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문제 정의
- 본 연구에서는 운동선수의 만성 발목관절 불안정성에서 교량형 봉합술을 이용한 변형 Brostrom 술식 후의 기능적 결과를 전향적으로 평가해보고자 하였다.
가설 설정
- 9-11) 그러나 최근에는 운동선수에서의 만성 발목관절 불안정성에 대한 일차적인 수술 방법으로 변형 Brostrom 술식과 같은 해부학적 인대 재건술을 권장하는 보고가 많아지고 있다.7,12,13) 저자들은 운동선수의 만성 발목관절 불안정성에서 봉합나사를 이용해 외측 인대를 쉽게 재부착시키는 동시에 좀 더 강한 고정력을 얻을 수 있는 방법으로, 봉합나사에 연결된 봉합사들을 교차시켜 다시 한번 고정함으로써 인대-골 부착부를 추가적으로 압박하고 접촉면적을 넓혀 균등하게 압력을 분산시키는 교량형 봉합술(suture bridge technique)이 하나의 대안이 될 수 있을 것이라 가정하였다.
- 저자들은 이러한 견관절에서의 교량형 봉합술의 장점을 발목관절 인대 수술에 적용할 수 있을 것이라 생각하였다. 또한 회전근개 파열에서 시행된 교량형 봉합술의 가장 흔한 문제점인 근-인대 이행부의 재파열이 발목관절 인대 봉합술에서는 드물 것이라 가정하였다.
- 16) 만성 발목관절 불안정성 진단하에 본원에서 수술적 치료를 시행 받은 운동선수들 중 많은 환자에게서 술 후 재활과정이 예상보다 늦어지는 경우를 경험하였다. 저자들은 인대 재부착 부위의 과도한 견고함이 관절운동 및 기능 회복에 악영향을 미쳤을 것이라 가정하였다. 그러나 대부분의 환자들이 술 후 3개월 내에 거의 정상적인 관절운동 범위를 회복하였고, 종목에 따른 차이는 있었으나 관절운동 범위와 스포츠 활동으로의 복귀 시기와는 뚜렷한 상관관계를 발견할 수 없었다.
제안 방법
- 8가지 운동 항목(가벼운 달리기 운동, 전력 달리기, 점프 뛰기, 불규칙한 노면에서 걷기, 한쪽 다리로 서있기, 첨족지 보행, 쪼그려 앉기, 계단 내려가기)에 대한 술 후 3개월, 4개월, 5개월, 6개월째의 주기적인 설문과 관절운동 범위의 측정을 통해 발목 기능의 회복 시기를 평가하였다. 설문 조사는 공동 연구자의 질문에 대해 시각유추척도(visual analogue scale) 평가 방식을 이용해 특별한 불편감이나 통증 없이 해당 운동 항목이 가능한 경우를 0점, 심한 불편감이나 통증으로 해당 운동 항목이 불가능한 경우를 10점으로 표시하도록 하였다.
- FAOS는 술 전 및 술 후 6개월, 최종 추시 시에 측정되었으며 통증(9문항), 증상(7문항), 일상생활 능력(17문항), 스포츠 활동 능력(5문항), 삶의 질(4문항)의 5가지 세부 항목에 대해 환자 스스로 평가하게 하였다. FAAM 점수도 술 전 및 술 후 6개월, 최종 추시 시에 측정되었으며 일상생활 능력(22문항), 스포츠 활동 능력(8문항)에 대해 환자 스스로 평가하게 하였다. 평가지는 본원에서 국문으로 번역한 자료를 이용하였고, 평가 항목에 대해 연구 대상자가 이해하기 어렵다는 질문을 하는 경우에만 공동 연구자가 개입하여 구체적인 설명을 추가하였다.
- 점수를 이용하였다. FAOS는 술 전 및 술 후 6개월, 최종 추시 시에 측정되었으며 통증(9문항), 증상(7문항), 일상생활 능력(17문항), 스포츠 활동 능력(5문항), 삶의 질(4문항)의 5가지 세부 항목에 대해 환자 스스로 평가하게 하였다. FAAM 점수도 술 전 및 술 후 6개월, 최종 추시 시에 측정되었으며 일상생활 능력(22문항), 스포츠 활동 능력(8문항)에 대해 환자 스스로 평가하게 하였다.
- 평가지는 본원에서 국문으로 번역한 자료를 이용하였고, 평가 항목에 대해 연구 대상자가 이해하기 어렵다는 질문을 하는 경우에만 공동 연구자가 개입하여 구체적인 설명을 추가하였다. FAOS는 총 42개, FAAM은 총 30개의 질문이 주어졌으며, 각 항목마다 불편감이나 증상의 정도를 극심(0점), 증증(1점), 중등도(2점), 경도(3점), 정상(4점)으로 평가하여 점수를 합한 뒤, 100점을 만점으로 설정하여 환산된 점수를 구하였다.
- 2009년 4월부터 2012년 5월까지 만성 발목관절 외측 불안정성 진단하에 충북대학교병원에서 변형 Brostrom 술식을 시행 받은 30세 이하의 운동선수 환자들 중 최소 2년 이상 추시가 가능하였던 28예를 대상으로 하였다. 모든 수술은 동일한 술자에 의해 이루어졌으며, 두 개의 봉합나사와 두 개의 비매듭 고정나사를 이용한 교량형 봉합술이 적용되었다(Fig. 1). 운동 종목으로는 육상선수가 16예, 농구선수가 6예, 축구선수가 3예, 태권도 선수가 3예였다.
- 발목관절 외과의 전방 및 원위 경계를 따라 곡선 절개를 가한 뒤, 하 신전지대(inferior extensor retinaculum)를 찾아내어 봉합사로 표시해 둔다. 관절낭에 절개를 가하여 반흔화된 전 거비 인대(anterior talofibular ligament)를 비골 경계로부터 3 mm에서 이분한다.
- 발목관절의 기계적 안정성에 대한 방사선학적 평가로서 Telos 기기(Telos, Weiterstadt, Germany)를 이용해 150 N의 일정한 부하 하에서 전방전위 및 내반 스트레스 검사를 술 전, 술 후 3개월, 6개월, 최종 추시 시에 시행하였고, 거골 경사각과 거골 전방전위 정도에 대해 두 명의 정형외과 전문의가 3회 반복 측정한 뒤 평균치를 구하였다.
- 인대나 뼈의 질(quality), 인대의 생리적 치유 능력 같은 몇몇 인자들은 술자의 능력 외적인 부분이지만 기존의 술식을 변형시키거나 좀 더 강한 봉합사들을 사용함으로써 인대 부착 부위의 견고함이 증가할 수 있다. 본 연구에서 소개된 교량형 봉합술은 봉합나사를 이용한 Brostrom 술식의 진화된 변형이며, 견관절의 회전근개 봉합술에서 기원하였다.
- 2). 봉합나사 삽입부로부터 1 cm 근위부 외측면에 약 1 cm의 간격을 두고 비골에 두 개의 구멍을 뚫은 후, 각각의 봉합나사에서 한 개씩의 봉합사를 모아 교량형으로 교차시켜 비매듭 고정나사인 직경 2.9 mm PushLock (Arthrex) 2개를 이용해 고정시킨다. 이후 근위부의 잔여 조직과 비골 골막을 비흡수성 봉합사를 이용해 원위부의 관절낭에 중첩하여 봉합하고, 하 신전지대를 비골 골막에 봉합하여 보강해 준다.
- 8가지 운동 항목(가벼운 달리기 운동, 전력 달리기, 점프 뛰기, 불규칙한 노면에서 걷기, 한쪽 다리로 서있기, 첨족지 보행, 쪼그려 앉기, 계단 내려가기)에 대한 술 후 3개월, 4개월, 5개월, 6개월째의 주기적인 설문과 관절운동 범위의 측정을 통해 발목 기능의 회복 시기를 평가하였다. 설문 조사는 공동 연구자의 질문에 대해 시각유추척도(visual analogue scale) 평가 방식을 이용해 특별한 불편감이나 통증 없이 해당 운동 항목이 가능한 경우를 0점, 심한 불편감이나 통증으로 해당 운동 항목이 불가능한 경우를 10점으로 표시하도록 하였다. 2점 이하로 응답하는 경우 그 정확한 시점에 대해 추가적인 질문이 이루어졌다.
- 수술 후 4주간 단하지 석고 부목 고정 및 비체중부하 목발 보행을 하였고, 이후 발목 보호대(elastic ankle bandage)를 착용한 상태로 관절운동 및 부분 체중부하 목발 보행을 시작하였다. 술 후 6주 이후부터 전 체중부하 보행을 허용하였고, 본원 스포츠 재활 클리닉에서 정기적인 비골근 강화운동 및 위치감각(proprioception) 훈련을 시작하여, 술 후 8주경부터 가벼운 달리기 운동을 허용하였다.
- 편측 발목에서만 불안정성을 호소하는 환자들을 대상으로 하였으며, 발목 골절이나 뚜렷한 발목 주변 건 손상의 과거력이 있었던 환자들은 연구 대상에서 제외하였다. 술 전 모든 예에서 자기공명영상검사를 시행하였으며 이학적 소견과 종합하여 만성 불안정성과 동반된 관절내 병변이 진단되는 경우, 관절경적 처치를 같이 시행하였다. 본 연구에서는 활액막 변연절제술이나 유리체 제거술과 같은 단순한 관절경적 처치가 시행된 환자들만을 포함하였으며, 거골 골연골 병변 또는 비골건 병변이 있는 환자들의 경우 다른 재활 프로그램을 적용받기 때문에 연구 대상에서 제외하였다.
- 9 mm PushLock (Arthrex) 2개를 이용해 고정시킨다. 이후 근위부의 잔여 조직과 비골 골막을 비흡수성 봉합사를 이용해 원위부의 관절낭에 중첩하여 봉합하고, 하 신전지대를 비골 골막에 봉합하여 보강해 준다.
- 또한 발목관절내 또는 후방의 비골구(retromalleolar groove)를 침범하지 않도록 유의한다. 이후 봉합나사에 연결된 봉합사를 전 거비 인대와 관절낭에 통과시켜 발목관절이 중립 및 5도 외반 자세를 유지한 상태에서 수평 석상 봉합(horizontal mattress suture)으로 비골에 견고하게 고정한다. 이때 매듭을 자르지 않고 두 봉합나사에 연결된 네 가닥의 봉합사를 남겨 둔다 (Fig.
- FAAM 점수도 술 전 및 술 후 6개월, 최종 추시 시에 측정되었으며 일상생활 능력(22문항), 스포츠 활동 능력(8문항)에 대해 환자 스스로 평가하게 하였다. 평가지는 본원에서 국문으로 번역한 자료를 이용하였고, 평가 항목에 대해 연구 대상자가 이해하기 어렵다는 질문을 하는 경우에만 공동 연구자가 개입하여 구체적인 설명을 추가하였다. FAOS는 총 42개, FAAM은 총 30개의 질문이 주어졌으며, 각 항목마다 불편감이나 증상의 정도를 극심(0점), 증증(1점), 중등도(2점), 경도(3점), 정상(4점)으로 평가하여 점수를 합한 뒤, 100점을 만점으로 설정하여 환산된 점수를 구하였다.
대상 데이터
- 2009년 4월부터 2012년 5월까지 만성 발목관절 외측 불안정성 진단하에 충북대학교병원에서 변형 Brostrom 술식을 시행 받은 30세 이하의 운동선수 환자들 중 최소 2년 이상 추시가 가능하였던 28예를 대상으로 하였다. 모든 수술은 동일한 술자에 의해 이루어졌으며, 두 개의 봉합나사와 두 개의 비매듭 고정나사를 이용한 교량형 봉합술이 적용되었다(Fig.
데이터처리
- 기능적 및 방사선학적 결과의 통계적 비교는 비모수 통계검정인 Mann-Whitney test (IBM SPSS Statistics 19.0; IBM Co., Armonk, NY, USA)를 통해 이루어졌으며, p-value가 0.05 이하일 때 통계적 의미가 있는 것으로 평가하였다.
이론/모형
- 기능적 결과의 평가는 foot and ankle outcome score (FAOS)14)와 foot and ankle ability measure (FAAM)15) 점수를 이용하였다. FAOS는 술 전 및 술 후 6개월, 최종 추시 시에 측정되었으며 통증(9문항), 증상(7문항), 일상생활 능력(17문항), 스포츠 활동 능력(5문항), 삶의 질(4문항)의 5가지 세부 항목에 대해 환자 스스로 평가하게 하였다.
성능/효과
- FAAM 점수의 일상생활 항목은 술 전 평균 50.5점(범위 38∼74점)에서 술 후 6개월째 87.2점(범위 72∼98점), 최종 추시 시 94.8점(범위 86∼100점)으로, 스포츠 항목은 술 전 평균 32.5점(범위 18∼56점)에서 술 후 6개월째 82.4점(범위 66∼98점), 최종 추시 시 87.3점(범위 78∼99점)으로 각각 유의하게 호전되었다(p<0.001).
- 저자들은 인대 재부착 부위의 과도한 견고함이 관절운동 및 기능 회복에 악영향을 미쳤을 것이라 가정하였다. 그러나 대부분의 환자들이 술 후 3개월 내에 거의 정상적인 관절운동 범위를 회복하였고, 종목에 따른 차이는 있었으나 관절운동 범위와 스포츠 활동으로의 복귀 시기와는 뚜렷한 상관관계를 발견할 수 없었다. 이에 저자들은 환자들과의 다양한 면담을 통해 수술 후 운동선수들이 스포츠 활동으로의 빠른 복귀를 원할 뿐만 아니라, 재부상에 대한 큰 두려움을 갖고 있으며 이것이 적극적인 재활 진행을 주저하게 만든다는 것을 알 수 있었다.
- 발목관절의 운동 범위는 총 28예의 환자들 중 2예를 제외하고는 술 후 3개월째까지 거의 정상 범위로 회복되었으며, 최종 추시 시 1예의 환자에서만 10도 정도의 내번 제한이 남아 있었다.
- 수술 중 봉합나사 간의 충돌에 의한 기기파손이 2예 있었고, 술 후의 합병증으로 국소 창상감염이 1예, 비흡수성 봉합사에 의한 장기간의 피부자극이 2예 있었으나 평균 31.8개월의 추시상 불안정성의 재발 및 봉합나사의 파손이나 견인 등 기기와 관련된 합병증은 없었다.
- 수술 후 4주간 단하지 석고 부목 고정 및 비체중부하 목발 보행을 하였고, 이후 발목 보호대(elastic ankle bandage)를 착용한 상태로 관절운동 및 부분 체중부하 목발 보행을 시작하였다. 술 후 6주 이후부터 전 체중부하 보행을 허용하였고, 본원 스포츠 재활 클리닉에서 정기적인 비골근 강화운동 및 위치감각(proprioception) 훈련을 시작하여, 술 후 8주경부터 가벼운 달리기 운동을 허용하였다.
- 술 후 가벼운 달리기 운동은 평균 10.2주, 전력 달리기 운동은 평균 15.4주, 점프 뛰기는 평균 13.1주, 불규칙한 노면에서 걷기는 평균 11.5주, 한쪽 다리로 서기는 평균 9.1주, 첨족지 보행은 평균 7.2주, 쪼그려 앉기는 평균 8.4주, 계단 내려가기는 평균 10.6주에 큰 불편감 없이 가능한 것으로 평가되었다(Table 2).
- 001). 술 후 최종 추시 시 통증 항목은 89.2점, 기타 증상은 92.4점, 일상생활 능력은 94.5점, 스포츠 활동 능력은 88.4점, 삶의 질 항목은 92.4점으로 평가되었다(Table 1).
- 스트레스 방사선 검사상 거골 경사각과 거골 전방전위는 술 전 평균 16.8도, 13.5 mm에서 술 후 3개월째 2.8도, 3.6 mm로 유의하게 호전되었으며(p<0.001) (Fig. 3), 술 후 6개월째 4.1도, 4.3 mm, 최종 추시 시 4.2도, 4.1 mm로 측정되었다(Table 3).
- 이상적인 발목관절 인대 봉합술은 수술 후 초기에 강한 고정력으로 봉합부의 인대-골간 간격을 최소화시키며, 반복적인 기계적 부하에 견딜 수 있는 충분한 강도를 나타내어 결과적으로 인대-골조직의 생물학적 치유를 촉진시킬 수 있는 방법이라고 할 수 있다. 발목관절 외측 인대에 대한 해부학적 지식들에 비해, 보행 및 일상생활에 필요한 발목관절의 물리적 안정성과 외측 인대에 가해지는 물리적 부하, 운동 시에 필요한 외측 인대의 내구력 등에 대한 생역학적 연구 보고는 드물다.
- 그러나 대부분의 환자들이 술 후 3개월 내에 거의 정상적인 관절운동 범위를 회복하였고, 종목에 따른 차이는 있었으나 관절운동 범위와 스포츠 활동으로의 복귀 시기와는 뚜렷한 상관관계를 발견할 수 없었다. 이에 저자들은 환자들과의 다양한 면담을 통해 수술 후 운동선수들이 스포츠 활동으로의 빠른 복귀를 원할 뿐만 아니라, 재부상에 대한 큰 두려움을 갖고 있으며 이것이 적극적인 재활 진행을 주저하게 만든다는 것을 알 수 있었다. 저자들은 불안정성 재발에 대한 염려 없이 좀 더 강한 인대 재부착부의 안정성을 확보하여 조기 재활을 가능하게 하는 새로운 수술 기법이 필요하다고 생각하였다.
- 1 mm로 측정되었다(Table 3). 환측과 정상측과의 비교 시, 술 후 거골 경사각과 거골 전방전위 모두 정상측과 유사한 범위 내로 호전되었다(Table 4).
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 교량형 봉합술의 장기 추시 내구성에 대한 결론을 내릴 수 없었고, 발목관절의 기계적 안정도를 스트레스 방사선 검사로만 계측함으로써 외측 인대를 비골에 재부착시키는 다른 술식들과의 생역학적 비교 분석이 없다는 점이다. 또한 봉합나사 간의 충돌을 최소화할 수 있는 최적의 봉합나사 삽입 위치에 대한 분석, 추가적인 봉합나사 사용에 따른 증가된 의료비용과 수술 시간 만큼의 임상결과 향상이 있었는지에 대한 비용대비 효율성 분석이 없었다는 점이다.
- 과 같은 기존의 평가법들은 발목관절의 강한 안정성을 요구하는 활동에 대한 평가 항목이 부족하여, 일반인과 운동선수 사이의 차이를 정확히 판별하기가 어렵다고 생각한다. 본 연구에서 사용된 FAOS와 FAAM는 타당도(validity)와 신뢰도(reliability)가 검증된 평가법으로 보고되어 있으며, 좀 더 세분화된 평가를 통해 발목관절 기능의 정확한 측정에 도움이 될 것으로 생각한다.
- 본 연구의 제한점으로는 교량형 봉합술의 장기 추시 내구성에 대한 결론을 내릴 수 없었고, 발목관절의 기계적 안정도를 스트레스 방사선 검사로만 계측함으로써 외측 인대를 비골에 재부착시키는 다른 술식들과의 생역학적 비교 분석이 없다는 점이다. 또한 봉합나사 간의 충돌을 최소화할 수 있는 최적의 봉합나사 삽입 위치에 대한 분석, 추가적인 봉합나사 사용에 따른 증가된 의료비용과 수술 시간 만큼의 임상결과 향상이 있었는지에 대한 비용대비 효율성 분석이 없었다는 점이다.
- 발목관절 외측 인대에 대한 해부학적 지식들에 비해, 보행 및 일상생활에 필요한 발목관절의 물리적 안정성과 외측 인대에 가해지는 물리적 부하, 운동 시에 필요한 외측 인대의 내구력 등에 대한 생역학적 연구 보고는 드물다. 이와 관련된 지식들이 좀 더 알려진다면 만성 발목관절 외측 불안정성에 대한 수술 및 재활 치료 시 어느 정도의 발목관절 안정성이 가장 효율적인지에 대한 유용한 자료가 될 수 있을 것으로 생각한다.
- 교량형 봉합술을 이용한 변형 Brostrom 술식은 운동선수의 만성 발목관절 불안정성에서 만족스러운 임상 결과를 얻고, 손상 전의 발목 기능을 회복하는 데 효과적인 치료 방법이라고 생각된다. 향후 최적의 봉합나사 삽입 위치 및 비용대비 효율성에 대한 분석이 필요할 것으로 생각된다.
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