempt history. A mediation analysis using bootstrapping was utilized in order to estimate the indirect effects of depression and anxiety on suicide through embitterment. Results : Embitterment significantly mediated the relationship between depression and suicidal ideation [b=0.291, 95% CI(0.18, 0.40)], and also it mediated the relationship between depression and suicide attempt [b=0.066, 95% CI(0.02, 0.16)]. Although a direct effect of anxiety on suicide attempt was not significant, but embitterment significantly mediated the relationship between anxiety and suicide attempt Conclusion : This suggests that embitterment may be a significant important factor to consider in the relationship between depression, anxiety and suicide. Understanding the mediating role of embitterment on suicide may helpful to prevent suicide.
Objective : Previous studies have shown that depression, anxiety and embitterment are highly related to suicide. This study aims to investigate the mediating effect of embitterment between depression, anxiety and suicide. Methods : A total of 174 participants with depressive and anxiety disorders were evaluated with STAI-S, STAI-T, PHQ-9, PTED scale, SSI and suicide attempt history. A mediation analysis using bootstrapping was utilized in order to estimate the indirect effects of depression and anxiety on suicide through embitterment. Results : Embitterment significantly mediated the relationship between depression and suicidal ideation [b=0.291, 95% CI(0.18, 0.40)], and also it mediated the relationship between depression and suicide attempt [b=0.066, 95% CI(0.02, 0.16)]. Although a direct effect of anxiety on suicide attempt was not significant, but embitterment significantly mediated the relationship between anxiety and suicide attempt Conclusion : This suggests that embitterment may be a significant important factor to consider in the relationship between depression, anxiety and suicide. Understanding the mediating role of embitterment on suicide may helpful to prevent suicide.
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문제 정의
“ 이처럼 한국인에서 울분이라는 정서와 PTED가 중요한 비중을 차지함에도 불구하고, 아직끼지 국내에서 울분과 자살의 연관성에 대한 연구는 거의 이루어지지 않았다. 이에 본연구는 우울 및 불안이 자살 사고와 자살 시도에 미치는 영향을 확인하고, 울분이 어떠한 역할을 하는지를 알아보기 위하여 시행되었다.
대상 데이터
감정이다.8 우울 및 불안은 울분과 관련이 있는데 PTED 환자들은 범불안장애 , 주요우울장애, 기분부전장애 광장공포증 공황장애등과 같은 여러 우울 및 불안장애들을 함께 진단받았다? 또한 PTED 환자들은 활동량 저하, 반복적인 침습적 사고, 사건을 반추시키는 자극에 대한 회피, 식욕 및 의욕 상실 불면등과 같은 우울 및 불안장애 환자에서 나타날 수 있는 증상을 보였다.‘° 한편 한국인 일반인구에서 중증 이상의 PTED의 유병률은 13.
본 연구는 2016년 11월부터 2020년 1월까지 서울성모병원 정신건강의학과 외래에 내원한 만 18세 이상 65세 이하의 성인 환자 중 DSMTV에 의거하여 주요우울장애, 기분 부전 장애, 달리 분류되지 않는 우울장애 등의 우울장애로 진단된 환자와 강박장애, 공황장애, 사회불안장애 범불안장애, 외상 후 스트레스 장애, 달리 분류되지 않는 불안장애 등의 불안장애로 진단된 환자들을 대상으로 진행하였다 대상자들의 정보는 자가 보고식의 질문지를 이용하여 수집하였으며 이 중에서 정보가 충실히 작성되어 분석이 가능한 총 174명의 정보를 대상으로 하였다 모든 대상자는 연구에 대해 충분히 설명을 들은 뒤 동의를 하였으며 서울성모병원 임상연구 윤리심의위원회의 승인(IRB No.KC09FZZZ0211)< 받았다
데이터처리
4(model 4)를 사용하였다.20 매개효과의 유의성을 확인하기 위하여 부트스트래핑 분석(bootstrapping analysis)을 이용하였다《° 부트스트래핑의 재표본수는 5,000개였으며 매개효과는 추정치가 신뢰구간 95%에서 0을 포함하지 않는 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다. 모든 분석에서 통계 유의수준은 p-value 0.
비교하였다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 제시하였으며 카이제곱 검정(Chi-square analyses)으로 비교하였다. 연령, 우울 척도, 불안 척도, 울분 척도, 자살 사고 척도들의 상관성을 확인히기 위해 상관분석을 실시하였으며, 우울 및 불안과 자살 사고 및 자살 시도의 각각의 연관성에 관한 울분의 매개효과를 검증하기 위해 SPSS PROCESS macro, version 3.
범주형 변수는 빈도와 백분율로 제시하였으며 카이제곱 검정(Chi-square analyses)으로 비교하였다. 연령, 우울 척도, 불안 척도, 울분 척도, 자살 사고 척도들의 상관성을 확인히기 위해 상관분석을 실시하였으며, 우울 및 불안과 자살 사고 및 자살 시도의 각각의 연관성에 관한 울분의 매개효과를 검증하기 위해 SPSS PROCESS macro, version 3.4(model 4)를 사용하였다.20 매개효과의 유의성을 확인하기 위하여 부트스트래핑 분석(bootstrapping analysis)을 이용하였다《° 부트스트래핑의 재표본수는 5,000개였으며 매개효과는 추정치가 신뢰구간 95%에서 0을 포함하지 않는 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
전체 대상자를 년 이내 자살 시도 유무에 따라 두 집단으로 나누고 인구사회학적 특성 변수(성별, 연령, 결혼 상태, 종교, 고용상태, 소득)와 여러 척도 점수(불안 우울, 울분, 자살사고)의 차이를 비교하였다 연속형 변수는 평균과 표준편차를 제시하였고 독립표본 T검정(Independent samples t-test) 으로 비교하였다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 제시하였으며 카이제곱 검정(Chi-square analyses)으로 비교하였다.
이론/모형
불안을 평가하기 위해 Spielberger 등"이 고안한 상태-특성 불안 척도(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)를 한국어로 번안한 것을 사용하였다. STAI는 각각 20문항으로 이루어져 있고, 상태불안을 측정하는 상태불안 척도(STAI-S)와 특성 불안을 측정하는 특성불안 척도(STAI-T)로 구성 되어있다.
울분을 평가하기 위해 Linden 등"】 개발한 외상 후 울분장애 자가 평가 척도(PTED self-rating scale, PTED 척도)를국내 표준화한 한국어판 PTED 척도를 사용하였다 PTED 척도는 총 19문항으로 구성되며 각 19개의 문항은 크게 심리적상태와 사회적 기능 그리고 사건에 대한 감정적 반응 및 복수에 대한 생각을 평가하는 항목들로 이루어져 있다. 각 항목은 0점에서 4점까지의 점수로 평가되며 총점은 0점에서 76점 사이로 측정된다.
자살 사고를 평가하기 위해서 Beck이 고안한 자살 사고 척도(Scale for Suicidal Ideation, SSIX 한국어로 번안한 것을 사용하였다.'8 SSI는 다양한 영역의 자기파괴적인 생각과 욕구를 평가하는 총 19개의 문항으로 이루어진 자가 보고형 설문지로 각 항목은 0점에서 2점으로 평가되고 총점의 범위는 0점에서 38점이며 점수가 높을수록 자살 사고의 정도가 심각함을 의미한다.
주요우울장애 진단을 위해 Spitzer 등2이 고안한 환자 건강 설문지(Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)를 한국어로 번안한 것을 사용하여 대상자들이 주관적으로 느끼는 우울 증상의 정도를 평가하였다 PHQ-9는 자가보고 형식의 설문지이며 DSMTV의 우울 삽화의 진단 기준에 맞추어 고안된 것으로 다른 우울증 선별검사들에 비해 간략하고, 민감도와 특이도가 높아 일차 진료 환경에서 쉽게 사용할 수 있는 장점이 있다. 이 척도는 우울 증상에 대해 9개의 문항으로 구성되어 있고 각 문항은 0점에서 3점까지 채점할 수 있어 총점은 0점에서 27점까지 측정되며 점수가 높을수록 우울 증상이 심각한 것으로 평가할 수 있다.
성능/효과
각각의 매개분석에서 성별, 연령, 결혼 상태, 종교, 고용상태, 소득 등의 인구사회학적 변수를 공변수로 설정하였다 우울이 울분에 미치는 효과는 L405(p<0.001)이었고, 울분이 자살 사고에 미치는 효과는 0.207(p<0.001)이었으겨, 우울이자살 사고에 미치는 직접효과는 0.627(p<0.001), 울분을 통한 매개효과는 0.291 [95% CI (0.18, 0.40)]이었다(Figure 1). 우울이 자살 사고에 미치는 영향에 있어서 울분의 매개효과는 총 효과의 31.
또한 PTED 환자들은 활동량 저하, 반복적인 침습적 사고, 사건을 반추시키는 자극에 대한 회피, 식욕 및 의욕 상실 불면등과 같은 우울 및 불안장애 환자에서 나타날 수 있는 증상을 보였다.‘° 한편 한국인 일반인구에서 중증 이상의 PTED의 유병률은 13.
본 연구를 통해 우울과 불안이 자살 사고 및 자살 시도에 미치는 영향에서 울분의 매개효과가 있는지 밝히고자 하였다 본 연구에서는 우울과 불안이 자살 사고 및 자살 시도에 미치는 영향에서 울분의 매개효과가 있음을 확인하였다 이는 우울 및 불안 증상이 있는 사람 중에서 울분이 높은 경우에는 자살을 시도할 가능성이 높다는 것을 의미한다
상관분석 결과, 자살 사고와 연령은 역상 관(r=-0.230)을 보였으며, 자살사고와 우울(r=0.674), 상태불안(r=0.590), 특성 불안(r=0.600), 울분(r=0.610)은 정상관이 있었다(Table 3).
28)] 이었다(Figure 3, 5). 상태불안 및 특성불안이 자살 시도에 미치는 직접효과는 유의히-지 않았지만 울분의 매개효과는 통계적으로 유의하였으며 각각 0.054[95% CI (0.02, 0.11)], 0.060E95% CI (0.03, 0.12)]로 확인되었다(Figure 4, 6).
40)]이었다(Figure 1). 우울이 자살 사고에 미치는 영향에 있어서 울분의 매개효과는 총 효과의 31.7%를 설명하였다.
16)]이었다(Figure 2). 우울이 자살 시도에 미치는 영향에 있어서 울분의 매개효과는 총 효과의 28.7%를 설명하였다.
36세보다 낮았다 결혼 상태나 교육 수준, 종교, 취업 상태, 소득은 년 이내 자살 시도군과 비시도군과의 유의한 차이가 발견되지 않았다(Table 1). 참여대상자 중 주요우울장애는 53명, 기분부전장애는 11명, 달리 분류되지 않은 우울장애는 32명, 공황장애는 35명, 범불안장애는 9명, 강박장애는 7명, 사회불안장애는 6명, 외상 후 스트레스장애는 4명, 달리 분류되지 않은 불안장애는 17명이었다 STAI-S, STAI-T, PHQ-9, PTED 척도 점수는 1년 이내 자살 시도군과 자살 비시도군 간에서 유의한 차이가 있었다 (Table 2).
후속연구
셋째, 연구 대상자가 우울 및 불안장애 환자이기 때문에 기저질환의 종류와 심각도가 척도 점수에 영향을 끼쳤을 가능성이있다 넷째, 연구 대상자가 일 대학병원의 편의 표본(convenience sample)으로 174명의 환자들 중 1년 이내에 자살을 시도한 환자들의 비율이 일반 인구에 비해 상대적으로 높아 선택 편향(selection bias)에 대한 고려가 필요하고 본 연구 결과를 일반 인구로 일반화시키는 데에는 어려움이 있다. 다섯째, 본 연구에 제시된 사회인구학적 요인 이외에 가족려 환경적요인, 사회적 지지, 괴거 외상 경험, 최근 스트레스 사건 등의 자살에 영향을 미치는 다양한 요인들에 대해서 고려하지 않았기 때문에 이를 보완한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
보고의 가능성이 있다. 둘째, 본 연구는 단면 연구로 얻어진 자료를 기초로 하였고, 우울과 자살 사고 및 자살 시도에 미치는 영향에 울분이 매개한다는 것을 가정함으로써 우울이 울분에 선행됨을 전제하였기 때문에 인과관계를 확인하는 데에 어려움이 있다. 추후 전향적 연구를 고안하거나 우울과 울분의 인과관계를 확인할 수 있는 연구가 필요할 것이다.
본 연구를 통하여 이전에 연구되지 않았던 우울과 불안이 자살 사고 및 자살 시도에 미치는 영향에서 울분의 효과에 대해 밝혀내었다 자살 위험이 높은 환자들을 대면할 때 울분에 대한 탐색이 중요할 것으로 보이고 아직 DSM-5 진단에 반영되지 않은 PTED에 대해 추가적인 연구가 활발히 이루어져야 할 것이다.
본 연구의 한계점으로는 첫째, 자가 보고식 설문지를 사용하였기에 대상자들이 객관적인 평가와 다를 수 있으며 후향적 조사이므로 회상 편향(recall bias)이나 과소 보고 혹은 과대 보고의 가능성이 있다. 둘째, 본 연구는 단면 연구로 얻어진 자료를 기초로 하였고, 우울과 자살 사고 및 자살 시도에 미치는 영향에 울분이 매개한다는 것을 가정함으로써 우울이 울분에 선행됨을 전제하였기 때문에 인과관계를 확인하는 데에 어려움이 있다.
赤 지혜 평가 척도란 가상의 현실을 문제로 주고 그에 대한 환자의 생각을 기록하여 평가하는 것으로 9개의 항목으로 구성되어 있으며 5점 Likert 척도로 되어있다. 지혜 치료를 통해 울분이 감소하고 그로 인해서 자살 사고 및 자살 시도가 감소할 수도 있겠으며 추후 연구를 통해 지혜 평가 척도와 자살과의 연관성을 탐색하는 것도 흥미로운 주제가 될 수 있으리라 생각된다. 이와 더불어 PTED의 치료법 중에 쾌락 전략(hedonia strategies)이 있다.
한편 본 연구에서 불안이 자살 시도에 미치는 직접효과는 유의하지 않았지만 울분을 통하여 자살 시도에 미치는 매개효과는 유의하였다 불안장애 환자들은 높은 수준의 불안과 걱정, 두려움으로부터 벗어나고자 자살 사고가 심해질 것으로 생각되는데广 이에 더불어 울분에 의해 충동성이나 공격성이 유발됨으로써 결국 자살 시도까지 이어질 것이라 추측해볼수 있다. 추후 우울 및 불안이 자살로 연결되는 과정에서 울분의 역할에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다
둘째, 본 연구는 단면 연구로 얻어진 자료를 기초로 하였고, 우울과 자살 사고 및 자살 시도에 미치는 영향에 울분이 매개한다는 것을 가정함으로써 우울이 울분에 선행됨을 전제하였기 때문에 인과관계를 확인하는 데에 어려움이 있다. 추후 전향적 연구를 고안하거나 우울과 울분의 인과관계를 확인할 수 있는 연구가 필요할 것이다. 셋째, 연구 대상자가 우울 및 불안장애 환자이기 때문에 기저질환의 종류와 심각도가 척도 점수에 영향을 끼쳤을 가능성이있다 넷째, 연구 대상자가 일 대학병원의 편의 표본(convenience sample)으로 174명의 환자들 중 1년 이내에 자살을 시도한 환자들의 비율이 일반 인구에 비해 상대적으로 높아 선택 편향(selection bias)에 대한 고려가 필요하고 본 연구 결과를 일반 인구로 일반화시키는 데에는 어려움이 있다.
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