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문제 정의
- 본 연구에서는 만성 발목관절 외측 불안정성 환자에 대한 변형 Brostrom 술식에서 단일 봉합나사와 이중 봉합나사를 이용한 기법간의 임상 결과를 후향적으로 비교하여, 봉합 나사의 개수에 따라 술 후 발목관절의 안정성에 차이가 있는지, 기계적 안정성의 차이가 임상 결과와도 밀접한 연관성을 가지는지를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- Karlsson 점수는 수술 전 및 수술 후 최종 추시 시에 측정되어 증상과 기능의 향상 정도를 확인하였다. Sefton의 등급은 술 후 최종 추시 시에 측정되었으며 우수, 양호, 보통, 불량의 4등급으로 분류하여 양호 이상을 만족스러운 결과로 평가하였다.
- 근위부의 잔여 조직과 비골 골막을 비흡수성 봉합사(2-0 Ethiobond)를 이용해 원위부의 관절낭에 중첩하여 봉합한 뒤, 남겨둔 네가닥의 봉합사(#2 FiberWire)를 서로 교차시키는 방향으로 근위부의 비골 골막에 통과시켰다. 각 봉합나사에서 한 줄씩 봉합사를 모아서 교량형 봉합술(suture bridge technique)을 이용해 고정한 뒤3), 하 신전지대를 비골 골막에 봉합하여 보강해 주었다(Fig. 4). 두 봉합나사의 삽입각도는 동일한 시상면에서 관상면상 약 45도의 각을 주어 삽입하였으며 서로 충돌하지 않도록 유의하였다(Fig.
- 이때 매듭을 자르지 않고 두 봉합나사에 연결된 네 가닥의 봉합사(#2 FiberWire)를 남겨두었다. 근위부의 잔여 조직과 비골 골막을 비흡수성 봉합사(2-0 Ethiobond)를 이용해 원위부의 관절낭에 중첩하여 봉합한 뒤, 남겨둔 네가닥의 봉합사(#2 FiberWire)를 서로 교차시키는 방향으로 근위부의 비골 골막에 통과시켰다. 각 봉합나사에서 한 줄씩 봉합사를 모아서 교량형 봉합술(suture bridge technique)을 이용해 고정한 뒤3), 하 신전지대를 비골 골막에 봉합하여 보강해 주었다(Fig.
- 방사선학적 평가로 수술 전과 수술 후 최종 추시 시 Telos 기기(Weiterstadt, Germany)를 이용해 150 N(newton)의 일정한 부하 하에서 전방 전위 및 내반 스트레스 검사를 시행하였으며, 거골 경사각과 거골 전방전위 정도를 측정하였다. 모든 계측치는 세 명의 정형외과 전문의가 2회 반복 측정한 뒤 평균치를 구하였다.
- 방사선학적 평가로 수술 전과 수술 후 최종 추시 시 Telos 기기(Weiterstadt, Germany)를 이용해 150 N(newton)의 일정한 부하 하에서 전방 전위 및 내반 스트레스 검사를 시행하였으며, 거골 경사각과 거골 전방전위 정도를 측정하였다. 모든 계측치는 세 명의 정형외과 전문의가 2회 반복 측정한 뒤 평균치를 구하였다.
- 수술 후 4주간 단하지 석고 부목 고정 및 비체중 부하 목발보행을 하였고, 이후 발목보호대(elastic ankle bandage)를 착용한 상태로 관절운동 및 부분체중 부하 목발 보행을 시작하였다. 술 후 6주 이후부터 전체중 부하 보행을 허용하였고 비골근 강화 운동 및 위치감각(proprioception) 훈련을 시작했으며, 술 후 12주경부터 가벼운 달리기를 허용하였다.
- 수술의 적응증은 발목관절의 주관적인 불안정성을 호소하는 환자로서 과거력상 6개월 이상의 반복적인 내반 손상과 통증, 무력감, 부종 등의 증상이 확인되는 경우, 신체검사 상 외측 인대부에 압통이 있고 전방전위 및 내반 검사 상 건측에 비해 뚜렷한 불안정성이 확인되는 경우, 스트레스 방사선 검사 상 거골 경사각이 10도 이상이거나 건측에 비해 5도 이상의 차이를 보이는 경우, 거골 전방전위 정도가 10 mm 이상이거나 건측에 비해 3 mm 이상의 차이를 보이는 경우로 정하였으며 위의 소견들을 종합하여 기능적 및 기계적 불안정성이 모두 있는 경우에만 수술적 치료를 결정하였다. 술 전 전례에서 자기공명영상 검사를 시행하였으며 이학적 소견과 종합하여 만성 불안정성과 동반된 관절내 병변이 의심되는 경우, 변형 Brostrom 수술 시 관절경적 처치를 같이 시행하였다.
- 수술의 적응증은 발목관절의 주관적인 불안정성을 호소하는 환자로서 과거력상 6개월 이상의 반복적인 내반 손상과 통증, 무력감, 부종 등의 증상이 확인되는 경우, 신체검사 상 외측 인대부에 압통이 있고 전방전위 및 내반 검사 상 건측에 비해 뚜렷한 불안정성이 확인되는 경우, 스트레스 방사선 검사 상 거골 경사각이 10도 이상이거나 건측에 비해 5도 이상의 차이를 보이는 경우, 거골 전방전위 정도가 10 mm 이상이거나 건측에 비해 3 mm 이상의 차이를 보이는 경우로 정하였으며 위의 소견들을 종합하여 기능적 및 기계적 불안정성이 모두 있는 경우에만 수술적 치료를 결정하였다. 술 전 전례에서 자기공명영상 검사를 시행하였으며 이학적 소견과 종합하여 만성 불안정성과 동반된 관절내 병변이 의심되는 경우, 변형 Brostrom 수술 시 관절경적 처치를 같이 시행하였다. 단일 봉합나사군에서 거골 골연골 병변이 4예, 전방 골성 또는 연부조직 충돌증후군 4예, 관절내 유리체 2예가 있었으며, 이중 봉합나사군에서 거골 골연골 병변이 3예, 전방 골성 또는 연부조직 충돌증후군 7예, 관절내 유리체 1예가 동반되어 관절경적 처치가 시행되었다.
- 이후 근위부의 잔여 조직과 비골 골막을 비흡수성 봉합사(2-0 Ethiobond)를 이용해 원위부의 관절낭에 중첩하여 봉합(imbrication)하고, 미리 박리해 둔 하 신전지대를 비골 골막에 봉합하여 보강해 주었다(Fig. 2).
- 관절낭 절개는 비골건을 만나는 지점까지만 가하였으며, 비골건을 견인하여 종비 인대(calcaneofibular ligament)의 손상유무를 별도로 확인하지는 않았다. 이후 비골 외과의 전방 및 원위 경계로부터 골막을 외과 전후 직경의 1/2정도까지 조심스럽게 박리하여 근위부로 견인하였다.
- 1 mm 봉합나사(PanalokTM, Mitek)를 이용한 술식을 보고하였다. 저자들의 경우 단일 봉합나사 기법에서는 1개의 직경 3.5 mm CorkscrewTM 봉합나사(Arthrex)를 비골의 전거비 인대 기시부에 고정하여 봉합하는 술식을 사용했으며, 술 후 봉합나사의 삽입각도를 평가하고 위치 이동이나 파손 등의 문제를 쉽게 파악하기 위해 금속 소재의 봉합나사를 이용하였다. 이중 봉합나사 기법에서는 비골 외과 전방부의 전 거비 인대 기시부와 전하방부의 종비 인대 기시부에 각각 한 개씩의 직경 3.
대상 데이터
- 만성 발목관절 외측 불안정성 진단하에 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 술식을 시행받은 환자들 중 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 37례(37명)를 대상으로 하였다. 모든 수술은 동일한 술자에 의해 이루어졌으며 초기에는 단일 봉합나사 기법이, 후기에는 이중 봉합나사 기법이 주로 사용되었다.
- 모든 수술은 동일한 술자에 의해 이루어졌으며 초기에는 단일 봉합나사 기법이, 후기에는 이중 봉합나사 기법이 주로 사용되었다. 후향적 비교연구임을 감안하여 두 기법간 결과에 영향을 줄 수 있는 관련인자들을 조절하였으며 연령은 20~45세 사이의 환자들을 대상으로 하였고, 최종 추시 시점은 18~30개월로 설정하였다. 총 37례 중 단일 봉합나사를 이용한 경우가 17예, 이중 봉합나사를 이용한 경우가 20예 였다.
데이터처리
- 단일 봉합나사를 이용한 군과 이중 봉합나사를 이용한 군 사이의 임상적 및 방사선학적 결과의 통계학적 비교는 비모수 통계검정인 Mann-Whitney test와 Fisher’s exact test(SPSS version 12.0)를 통해 이루어졌으며, p(유의수준) 수치가 0.05이하일 때 통계학적 차이가 있는 것으로 평가하였다.
이론/모형
- 5 mm CorkscrewTM 봉합나사(Arthrex)를 비골의 전거비 인대 기시부에 고정하여 봉합하는 술식을 사용했으며, 술 후 봉합나사의 삽입각도를 평가하고 위치 이동이나 파손 등의 문제를 쉽게 파악하기 위해 금속 소재의 봉합나사를 이용하였다. 이중 봉합나사 기법에서는 비골 외과 전방부의 전 거비 인대 기시부와 전하방부의 종비 인대 기시부에 각각 한 개씩의 직경 3.5 mm CorkscrewTM 봉합나사를 삽입한 뒤 교량형 봉합술(suture bridge technique)을 이용해 고정하는 술식을 사용했다. 종비 인대 기시부에 봉합나사를 삽입하였으나 원위부의 반흔화된 관절낭을 고정하는 부착점으로 사용하였고, 별도로 종비 인대를 확인하여 봉합하지는 않았다.
- 임상적 평가로는 Karlsson 점수11), Sefton의 평가법20)을 이용하였다. Karlsson 점수는 수술 전 및 수술 후 최종 추시 시에 측정되어 증상과 기능의 향상 정도를 확인하였다.
성능/효과
- 을 이용하였다. Karlsson 점수는 수술 전 및 수술 후 최종 추시 시에 측정되어 증상과 기능의 향상 정도를 확인하였다. Sefton의 등급은 술 후 최종 추시 시에 측정되었으며 우수, 양호, 보통, 불량의 4등급으로 분류하여 양호 이상을 만족스러운 결과로 평가하였다.
- Sefton 평가법상 단일 봉합나사군은 우수가 7예, 양호가 8예, 보통이 2예 였고, 이중 봉합나사군은 우수 8예, 양호 10예, 보통 2예로 나타나 각각 15례(88.2%), 18례(90%)에서 만족스러운 결과를 보였으며 두 기법간 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.283)(Table 2).
- 019). 거골 전방전위는 단일 봉합나사군이 술 전 평균 8.6 mm(범위: 6~13 mm)에서 술 후 평균 4.1 mm(범위: 3~8 mm)로, 이중 봉합 나사군이 술 전 평균 8.4 mm(범위: 5~14 mm)에서 술 후 평균 4 mm(범위: 2~9 mm)로 각각 호전되었고 두 기법간 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.705)(Table 3).
- 수술 후의 합병증으로 이중 봉합나사군에서 국소 창상감염이 1예, 단일 봉합 나사군에서 천 비골신경 외측분지의 손상이 1예 있었으나 항생제 투여 및 상처 관리 등의 보존적 치료를 통해 창상 회복을 얻을 수 있었고, 천 비골신경 손상도 약 1년 정도 경과한 후 자연 회복되었다. 그 외에 단일 봉합나사군에서 술 후 6개월째부터 수술 창상부에 발생한 무통성 연부조직종괴를 호소하였던 1예는 초음파 검사 상 결절종으로 진단되었으며, 술 후 1년째까지 조금씩 크기가 증가하는 양상을 보여 절제술을 통해 양호한 회복을 얻을 수 있었다. 단일 또는 이중 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 수술 후 평균 23.
- 그 외에 단일 봉합나사군에서 술 후 6개월째부터 수술 창상부에 발생한 무통성 연부조직종괴를 호소하였던 1예는 초음파 검사 상 결절종으로 진단되었으며, 술 후 1년째까지 조금씩 크기가 증가하는 양상을 보여 절제술을 통해 양호한 회복을 얻을 수 있었다. 단일 또는 이중 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 수술 후 평균 23.5개월의 추시 상 봉합 나사의 파손이나 견인 등 기기와 관련된 합병증은 발견되지 않았다.
- 만성 발목관절 외측 불안정성에 대한 변형 Brostrom 술식에서 단일 봉합나사와 이중 봉합나사를 이용한 기법간에 술 후 임상 결과의 유의한 차이는 없었으나, 발목관절의 기계적인 안정성은 이중 봉합나사군에서 더 우수하였다. 단일 봉합나사와 이중 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 술식 모두 효과적인 치료 방법이라고 생각되며, 향후 운동 선수들을 대상으로 한 치료 결과 및 생역학적 분석이 필요할 것으로 생각한다.
- 저자들은 변형 Brostrom 술식 후 평균 17개월의 추시 상 Telos 기기를 이용한 스트레스 방사선 검사에 의해 발목관절의 기계적 안정성을 분석했으며, 골 터널 기법과 봉합나사 기법 사이에 거골 경사각 및 거골 전방전위 모두 유의한 차이가 없었음을 보고한 바 있다12). 본 연구에서 스트레스 방사선 검사 추시상 단일 봉합나사군과 이중 봉합나사군 사이에 거골 경사각의 유의한 차이를 보였으나, 이와 같은 기계적 안정성의 차이에도 불구하고 환자들이 호소하는 주관적 불안정성 및 임상적 평가에서는 두 기법간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 두 기법 모두 일상생활에 필요한 발목관절의 기계적 안정성을 회복시킬 수 있었던 것으로 판단되며, 좀 더 활동적인 작업이나 운동능력을 측정하는 평가지표가 있었다면 두 기법간 차이점이 나타날 수도 있을 것으로 생각한다.
- 본 연구에서는 Karlsson 점수 상 단일 봉합나사군이 평균 89.4점, 이중 봉합나사군이 90.5점 이었고, Sefton 평가법상 단일 봉합나사군에서 88.2%, 이중 봉합나사군에서 90%의 만족스러운 결과를 얻어 기존의 보고들과 유사한 결과를 보였다.
- Lee 등14)도 변형 Brostrom 수술 시 동반 질환이 있는 경우, 없는 군에 비해 불만족스러운 결과를 보고하였으며 특히 골연골 병변이 있는 경우 불만족스러운 결과가 많다고 하였다. 본 연구에서는 술 전 이학적 검사 및 방사선, 자기공명영상 검사에서 만성 불안정성과 동반된 관절내 병변이 발견되는 경우 변형 Brostrom 수술 시 관절경적 처치를 같이 시행했으며, 단일 봉합나사군에서 10예, 이중 봉합나사군에서 11예의 동반 수술이 이루어져 빈도상 큰 차이를 보이지는 않았다. 그러나 단일 봉합나사군에서 거골 골연골 병변이 4예, 전방 골성 또는 연부조직 충돌증후군이 4예, 관절내 유리체가 2예, 이중 봉합나사군에서 거골 골연골 병변이 3예, 전방 골성 또는 연부조직 충돌증후군 7예, 관절내 유리체 1예로 동반 질환의 분포가 달라 술 후의 임상결과 및 두 기법간의 결과 비교에 영향을 미쳤을 것으로 생각한다.
- 수술 후의 합병증으로 이중 봉합나사군에서 국소 창상감염이 1예, 단일 봉합 나사군에서 천 비골신경 외측분지의 손상이 1예 있었으나 항생제 투여 및 상처 관리 등의 보존적 치료를 통해 창상 회복을 얻을 수 있었고, 천 비골신경 손상도 약 1년 정도 경과한 후 자연 회복되었다. 그 외에 단일 봉합나사군에서 술 후 6개월째부터 수술 창상부에 발생한 무통성 연부조직종괴를 호소하였던 1예는 초음파 검사 상 결절종으로 진단되었으며, 술 후 1년째까지 조금씩 크기가 증가하는 양상을 보여 절제술을 통해 양호한 회복을 얻을 수 있었다.
- 수술 후 4주간 단하지 석고 부목 고정 및 비체중 부하 목발보행을 하였고, 이후 발목보호대(elastic ankle bandage)를 착용한 상태로 관절운동 및 부분체중 부하 목발 보행을 시작하였다. 술 후 6주 이후부터 전체중 부하 보행을 허용하였고 비골근 강화 운동 및 위치감각(proprioception) 훈련을 시작했으며, 술 후 12주경부터 가벼운 달리기를 허용하였다.
- 스트레스 방사선 검사 상 거골 경사각은 단일 봉합나사군이술 전 평균 13.6도(범위: 6~26도)에서 술 후 평균 5.4도(범위: 1~9도)로, 이중 봉합나사군이 술 전 평균 14.1도(범위: 7~30도)에서 술 후 평균 3.9도(범위: 2~8도)로 각각 호전되었으며 두 기법간 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.019). 거골 전방전위는 단일 봉합나사군이 술 전 평균 8.
- 이상적인 발목관절 외측 인대 봉합술은 수술 후 초기에 강한 고정력으로 봉합부의 인대-골간 간격을 최소화시키며, 반복적인 기계적 부하에 견딜 수 있는 충분한 강도를 나타내어 결과적으로 인대-골 조직의 생물학적 치유를 얻을 수 있는 방법이라고 할 수 있다. 발목관절에서 정상 외측 인대의 길이나 두께, 기시부 등의 해부학적 지식들은 여러 사체연구를 통해 잘 알려져 있다.
- 9개월(17~28개월)이었다. 통계학적 분석상 두 군사이에 연령, 성별 분포, 수상원인, 추시 기간은 유의한 차이가 없었으나 동반된 관절내 병변의 분포는 차이를 보였다.
후속연구
- Lee 등14)은 전문 운동선수와 일반인 사이에 변형 Brostrom 술식 후의 임상 결과 차이가 없었다고 보고하였으며, Li 등15)도 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 술식이 운동선수에서도 손상 전의 운동능력을 회복하는데 효과적인 치료법이라고 보고하였다. 그러나 일상 생활 및 가벼운 운동 시에 필요한 발목관절의 안정도와 전문 운동선수에서 필요한 기계적 안정도는 차이가 있을 것으로 생각되며, 봉합나사 술식이 전문 운동선수에서도 만족스러운 임상결과와 발목관절 안정성을 회복시킬 수 있는지에 대한 좀 더 다양한 연구가 필요할 것으로 생각한다. 세번째 제한점은 단일 봉합나사군에서 24.
- 만성 발목관절 외측 불안정성에 대한 변형 Brostrom 술식에서 단일 봉합나사와 이중 봉합나사를 이용한 기법간에 술 후 임상 결과의 유의한 차이는 없었으나, 발목관절의 기계적인 안정성은 이중 봉합나사군에서 더 우수하였다. 단일 봉합나사와 이중 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 술식 모두 효과적인 치료 방법이라고 생각되며, 향후 운동 선수들을 대상으로 한 치료 결과 및 생역학적 분석이 필요할 것으로 생각한다.
- 그러나 단일 봉합나사군에서 거골 골연골 병변이 4예, 전방 골성 또는 연부조직 충돌증후군이 4예, 관절내 유리체가 2예, 이중 봉합나사군에서 거골 골연골 병변이 3예, 전방 골성 또는 연부조직 충돌증후군 7예, 관절내 유리체 1예로 동반 질환의 분포가 달라 술 후의 임상결과 및 두 기법간의 결과 비교에 영향을 미쳤을 것으로 생각한다. 두 번째 제한점으로 본 연구에 포함된 모든 환자들은 전문 운동선수가 아닌 일반인으로, 봉합나사 술식에 의한 임상결과를 일반화하는 데는 한계가 있다. Lee 등14)은 전문 운동선수와 일반인 사이에 변형 Brostrom 술식 후의 임상 결과 차이가 없었다고 보고하였으며, Li 등15)도 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 술식이 운동선수에서도 손상 전의 운동능력을 회복하는데 효과적인 치료법이라고 보고하였다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 술 후 발목관절 통증의 한 원인이 될 수 있는 거골의 골연골 병변, 전방 충돌증후군, 비골하부골 등과 같은 만성 불안정성 환자들에게 흔히 관찰되는 질환들이 단일 봉합나사군과 이중 봉합나사군에 균등하게 분포되지 못했다는 점이다. DiGiovanni 등2)은 만성 발목관절 불안정성 환자 치료 시 전례에서 동반 병변이 있었으며 그 빈도는 관절내 유리체, 비골건 건막염, 전방 충돌증후군, 거골 골연골 병변 순으로, 동반 질환의 처치가 치료 결과에 영향을 미친다고 하였다.
- 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 술식의 어러가지 장점들은 만성 발목관절 불안정성에 대한 수술 경험이 많지 않은 술자들도 우수한 치료 결과를 얻는 데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각되나, 봉합나사를 통한 발목관절 외측 인대의 재부착이 기존의 술식들에 비해 얼마나 강한 고정력을 얻을 수 있는지, 초기의 강한 고정력이 술 후의 반복적인 기계적 부하에도 충분히 견딜 수 있는지 등에 대한 장기 추시 생역학적 분석이 필요할 것으로 생각한다. 저자들은 변형 Brostrom 술식 후 평균 17개월의 추시 상 Telos 기기를 이용한 스트레스 방사선 검사에 의해 발목관절의 기계적 안정성을 분석했으며, 골 터널 기법과 봉합나사 기법 사이에 거골 경사각 및 거골 전방전위 모두 유의한 차이가 없었음을 보고한 바 있다12).
- 그러나 일상 생활 및 가벼운 운동 시에 필요한 발목관절의 안정도와 전문 운동선수에서 필요한 기계적 안정도는 차이가 있을 것으로 생각되며, 봉합나사 술식이 전문 운동선수에서도 만족스러운 임상결과와 발목관절 안정성을 회복시킬 수 있는지에 대한 좀 더 다양한 연구가 필요할 것으로 생각한다. 세번째 제한점은 단일 봉합나사군에서 24.1개월, 이중 봉합나사군에서 22.9개월의 비교적 짧은 추시에 기초한 연구로, 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 술식의 장기 추시 임상결과를 명확히 예측하기가 어렵다는 점이다. 변형 Brostrom 술식 후의 성공적인 여러 임상결과들이 보고되고 있으나, 몇몇 저자들5,19)은 술 후의 시간 경과에 따른 발목관절 외측인대의 점진적인 이완에 의해 임상 결과가 악화될 수 있음을 보고하고 있다.
- 그러나 인장 강도나 피로 강도, 보행 및 일상 생활에 필요한 발목관절의 물리적 안정성과 외측 인대에 가해지는 물리적 부하, 여러 종류의 운동시에 필요한 외측 인대의 내구력 등에 대한 생역학적 연구 보고는 드물다. 이와 관련된 지식들이 좀 더 알려진다면 만성 발목관절 외측 불안정성에 대한 수술 및 재활 치료 시 얼마만큼 외측 인대의 내구력을 회복시켜야 하는지, 어느 정도의 발목관절 안정성이 가장 효율적인지에 대한 유용한 참고치가 될 수 있을 것으로 생각한다.
- 교량형 봉합술은 봉합나사에 연결된 봉합사들을 교차시켜 고정함으로써 인대-골 부착부를 추가적으로 압박하고 접촉면적을 넓혀 균등하게 압력을 분산시키는 장점이 있다. 향후 교량형 봉합술을 이용한 변형 Brostrom 술식의 임상적, 기능적 결과에 대한 추가 연구가 필요하며, 봉합나사의 크기 및 사용 개수에 따른 인장 강도나 이탈강도(pull-out strength) 등의 차이에 대한 생역학적 분석도 유용하리라 생각한다.
- 변형 Brostrom 술식 후의 성공적인 여러 임상결과들이 보고되고 있으나, 몇몇 저자들5,19)은 술 후의 시간 경과에 따른 발목관절 외측인대의 점진적인 이완에 의해 임상 결과가 악화될 수 있음을 보고하고 있다. 현재까지 봉합나사를 이용한 변형 Brostrom 술식 후의 정기적인 안정성 측정 및 장기 추시 내구력에 대한 연구는 거의 보고된 바 없으며, 향후 이에 대한 분석이 필요할 것으로 생각한다.
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