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문제 정의
- 응급실 폭력과 관련된 대부분의 선행연구에서는 응급실을 방문한 보호자에 대한 구체적인 구분을 하지 않고 환자의 가족, 친지 및 친구를 모두 보호자로 정의하였다. 그러나 본 연구에서는 보호자에 대한 구분을 구체적으로 하여 환자와의 관계 규명을 한 후 어떠한 관계에서 폭력행위를 더 많이 하는지 조사하였다. 환자와 친구 관계인 경우에 친구가 아닌 경우보다 폭력행위의 위험도가 6.
- 본 연구는 응급실에서의 폭력행위를 예측하기 위해 사회폭력의 영향요인을 개인적 요인과 환경적 요인을 모두 고려하여 생태학적 통합체계로 분류한 Moser와 Shrader (1999)의 모델을 이론적 기틀로 정하였다. 따라서 본 연구에서는 응급실 방문경험이 있는 환자 및 보호자를 대상으로 폭력행위 예측요인을 개인적 요인, 개인 간 요인, 제도적 요인으로 구분하여 조사함으로서 향후 응급실 폭력 예방을 위한 프로그램 개발 시기초자료로 활용하고자 한다.
- 본 연구는 응급실 환자 및 보호자의 폭력행위를 예측할 수 있는 요인을 밝히기 위한 상관성 연구이다.
- 본 연구는 응급실에서의 폭력행위를 예측하기 위해 사회폭력의 영향요인을 개인적 요인과 환경적 요인을 모두 고려하여 생태학적 통합체계로 분류한 Moser와 Shrader (1999)의 모델을 이론적 기틀로 정하였다. 따라서 본 연구에서는 응급실 방문경험이 있는 환자 및 보호자를 대상으로 폭력행위 예측요인을 개인적 요인, 개인 간 요인, 제도적 요인으로 구분하여 조사함으로서 향후 응급실 폭력 예방을 위한 프로그램 개발 시기초자료로 활용하고자 한다.
제안 방법
- 대상자의 응급실 폭력행위에 따른 개인 간 요인 및 응급실의 제도적 요인의 차이를 분석한 결과는 Table 3과 같다. 개인 간 요인은 대상자가 인식한 의료진의 응대와 설명 시 태도 그리고 처치 시 숙련도로 구분하였다.
- 대상자의 응급실 폭력행위에 따른 개인적 요인의 차이를 분석한 결과는 Table 2와 같다. 개인적 요인은 대상자의 일반적 특성과 상황적 특성으로 구분하였다. 대상자의 일반적 특성 중에서는 환자와의 관계와 폭력행위 여부는 유의한 관련이 있었으며(x2 =19.
- 일반적 특성은 응급실 환자 및 보호자의 개인적 특성을 파악하기 위하여 대상자의 성별, 연령, 환자와의 관계, 과거 응급실 진료 시 불만표현 경험여부의 총 4문항으로 측정하였다. 또한 응급실 방문 당시 환자 및 보호자의 상황적인 특성을 측정하기 위해 음주여부, 환자의 위중정도, 환자의 통증정도, 대상자의 불안정도, 진료 또는 대기 중 환자상태의 악화로 인한 대상자의 불만 정도를 각각 1문항의 서술평정척도로 측정하였다. 환자의 위중정도, 통증정도, 불안정도 및 진료 또는 대기 중 환자상태의 악화로 인한 불만정도는 4점 척도로 측정하였으며 점수가 높을수록 대상자는 환자가 위중했고, 통증정도가 심했고, 불안했고, 그리고 불만스러웠다는 것을 의미한다.
- 의료진에게 폭력행위를 한 적이 있는 대상자에게 폭력행위의 유형을 언어적 폭력, 신체적 위협, 그리고 신체적 폭력으로 분류하여 조사하였다. 언어적 폭력의 내용으로는 ‘소리를 질렀다’가 116명(94.
- 의료진의 설명 시 태도는 응급실 방문 환자 및 보호자가 인식한 대상자에 대한 의료진의 처치 및 검사에 대한 설명 시의 태도를 총 2문항으로 구성하였다. ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 4점까지 4점 척도로, 점수가 높을수록 대상자는 의료진의 설명 시 태도에 대하여 만족스럽게 인식하는 것을 의미한다.
- 의료진의 응대 시 태도는 응급실 방문 환자 및 보호자가 인식한 대상자에 대한 의료진의 말투나 행동에서의 친절성, 대상자를 인격체로 존중하는지, 환자에 대한 관심 등 응대 시의 태도를 총 11문항으로 구성하였다. ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 4점까지 4점 척도로 측정하였고, 점수가 높을수록 의료진의 응대 시 태도에 대하여 만족스럽게 인식하는 것을 의미한다.
- 일반적 특성은 응급실 환자 및 보호자의 개인적 특성을 파악하기 위하여 대상자의 성별, 연령, 환자와의 관계, 과거 응급실 진료 시 불만표현 경험여부의 총 4문항으로 측정하였다. 또한 응급실 방문 당시 환자 및 보호자의 상황적인 특성을 측정하기 위해 음주여부, 환자의 위중정도, 환자의 통증정도, 대상자의 불안정도, 진료 또는 대기 중 환자상태의 악화로 인한 대상자의 불만 정도를 각각 1문항의 서술평정척도로 측정하였다.
- 지금까지의 응급실 폭력 관련 연구들은 의료인이 인식한 폭력의 위험요인을 조사한 반면에 본 연구는 환자 및 보호자가 직접 경험하고 인식한 폭력 영향 요인들을 생태학적 통합모형을 바탕으로 개념화하였다는 점에서 간호학적 의의가 크다. 즉, 본 연구에서는 폭력행위에 대한 영향요인을 개인적, 개인 간, 제도적 요인으로 구분하고 각 요인별 특성과 폭력행위 여부와의 관계를 파악하여 응급실 환자 및 보호자의 폭력행위에 대한 예측요인을 규명하였다. 그러므로 응급실 폭력행위를 예측할 수 있는 요인을 보다 더 통합적이고 체계적으로 파악하였다고 생각한다.
- 진료시간의 지연성을 측정하기 위해 선행연구를 바탕으로 연구자가 응급실 진료대기 시간의 지연성, 입원 또는 퇴원 시간의 지연성, 응급처치나 수술 또는 검사의 지연성에 대한 대상자의 인식정도를 총 3문항으로 구성하였다. 진료대기시간의 지연성은 환자가 응급실에 도착하여 담당의사로부터 진료를 받기까지 대기시간의 지연에 대하여 ‘전혀 지연되지 않았다’ 1점에서 ‘매우 지연되었다’ 4점까지 1문항 4점 척도로 측정하였고, 점수가 높을수록 진료대기 시간이 지연되었다고 인식하였음을 의미한다.
- 진료환경의 적절성은 응급실 폭력 관련 선행연구결과들을 분석하여 연구자가 진료비의 적절성, 응급실 의료인력 수의 적절성, 응급실 환경의 적절성 대한 대상자의 인식정도를 총 3문항으로 구성하였다. 진료비의 적절성은 응급실에서 받은 처치 또는 진료에 대한 진료비에 대하여 ‘매우 적절하지 않았다’ 1점에서 ‘매우 적절하였다’ 4점까지 1문항 4점 척도로 측정하였고, 점수가 높을수록 진료비가 적절하였다고 인식하였음을 의미한다.
- 자료수집기간은 2012년 6월 1일 부터 2012년 8월 31일까 지였다. 최근 1년 동안 환자 및 보호자로서 응급실을 방문한 적이 있는 대상자에게 응급실 방문 당시의 상황을 회상하도록 하여 연구자와 연구 보조원 3인이 설문지를 배부하여 작성토록 하였다. 대상자를 많이 만날 수 있는 B광역시 소재의 중소병원(3개 기관)과 종합병원(1개 기관)의 외래, 그리고 병원 근처의 약국(2개 기관)을 방문하여, 설문조사에 대한 서면 동의를 받은 후 실시하였다.
대상 데이터
- 최근 1년 동안 환자 및 보호자로서 응급실을 방문한 적이 있는 대상자에게 응급실 방문 당시의 상황을 회상하도록 하여 연구자와 연구 보조원 3인이 설문지를 배부하여 작성토록 하였다. 대상자를 많이 만날 수 있는 B광역시 소재의 중소병원(3개 기관)과 종합병원(1개 기관)의 외래, 그리고 병원 근처의 약국(2개 기관)을 방문하여, 설문조사에 대한 서면 동의를 받은 후 실시하였다.
- 연구대상자는 최근 1년 이내에 환자 및 보호자로서 응급실을 방문한 적이 있는 B광역시 지역주민으로, 본 연구의 설문 조사에 대해 동의를 한, 만 20세 이상의 성인이었다. 연구대상자수는 G*Power 3.
- 5 프로그램을 이용하여 결정하였다. 유의수준은 ⍺=.05, 검정력은 .85, odds ratio는 1.6으로 했을 때 로지스틱 회귀분석을 하는데 적합한 대상자수는 420명으로 설문지 회수율 및 불성실한 응답을 고려하여 447명을 조사하였다.
데이터처리
- • 응급실 폭력행위에 따른 개인 간 요인 및 제도적 요인의 차이를 파악하기 위하여 t-test를 실시하였다.
- • 응급실 폭력행위에 따른 개인적 요인인 환자 및 보호자의 일반적 특성과 응급실 방문 당시 상황적 특성의 차이를 파악하기 위하여 x2-test를 실시하였다.
- • 응급실 환자 및 보호자의 폭력행위를 예측하기 위하여 단변량 분석에서 유의하게 나온 변수들을 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하였으며, ROC곡선으로 회귀식의 모형식별 정도를 알아보았다.
- • 폭력행위 여부, 시간, 유형 등 폭력실태를 파악하기 위하여 빈도분석을 실시하였다.
- 3%였다. 모형의 적합도를 검증하기 위하여 Figure 1과 같이 ROC curve 검증을 하였다. ROC curve 곡선아래의 면적은 0.
- 응급실 환자 및 보호자에 의한 폭력행위의 예측요인을 알아보기 위하여 단변량 분석에서 폭력행위 여부와 통계적으로 유의한 관련이 있었던 변수들(환자와의 관계, 과거 응급실에서 불만 표현 여부, 음주여부, 환자의 위중정도, 환자의 통증정도, 대상자의 불안정도, 응급실 진료 또는 진료대기 중 환자상태 악화로 인한 불만정도, 의료진의 응대 시 태도, 의료진의 설명 시 태도, 의료진의 처치 시 숙련도, 진료시간의 지연성, 진료환경의 적절성)을 독립변수로 하여 로지스틱 회귀분석을 하였다. 입력선택(enter selection) 방법을 이용하여 다중 로지스틱 회귀분석을 한 결과 Table 4와 같이 7개의 변수가 선택되었다.
이론/모형
- 응급실을 방문한 환자 및 보호자가 인식한 의료진의 응대시 태도, 의료진의 설명 시 태도, 그리고 환자에게 수행하는 처치 시 숙련도를 측정하기 위해, 종합병원 응급실의 간호서비스에 대한 환자만족도를 조사하기 위해 Jung (1998)의 연구에서 사용한 19문항 중 본 연구 설문에 적절하지 않은 3문항을 제외하고 16문항으로 된 도구를 사용하였다. 제외된 3문항은 대상자가 진료 후 집에서 관찰해야 하는 문제나 증상을 스스로 돌볼 수 있도록 교육하였는지에 해당하는 문항이었다.
성능/효과
- 개인적 요인에서는 환자와의 관계, 음주여부, 과거 응급실 진료 시 불만표현경험 여부, 진료 또는 대기 중 환자의 상태악화로 인한 불만정도가 예측요인이었다. 개인 간 요인에서는 대상자가 인식한 의료진의 설명 시 태도, 의료진의 처치 시 숙련도가 예측요인이었고, 제도적 요인에서는 진료시간의 지연성이 예측요인으로 분석되었다. 응급실 폭력행위의 유의한 예측요인을 살펴보면, 환자와의 관계에서 친구가 아닌 경우에 비해 친구인 경우가 폭력행위의 위험도가 6.
- 93배 높았다. 그리고 과거 응급실 진료시 불만표현 경험이 없었던 경우에 비해 불만표현 경험이 있었던 경우에서 폭력행위의 위험도가 2.62배 높았고, 대상자가 인식하는 의료진의 설명 시 태도가 1점 증가할수록 폭력행위의 위험도가 2.15배 낮았으며, 의료진의 처치 시 숙련도가 1점 증가할수록 폭력행위의 위험도가 1.75배 낮았는데, 이는 해석의 이해를 돕기 위해 역산하여 분석하였다. 그리고 진료시간의 지연성은 1점 증가할수록 폭력행위의 위험도가 1.
- 그리고 응급실 폭력행위 예측요인 중에서 음주여부의 승산 비는 3.93으로 비교적 폭력발생 위험도가 높았다. 이러한 결과는 Jessica 등(2009)의 연구에서 대상자의 음주 상태가 응급실 폭력 발생에 있어 가장 큰 영향요인으로 보고된 것과 유사하였다.
- 75배 낮았는데, 이는 해석의 이해를 돕기 위해 역산하여 분석하였다. 그리고 진료시간의 지연성은 1점 증가할수록 폭력행위의 위험도가 1.84배 높았다.
- 4%였다. 그리고 폭력행위를 실제 폭력행위로 판단하는 민감도는 56.5%, 비폭력 행위를 실제 비폭력행위로 판단하는 특이도는 91.3%였다. 모형의 적합도를 검증하기 위하여 Figure 1과 같이 ROC curve 검증을 하였다.
- 대상자가 인식한 응급실의 제도적 요인과 응급실 폭력행위 여부와의 관계에 있어서 진료시간의 지연성(t=-8.72, p<001)과 진료환경의 적절성(t=6.99, p <001) 모두 응급실 폭력행위 여부와 유의한 관련이 있었다.
- 대상자가 인식한 의료진의 응대 시 태도에 대한 평균점수 비교에서 폭력행위군은 2.16±0.54점으로 비폭력행위군의 2.71±0.55점보다 낮았다(t=9.32 p < .001).
- 대상자의 상황적 특성 중에는 음주와 폭력행위 여부 간에 유의한 관련이 있었는데(x2 =11.25, p=.001), 폭력행위군의 13.9%가 응급실 방문 당시 음주상태였던 반면, 비폭력행위군은 4.7%만이 음주상태였던 것으로 조사되었다. 또한 대상자가 인식한 환자의 위중 정도(x2 =15.
- 대상자의 일반적 특성 중에서는 환자와의 관계와 폭력행위 여부는 유의한 관련이 있었으며(x2 =19.05, p =.002), 과거 응급실 방문 시 의료진에게 불만을 표현한 적이 있는 경우에 폭력행위자가 많았다(x2 =32.86, p <001).
- Park 등(2001)의 연구에서도 병원 폭력발생 중 응급실에 서의 폭력은 그 발생빈도가 다른 부서보다 월등히 빈번하여 응급실 간호사는 다른 부서 간호사에 비해 폭력을 더 많이 경험한다고 하였다. 또한 간호사는 가장 일선에서 환자를 접할 뿐만 아니라 대부분이 여자이기 때문에 다른 의료인보다 공격의 대상이 되기 쉬워 의료인 중에서도 폭력을 가장 많이 경험 하고 있는 것으로 알려졌다.
- 또한, 과거 응급실 방문 당시 의료진에게 불만을 표현한 적이 있는 경우가 불만을 표현한 적이 없는 경우에 비해 폭력행위를 할 가능성이 2.62배 높았다. Jung (2011)의 연구에서 응급실 간호사는 과거에 응급실에서 폭력행위를 한 적이 있는 대상자 중 일부는 또 다시 폭력행위를 한다고 하여 본 연구결과를 간접적으로 지지하였다.
- 회귀모형의 종속변수에 대한 설명력 Nagelkerke R2는 46%였다. 본 연구결과의 회귀모형에서 폭력행위를 폭력행위로, 비 폭력행위를 비 폭력행위로 판단하는 정확도는 81.4%였다. 그리고 폭력행위를 실제 폭력행위로 판단하는 민감도는 56.
- 본 연구는 Moser와 Shrader (1999)의 생태학적 통합모델을 기초로 응급실 방문 경험이 있는 환자 및 보호자를 대상으로 폭력행위의 예측요인을 분석한 결과, 개인적 요인 중에 환자와의 관계, 음주여부, 과거 응급실 진료 시 불만표현 여부, 진료 또는 대기 중 환자의 상태악화로 인한 불만정도, 개인 간 요인 중에서는 대상자가 인식한 의료진의 설명 시 태도, 의료진의 처치 시 숙련도, 제도적 요인 중에서 진료시간의 지연성이 유의한 예측요인으로 나타났다.
- 응급실 진료환경의 적절성은 응급 환자의 진료환경에 대하여 ‘매우 적절하지 않았다’ 1점에서 ‘매우 적절하였다’ 4점까지 1문항 4점 척도로 측정하였고, 점수가 높을수록 응급실 진료환경이 적절하였다고 인식하였음을 의미한다.
- 개인 간 요인에서는 대상자가 인식한 의료진의 설명 시 태도, 의료진의 처치 시 숙련도가 예측요인이었고, 제도적 요인에서는 진료시간의 지연성이 예측요인으로 분석되었다. 응급실 폭력행위의 유의한 예측요인을 살펴보면, 환자와의 관계에서 친구가 아닌 경우에 비해 친구인 경우가 폭력행위의 위험도가 6.06배 높았고, 음주상태가 아닌 대상자에 비해 음주상태 대상자인 경우에서 폭력행위의 위험도가 3.93배 높았다. 그리고 과거 응급실 진료시 불만표현 경험이 없었던 경우에 비해 불만표현 경험이 있었던 경우에서 폭력행위의 위험도가 2.
- 응급실 환자 및 보호자에 의한 폭력행위의 예측요인 중 개인적 요인으로는 환자와의 관계, 음주여부, 과거 응급실 진료시 불만표현 여부, 진료 또는 대기 중 환자상태의 악화로 인한 불만정도가 유의한 것으로 나타났다. 응급실 폭력과 관련된 대부분의 선행연구에서는 응급실을 방문한 보호자에 대한 구체적인 구분을 하지 않고 환자의 가족, 친지 및 친구를 모두 보호자로 정의하였다.
- 종속변수의 실제 값과 예측 값의 일치성 여부를 측정하는 예측모형의 적합도 판정지표인 H-L 통계량(Hosmer and Lemeshow goodness-of-fit test)은 1.99 (p =.981)로 회귀모형이 적합함을 알 수 있다. 회귀모형의 종속변수에 대한 설명력 Nagelkerke R2는 46%였다.
- 그러나 본 연구에서는 보호자에 대한 구분을 구체적으로 하여 환자와의 관계 규명을 한 후 어떠한 관계에서 폭력행위를 더 많이 하는지 조사하였다. 환자와 친구 관계인 경우에 친구가 아닌 경우보다 폭력행위의 위험도가 6.06배 높았다. 응급실 내원 전 상황으로 친구들끼리 술을 마시던 중 사고가 나서 응급실로 함께 내원한 경우가 많았을 것으로 유추할 수 있으나 이에 대한 선행연구가 없었고, 기존의 선행연구들에서는 응급실에서 폭력행위를 한 보호자의 특성으로 친구관계가 밝혀진 바가 없어 연구결과를 비교하기는 어렵다.
- 또한 응급실 방문 당시 환자 및 보호자의 상황적인 특성을 측정하기 위해 음주여부, 환자의 위중정도, 환자의 통증정도, 대상자의 불안정도, 진료 또는 대기 중 환자상태의 악화로 인한 대상자의 불만 정도를 각각 1문항의 서술평정척도로 측정하였다. 환자의 위중정도, 통증정도, 불안정도 및 진료 또는 대기 중 환자상태의 악화로 인한 불만정도는 4점 척도로 측정하였으며 점수가 높을수록 대상자는 환자가 위중했고, 통증정도가 심했고, 불안했고, 그리고 불만스러웠다는 것을 의미한다.
후속연구
- 따라서 환자 및 보호자의 입장에서 폭력을 일으킬 수밖에 없었던 상황과 그들이 받은 의료 서비스 등에 대한 인식에 대해 조사할 필요가 있다. 그리고 폭력 유발요인과 함께 폭력을 일으킨 환자 및 보호자의 개인적인 특성을 함께 파악한다면 폭력행위에 대한 영향요인을 포괄적으로 분석할 수 있고, 이러한 포괄적인 영향요인을 바탕으로 응급실 폭력상황을 좀 더 정확히 예측할 수 있을 것이며, 이러한 영향요인에 대한 중재를 통해 응급실 폭력을 줄이는데 기여할 수 있을 것이다.
- 이를 보완하기 위해서 최근에는 응급의료 전담과를 배치하여 편리한 접수절차와 일부 응급 검사를 응급실 내에서 바로 시행하게 되면 보다 신속하고 전문적인 진료와 처치가 이뤄질 수 있다고 생각한다. 그리고 환자가 응급실에 도착하였을 때 대상자에게 진료절차 및 예상되는 진료 대기 시간을 미리 설명함으로써 대상자가 당황하거나 시간 지연으로 인한 초조함을 예방할 수 있을 것이다.
- 둘째, 응급실 간호사들을 위한 폭력 예방교육 프로그램을 개발하여 그 효과를 평가하는 연구가 필요하다.
- 따라서 응급실 방문 당시 상황에 대한 정보를 기억에 의존해서 조사하였으므로 응급실 방문당시의 상황을 정확히 반영하지 못했을 가능성을 배제할 수 없다. 또한 본 연구에서 변수 선정에서의 어려움으로 인해 대상자의 폭력성향 등을 조사하지 못한 점은 제한점이라 할 수 있다.
- 의료진은 아무리 바쁘고 혼잡한 상황에서도 대상자의 동의를 구하고 처치에 대한 목적, 방법, 주의 사항 등을 설명하는 과정을 간과해서는 안 될 것이다. 또한 의료인으로서 능숙한 처치 기술을 익히고 지식을 갖추도록 끊임없는 노력을 해야 할 것이며, 병원에서 실시하는 의료진의 교육 프로그램 중에 역할극을 통해 의료진이 응급실 환자 및 보호자 역할을 체험하도록 한다면 대상자의 입장을 더욱 잘 이해할 수 있을 것으로 사료된다.
- 그러므로 응급실 폭력행위를 예측할 수 있는 요인을 보다 더 통합적이고 체계적으로 파악하였다고 생각한다. 또한, 본 연구는 응급실을 방문한 경험이 있는 환자 및 보호자를 대상으로 그들이 인식하는 폭력행위에 영향을 미치는 요인을 조사한 것으로, 폭력행위자의 입장을 조사했다는 점에서 기존의 연구와 다르며, 이는 응급실 폭력의 예측요인에 대한 설명력을 높이고, 폭력예방에 대한 효율적인 중재전략을 수립하는데 기여할 수 있다고 생각한다.
- 셋째, 병원 폭력발생 예방 및 대처 교육을 간호 교육의 단계인 학부과정에서부터 실무에 이르기까지 반복적이고 다양한 방법으로 이루어질 수 있도록 제도적 개선이 요구된다.
- 응급실 상황은 아니지만 Kim, Lee와 Choi (1999)의 정신과 입원 환자에 대한 연구에서 입원기간 동안 난폭행동을 보인 38명의 환자 중 난폭행동의 과거력이 있었던 환자가 35 명(92%)이라고 하여 본 연구결과에 대한 해석을 뒷받침해준다. 응급실에서 환자 및 보호자의 과거 폭력 경험여부를 파악 하는 것이 쉽지는 않지만, 환자의 정신병력 또는 과거폭력에 대한 자료를 확보할 수 있다면 유용한 자료로 활용될 수 있을 것이다.
- 첫째, 본 연구는 응급실을 방문한 환자 및 보호자를 대상으로 하였으므로 대상자의 프라이버시 부분으로 인해, 폭력성 향, 교육 정도, 직업 및 사회 경제적인 수준 등은 조사하지 못하였다. 추후 이를 확인할 수 있는 방안을 마련하여 폭력의 영향요인을 추가적으로 확인하는 연구가 필요하다.
- 첫째, 본 연구는 응급실을 방문한 환자 및 보호자를 대상으로 하였으므로 대상자의 프라이버시 부분으로 인해, 폭력성 향, 교육 정도, 직업 및 사회 경제적인 수준 등은 조사하지 못하였다. 추후 이를 확인할 수 있는 방안을 마련하여 폭력의 영향요인을 추가적으로 확인하는 연구가 필요하다.
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