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문제 정의
- 본 연구는 그간 환자의 건강상태를 주관적 건강상태, 만성질환이나 장애 보유로 대리하던 것을 실질적인 ICD-10 대분류를 이용하여 각 질병군이 상급종합병원 이용에 직접적으로 미치는 영향을 분석할 수 있었다. ‘특정감염성 및 기생충성 질환’에 비하여 ‘선천성 기형, 변형 및 염색체 이상’에서 11.
- 이에 본 연구에서는 학술적으로 공개되고 있는 한국의료패널 2008년~2011년 자료를 이용하여 상급종합병원 입원현황을 파악하고, 상급종합병원 입원이용에 영향을 미치는 환자의 사회경제적 특성 요인과 상급종합병원 진료 특성을 분석하고자 한다. 상급종합병원 이용자들의 사회경제적 특성및 진료 이용 특성을 분석하여, 향후 합리적 접근성과 형평성을 갖춘 상급종합병원 운영에 관한 정책 수립을 위한 기초자료로서 기여할 수 있기를 기대한다.
제안 방법
- 2008년~2011년 한국의료패널 건강보험가입자의 종합병원과 상급종합병원 입원 건수를 사용하여 상급종합병원 입원현황을 파악하고, 상급종합병원 입원이용에 영향을 미치는 주요 환자 특성 요인과 상급종합병원 진료 특성을 분석하였다.
- 설명변수는 앤더슨(Anderson) 의료이용 모형[6]의 소인성(predisposing) 요인, 가능(enabling) 요인과 필요(need) 요인을 참고하여 선정하였다. 소인성 요인으로는 성, 연령, 결혼상태 등의 인구학적 특성과 교육수준, 경제활동여부 등 사회적 특성 변수를 사용하였고, 가능요인으로는 크게 가구소득 5분위, 민간의료보험 수급여부, 의료기관분포를 대리하는 변수로서 16개 시도별 거주지 분류를 사용하였다. 필요 요인으로는 만성질환 유무, 재입원 여부, ICD-10 대분류를 포함하였다.
- 필요 요인으로는 만성질환 유무, 재입원 여부, ICD-10 대분류를 포함하였다. 질병대분류는 WHO에서 분류한 ICD-10, 20개 질병 대분류를 이용하였다. 가구 단위 소득분위는 총 가구소득을 가구원수의 제곱근으로 나눈 가구균등화 소득을 활용하여 5개의 소득 분위로 나누어 구성한 한국의료패널 원자료를 사용하였다[7].
대상 데이터
- 질병대분류는 WHO에서 분류한 ICD-10, 20개 질병 대분류를 이용하였다. 가구 단위 소득분위는 총 가구소득을 가구원수의 제곱근으로 나눈 가구균등화 소득을 활용하여 5개의 소득 분위로 나누어 구성한 한국의료패널 원자료를 사용하였다[7].
- 본 연구는 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단에서 수행한 2008~2011년 한국의료패널(Korea Health Panel) β-version 2.0의 사용신청에 따른 승인을 받고 원자료를 제공받아 사용하였다.
- 본 연구에서는 상급종합병원 입원 환자의 특성을 종합병원과 대비하여 규명하기 위하여 종합병원과 상급종합병원 2008년~2011년 입원 건만을 분석대상으로 하였다. 분석 단위는 개인 단위로 하지 않고, 입원 건 단위로 하였다.
- 연구대상 건수는 4,430건으로 상급종합병원이 1,724건(38.9%), 종합병원이 2,706건(61.1%)이었다. 2008년~2011년 국민건강보험공단에 청구된 상급종합병원 건수는 42.
- 연구에 최종적으로 사용된 대상 입원 건수는 2008년 1,119건, 2009년 1,099건, 2010년 1,134건, 2011년 1,078명 총 4,430건이다.
- 한국의료패널 조사는 우리나라의 의료서비스 이용과 의료비 지출 및 재원 파악을 위한 개인 및 가구단위의 의료비 규모를 산출하고 보건의료이용 실태와 의료비 지출수준, 건강수준 및 건강행태 등에 관한 기초자료 생산을 목적으로 전 국민을 대상으로 표본층화표본 추출 방법으로 대표 표본가구를 선정하고, 선정된 가구에 대해서 가구원 모두를 조사한다. 한국의료패널의 자료는 2008년 7,009가구 21,293명, 2009년 6,314사구 19,153명, 2010년 5,956가구 17,885명, 2011년 5,741가구 17,035명을 대상으로 구성되어 있다.
데이터처리
- 상급종합병원 선택에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression model)을 사용하였다. 분석모형의 설명력과 모형의 적합성을 검증하기 위해서 로그우도비, Nagelkerke R-제곱을 활용하였다. 로지스틱 회귀분석의 종속변수는 상급종합병원 입원인 경우를 ‘1’, 종합병원 입원인 경우를 ‘0’으로 변환하여 사용하였다.
- 상급종합병원 선택에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression model)을 사용하였다. 분석모형의 설명력과 모형의 적합성을 검증하기 위해서 로그우도비, Nagelkerke R-제곱을 활용하였다.
- 상급종합병원과 종합병원의 진료특성을 규명하기 위하여 입원결정, 병원선택기준, 만성질환 여부, 재입원여부, 민간의료보험수급여부, 선택진료 유무, 주된 치료, 간병인유형, 회복정도 변수를 사용하여 변수간의 상관관계를 피어슨 χ²을 사용하여 분석하였으며, 입원기간, 의료비부담수준(5점척도), 진료만족도(5점척도), 과잉진료인식도(5점척도)의 차이는 독립표본 t-test를 이용하여 차이를 검증하였다.
- 상급종합병원과 종합병원의 진료특성을 규명하기 위하여 입원결정, 병원선택기준, 만성질환 여부, 재입원여부, 민간의료보험수급여부, 선택진료 유무, 주된 치료, 간병인유형, 회복정도 변수를 사용하여 변수간의 상관관계를 피어슨 χ²을 사용하여 분석하였으며, 입원기간, 의료비부담수준(5점척도), 진료만족도(5점척도), 과잉진료인식도(5점척도)의 차이는 독립표본 t-test를 이용하여 차이를 검증하였다. 자료처리와 기술통계, 단변량 분석과 로지스틱 회귀분석 등의 통계분석은 SPSS 21.0 버전을 활용하였다.
이론/모형
- 설명변수는 앤더슨(Anderson) 의료이용 모형[6]의 소인성(predisposing) 요인, 가능(enabling) 요인과 필요(need) 요인을 참고하여 선정하였다. 소인성 요인으로는 성, 연령, 결혼상태 등의 인구학적 특성과 교육수준, 경제활동여부 등 사회적 특성 변수를 사용하였고, 가능요인으로는 크게 가구소득 5분위, 민간의료보험 수급여부, 의료기관분포를 대리하는 변수로서 16개 시도별 거주지 분류를 사용하였다.
성능/효과
- ‘내분비, 영양 및 대사 질환’, ‘신경계통의 질환’, ‘호흡기계통의 질환’, ‘소화기계통의 질환’, ‘피부 및 피부 부속기 질환’, ‘근육골격계통 및 결합 조직의 질환’, ‘비뇨생식기계통의 질환’, ‘임신, 출산 및 산후기’, ‘출생전후기에 기원한 특정 병태’, ‘달리분류되지 않은 증상’, ‘손상, 중독 및 외인’, ‘임상/검사의 이상소견’은 상급종합병원 입원과 유의한 관계가 없었다.
- ‘특정감염성 및 기생충성 질환’에 비하여 ‘선천성 기형, 변형 및 염색체 이상’에서 11.630배로 가장 높았고, 다음으로 ‘눈 및 눈부속기의 질환’, ‘신생물’, ‘혈액ㆍ조혈기관 질환과 면역기 전을 침범하는 특정장애’, ‘정신 및 행동 장애’, ‘귀 및 꼭지돌기의 질환’, ‘순환기계통의 질환’의 7개 질병 군에서 상급종합병원 입원율이 높았다.
- ICD-10 대분류별로 살펴보면, 감염성질환에 비하여 ‘선천성 기형, 변형 및 염색체 이상’에서 11.630배 높았고, 다음으로 ‘눈 및 눈부속기의 질환’에서 4.909배, ‘신생물’에서 4.245배, ‘혈액, 조혈기관 질환과 면역기전을 침범하는 특정장애’ 4.003배, ‘정신 및 행동 장애’ 3.242배, ‘귀 및 꼭지돌기의 질환’ 2.605배, ‘순환기계통의 질환’ 2.325배로 상급종합병원 입원율이 높았다(p<.05, p<.01).
- 가구소득5분위별로 보면 가구소득 1분위에 비해 2분위는 1.333배, 3분위는 1.461배, 4분위는 1.677배, 5분위는 1.611배로 소득이 높을수록 상급종합병원 입원율이 높았다(p<.05, p<.01).
- 간병인 유형을 보면 동거가족이 가장 많았고, 다음으로 간병인 없음, 비동거가족친인척, 유급간병인 순이었으며, 상급종합병원에서의 동거 가족, 비동거가족·친인척, 유급간병인 비율이 종합병원보다 높았다(p<.01).
- 거주지역별로는 서울특별시의 경우 상급종합병원에서의 비율이 19.9%로 종합병원 10.6%보다 월등히 높았고, 대구광역시, 인천광역시, 대전광역시, 강원도, 충청남도, 전라북도 지역의 비율도 종합병원보다 높았으며, 울산과 제주도는 각각 0.8%, 0.7%로 종합병원 2.4%, 6.7%보다 매우 낮았다(p<.01).
- 둘째, 상급 종합병원의 진료특성을 살펴보면 입원결정은 의료진이 90.5%로 주로 하고 있었고, 병원 선택기준은 의료진우수가 48.8%로 가장 많았다. 만성 질환이 있는 경우가 81.
- 병원 선택기준을 보면 상급종합병원은 의료진우수가 48.8%로 종합병원 37.9%보다 매우 높았고, 다니던 병원이어서가 29.8%로 종합병원 26.0%보다 높았고, 이송의뢰에 의한 것이 8.5%로 종합병원 4.9%보다 높았으며, 장비시설·병원환경우수, 병원이 가까워서, 기타는 종합병원보다 낮았다(p<.01).
- 상급종합병원 입원에 민간의료보험 수급여부는 유의한 영향을 주지 않고 있었는데, 이는 보험 가입의 내생성을 통제하여 연구를 수행한 You[16]의 연구에서 입원 이용의 경우 민간의료보험 가입이 입원 횟수와 본인부담 입원 총진료비 모두에 유의한 영향을 미치지 않았다는 연구 결과에 부합한다. 본 연구 결과 중에 입원 건으로 민간의료보험을 수급한 사람이 상급종합병원 26.7%, 종합병원 28.9%로 2010년 민간의료보험 개인 가입율 64.4%에 비해 무척 낮게 나타나 만성질환보유자, 고연령층, 장애인의 민간의료보험 가입이 낮은 상황에 비추어 볼 때[17], 상급종합병원을 이용하는 입원 건에서는 아직 민간의료보험 수급 혜택을 많이 받지 못하고 있음을 알 수 있었다.
- 본 연구 결과, 가구 소득에 따른 상급종합병원 이용의 편차가 매우 크게 나타난 점은 상급종합병원의 비급여 본인부담 비율이 2011년 28.7%로 종합병원 19.9%보다 월등히 높은 사실로 비추어 볼 때 비급여 비용이 상급종합병원 이용에 주요한 장애로 작용하고 있는 것을 시사한다. 비급여 항목은 상급종합병원은 선택진료비가 27.
- 본 연구 자료의 입원 건으로 민간의료보험 수급을 한 경우는 전체의 28.1%로 낮았고, 상급종합병원과 종합병원 간에는 유의한 차이가 없었다. 선택진료는 상급종합병원은 68.
- 2%를 차지하고 있어 상급종합병원의 선택진료비 비중이 매우 컸다[15]. 본 연구에서는 비급여인 선택진료 이용비율이 상급종합병원 68.2%로 종합병원 27.6%보다 월등히 높게 나타나 상급종합병원 이용에 경제적 장벽으로 작용하고 있음을 확인할 수 있었다.
- 본 연구자료의 입원 건으로 민간의료보험 수급을 한 경우는 전체의 26.7%로 낮았고, 종합병원과 유의한 차이가 없었다. 상급종합병원 입원환자의 입원기간은 8.
- 종합병원과 비교하여 상급종합병원 입원에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위하여 로지스틱 회귀 분석을 실시한 결과 성별, 혼인상태, 교육수준, 가구소득, 거주지역, ICD-10 대분류가 유의한 변수로 나타났다. 상급종합병원 이용에 소득이 강력한 요인으로 나타나 가구소득분위 1분위에 비하여 2분위는 1.333배, 2분위는 1.461배, 4분위는 1.677배, 5분위는 1.611배로 소득이 높아질수록 종합병원보다 상급종합병원 이용이 높아졌다.
- 상급종합병원 이용에 환자의 거주 지역이 큰 영향을 미치고 있어, 모든 지역에서의 상급종합병원 입원율이 제주도보다 높았고, 이용률도 지역간 격차가 매우 심하였다. 대구광역시가 36.
- 7%로 낮았고, 종합병원과 유의한 차이가 없었다. 상급종합병원 입원환자의 입원기간은 8.47일로 종합병원 입원환자 10.01일보다 짧았으며, 의료비 부담수준에 대한 인식도는 4.09로 종합병원 입원환자 3.85보다 높았다. 진료만족도는 3.
- 상급종합병원은 신생물, 혈액·조혈기관 질환과 면역기전을 침범하는 특정장애, 정신 및 행동장애, 눈 및 눈부속기의 질환, 귀 및 꼭지돌기의 질환, 순환기계통의 질환, 출생전후기에 기원한 특정병태, 선천성 기형, 변형 및 염색체이상에서 종합병원 입원 환자 비율보다 높았다(p<.01).
- 이 질병군은 고도의 의료서비스가 필요한 중증질환으로 다양한 중증환자 진료 사례를 보유하고, 우수한 시설·장비 및 인적 자원을 갖춘 상급종합병원을 선호하는 것으로 보인다.
- 이러한 연구 결과는 중증환자나 희귀난치성 질환자의 진단과 치료가 본연의 역할로 규정되어 있는 상급종합병원 이용에 질병 요인뿐만 아니라 성별, 교육수준, 혼인상태, 가구소득과 같은 강력한 사회경제적 요인이 작용하고 있음을 실증하는 것으로 사회경제적으로 안정되고 구매력이 있는 계층에 이용이 편중되고 있음을 확인할 수 있었다.
- 종합병원과 비교하여 상급종합병원 입원에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위하여 로지스틱 회귀 분석을 실시한 결과 성별, 혼인상태, 교육수준, 가구소득, 거주지역, ICD-10 대분류가 유의한 변수로 나타났다. 상급종합병원 이용에 소득이 강력한 요인으로 나타나 가구소득분위 1분위에 비하여 2분위는 1.
- 주된 치료는 수술이외의 치료(약물, 수혈 등) 또는 응급처치가 가장 많았고, 수술, 검사·기타의 순이었고, 상급종합병원에서의 수술 비율이 44.5%로 종합병원 34.6%보다 매우 높았다(p<.01).
- 지역별로 보면 모든 지역에서의 상급종합병원 입원율이 제주지역보다 높았다. 대구광역시가 36.
- 첫째, 상급종합병원 이용에 영향을 미치는 변수는 성별, 혼인상태, 교육수준, 가구소득, 거주 지역, 질병대분류가 유의하여, 남성, 기혼자, 대재이상, 고소득층의 사회경제적 변수가 큰 영향을 미치고 있었으며, 환자의 질병특성과 의료공급 측면을 대리하는 환자의 거주 지역이 영향을 미치고 있었다.
후속연구
- 본 연구는 2008년-2011년 한국의료패널 입원 건당 내역을 사용하여, 개별 의료기관 입원 내역에 대해서 분석하였으나, 입원진료비 변수(본인부담진료비, 건강보험급여비, 비급여진료비)는 결측치 비율이 매우 높고, 2010년 이후에 신설되어 4개년도 자료에 통일적으로 적용할 수가 없어 제외되어 상급종합병원의 진료비 관련 분석이 이루어지지 못한 제한점이 존재한다. 향후 상급종합병원 이용자들의 입원진료비 변수가 인구사회학적인 요인별로 어떻게 지출되는가를 분석하는 연구가 후속되어 상급종합병원 이용의 접근성과 형평성 제고를 위한 정책 입안에 유용한 기초자료로 제시되어야 할 것이다.
- 이에 본 연구에서는 학술적으로 공개되고 있는 한국의료패널 2008년~2011년 자료를 이용하여 상급종합병원 입원현황을 파악하고, 상급종합병원 입원이용에 영향을 미치는 환자의 사회경제적 특성 요인과 상급종합병원 진료 특성을 분석하고자 한다. 상급종합병원 이용자들의 사회경제적 특성및 진료 이용 특성을 분석하여, 향후 합리적 접근성과 형평성을 갖춘 상급종합병원 운영에 관한 정책 수립을 위한 기초자료로서 기여할 수 있기를 기대한다.
- 향후 3대 비급여 개선으로 선택진료의 폭과 진료비 부담이 완화되고, 기본 병상이 4인실 이하로 축소되어 환자들의 진료비 부담은 완화되어 이러한 급여확대는 상급종합병원의 환자 집중현상을 더욱 악화시킬 것으로 예측된다. 이에 상급종합병원이 중증환자 치료, 신의료기술 연구·개발, 최첨단 임상의료 제공 및 교육이라는 본래의 역할과 기능을 수행할 수 있도록 하는 의뢰·회송 체계 개선, 재정적 유인체계 제공 등의 정책방안이 더욱 시급하게 요구된다.
- 본 연구는 2008년-2011년 한국의료패널 입원 건당 내역을 사용하여, 개별 의료기관 입원 내역에 대해서 분석하였으나, 입원진료비 변수(본인부담진료비, 건강보험급여비, 비급여진료비)는 결측치 비율이 매우 높고, 2010년 이후에 신설되어 4개년도 자료에 통일적으로 적용할 수가 없어 제외되어 상급종합병원의 진료비 관련 분석이 이루어지지 못한 제한점이 존재한다. 향후 상급종합병원 이용자들의 입원진료비 변수가 인구사회학적인 요인별로 어떻게 지출되는가를 분석하는 연구가 후속되어 상급종합병원 이용의 접근성과 형평성 제고를 위한 정책 입안에 유용한 기초자료로 제시되어야 할 것이다.
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