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문제 정의
- 특히 Brostr m 변형 술식은 신연된 인대의 해부학적 복원법으로 간단하고, 상처가 작으며, 비골 건의 손상이나 비복 신경의 손상이 적은 방법이다2,4,12,13,17,18,22). 저자들은 만성 족근 관절 외측 불안정성에 대해 Brostr m 변형 술식을 시행하였으며, 이 치료의 결과를 문헌 고찰과 함께 분석하여 보고하고자 한다.
제안 방법
- 연부 조직의 박리 후 거골의 전방 경계선에서 절개를 가하여 전거비 인대와 종비 인대를 찾아내었다. 관절내 유리체, 관절내 연부조직의 포착, 박리성 골연골염 등의 소견을 확인하기 위하여 거비 관절을 확인하였다. 전거비 인대와 종비 인대의 단단 부위를 일부 잘라낸 뒤, 족근 관절을 외반 자세로 유지한 상태에서 K 강선을 이용하여 비골 외과의 전하단부에 4∼5개의 천공을 실시한 뒤 전거비 인대와 종비 인대를 비흡수성 봉합사(2-0 Ethiobond)를 이용하여 직접 봉합하였다.
- 급성 손상 후 최소 6개월의 보존적 치료 후에도 반복적인 족근 관절 내번 손상을 입거나 불안정성을 느끼는 환자에서, 이학적 검사상 족근 관절의 전방 전위 검사에서 불안정성과 단순 방사선 검사상 족근 관절의 불안정성을 수술의 적응증으로 하였다.
- 단순 방사선 검사 또는 자기 공명 영상 검사상 관절내 유리체 등의 동반 손상을 가지고 있는 2예에서는 수술시 관절경을 시행하였으며, 이어서 Brostr m 변형 술식을 시행하였다.
- AOFAS평가표에 의한 점수는 합계 100점 점수법을 사용하였으며, 점수의 평가는 AOFAS 점수 91-100점을 우수, 81-90점을 양호, 71-80점을 보통, 70점 이하를 불량으로 나누었다. 방사선학적 평가는 술 전과 술 후 6개월 추시 검사시 족근 관절 전후방, 측방 상, 내반 스트레스 상을 촬영하여 시행하였다. 족근 관절 전후방 검사는 내반 스트레스를 가하는 경우와 비교하기 위하여 체중부하를 하지 않고 앙와위에서 촬영을 시행하였다.
- 수술 후 4주 이후부터 비골근 강화 운동을 시행하였으며, 수술 후 4주간 단하지 석고 붕대를 이용하여 외고정을 하였다. 이후 단하지 보조기(Hinge를 이용한 단하지 보조기)를 술 후 3개월까지 착용하고 족근 관절의 운동 범위 회복을 위하여 관절 운동을 실시하였다.
- 전거비 인대와 종비 인대의 단단 부위를 일부 잘라낸 뒤, 족근 관절을 외반 자세로 유지한 상태에서 K 강선을 이용하여 비골 외과의 전하단부에 4∼5개의 천공을 실시한 뒤 전거비 인대와 종비 인대를 비흡수성 봉합사(2-0 Ethiobond)를 이용하여 직접 봉합하였다. 신전지지대를 비골막에 봉합하고, 수술 후에 족근 관절을 배굴 자세에서 부목 고정을 시행하였다.
- Brostr m 변형 술식은 환자를 앙와위로 위치시키고 족근 관절 외과 전방 하부에 곡선 피부 절개를 통하여 이루어졌다. 연부 조직의 박리 후 거골의 전방 경계선에서 절개를 가하여 전거비 인대와 종비 인대를 찾아내었다. 관절내 유리체, 관절내 연부조직의 포착, 박리성 골연골염 등의 소견을 확인하기 위하여 거비 관절을 확인하였다.
- 수술 후 4주 이후부터 비골근 강화 운동을 시행하였으며, 수술 후 4주간 단하지 석고 붕대를 이용하여 외고정을 하였다. 이후 단하지 보조기(Hinge를 이용한 단하지 보조기)를 술 후 3개월까지 착용하고 족근 관절의 운동 범위 회복을 위하여 관절 운동을 실시하였다.
- 관절내 유리체, 관절내 연부조직의 포착, 박리성 골연골염 등의 소견을 확인하기 위하여 거비 관절을 확인하였다. 전거비 인대와 종비 인대의 단단 부위를 일부 잘라낸 뒤, 족근 관절을 외반 자세로 유지한 상태에서 K 강선을 이용하여 비골 외과의 전하단부에 4∼5개의 천공을 실시한 뒤 전거비 인대와 종비 인대를 비흡수성 봉합사(2-0 Ethiobond)를 이용하여 직접 봉합하였다. 신전지지대를 비골막에 봉합하고, 수술 후에 족근 관절을 배굴 자세에서 부목 고정을 시행하였다.
- 동반 손상 유무를 확인하기 위하여 가능한 환자들에서는 자기공명영상검사를 시행하였다. 족근 관절 관절경은 단순 방사선 검사상 관절 내 유리체가 뚜렷이 보이면서 이로 인하여 증상이 동반되는 경우에 시행하였다.
- 방사선학적 평가는 술 전과 술 후 6개월 추시 검사시 족근 관절 전후방, 측방 상, 내반 스트레스 상을 촬영하여 시행하였다. 족근 관절 전후방 검사는 내반 스트레스를 가하는 경우와 비교하기 위하여 체중부하를 하지 않고 앙와위에서 촬영을 시행하였다. 족근 관절의 단순 방사선 스트레스 검사는 검사자에 의해 스트레스 검사를 시행하였으며, 전후방 스트레스 검사는 시행하지 않은 경우가 많아 방사선학적 평가에서 전후방 스트레스 상은 제외하였다.
대상 데이터
- 2000년 5월부터 2004년 8월까지 본원에서 만성 족근 관절 외측 불안정성으로 진단받고 최소 3개월 이상 근육 강화 운동 등의 보존적 치료에도 불구하고 지속적으로 반복되는 불안정성을 호소하는 환자들을 대상으로 Brostr m 변형 술식을 실시하였으며, 그들 중 6개월 이상 추시가 가능하였던 22명의 환자 22예를 대상으로 하였다. 족근 관절의 수상력이 있으며, 족근 관절 내반 스트레스 상에서 15˚ 이상의 거골 경사각을 보이거나 건측에 비하여 10˚ 이상의 거골 경사각을 보이는 경우를 족근 관절의 외측 불안정성의 진단 기준으로 삼았다.
- Figure 3. A 18 years old man was injured his ankle in a fall-down from 2 m height. (A) An anteroposterior radiograph of the ankle shows loose body (arrow).
- Figure 2. A 47 years old man revisited the hospital due to the painful swollen ankle at postoperative 39 months without ankle instability. Coronal T2-weighted (A) and sagittal T2-weighted (B) MR images of the ankle show cyst (arrows) with high signal intensity fluid in the subtalar joint.
이론/모형
- 임상적인 평가는 미국 족부정형외과학회(Americal Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)의 족근 관절 및 후족부의 평가표(이하, AOFAS 평가표)19를 이용하여 수술 전과 수술 후 점수 변화를 이용하여 판정하였다. AOFAS평가표에 의한 점수는 합계 100점 점수법을 사용하였으며, 점수의 평가는 AOFAS 점수 91-100점을 우수, 81-90점을 양호, 71-80점을 보통, 70점 이하를 불량으로 나누었다.
성능/효과
- 를 이용하여 수술 전과 수술 후 점수 변화를 이용하여 판정하였다. AOFAS평가표에 의한 점수는 합계 100점 점수법을 사용하였으며, 점수의 평가는 AOFAS 점수 91-100점을 우수, 81-90점을 양호, 71-80점을 보통, 70점 이하를 불량으로 나누었다. 방사선학적 평가는 술 전과 술 후 6개월 추시 검사시 족근 관절 전후방, 측방 상, 내반 스트레스 상을 촬영하여 시행하였다.
- 합병증으로는 5예에서 간헐적인 족근 관절 통증이 있었으며, 그 중 4예는 통증으로 인하여 격렬한 운동을 하는데 어려움을 호소하였다. 다른 1예에서는 Brostr m 변형 술식 시행 후 통증 없이 지내다가, 술 후 39개월에 갑작스러운 족근 관절 종창 및 통증을 호소하였고, 자기 공명 영상 검사상 족근 관절의 외측과 주위의 연부 조직에서부터 거골하관절로 이어지는 2.7 cm의 낭종이 발견되어 낭종 천자술을 시행하였는데, 천자술 시행 후 환자는 낭종의 재발 소견은 보이지 않았다(Fig. 2).
- 방사선학적으로는 내반 스트레스 단순 방사선 촬영에서 거골 경사가 평균 5˚ 향상되었다(Fig. 1).
- Cannon 등4)은 전방 충돌 증후군이 동반된 만성 족근관절 불안정성 환자에서 골극을 제거하여 좋은 결과를 얻었다. 본 연구에서는 4예에서 동반손상이 관찰되었는데, 통증을 동반한 2예의 관절내 유리체가 있는 환자에서 관절경을 이용하여 유리체를 제거하여 증상이 소실되었다.
- 8˚를 보였다고 보고하였다. 본 연구에서는 Brostr m 변형 술식을 시행 후 내반 스트레스 단순 방사선 촬영에서 평균 5.4˚의 거골 경사각이 향상되었다.
- 불량의 결과를 보인 2예 중 1예는 과거 교통 사고에 의하여 발생한 족근 관절 양 과 골절로 수술 시행 후 발생한 족근 관절의 운동장애가 지속된 경우였으며, 다른 1예는 특별한 이유 없이 술 후 지속되는 통증과 운동 장애에 의한 불량 소견을 보였다.
- 0개월(범위, 7~59개월)이었다. 수상 원인은 보행 중 실족 손상이 7예, 교통사고 5예, 운동 손상 4예, 작업 중 수상 1예, 추락시 수상 1예, 정확히 원인을 모르는 경우 4예였다. 교통사고에 의한 손상 중 3예는 오토바이를 타다가 넘어지면서 수상하였으며, 2예는 보행 중 교통사고에 의해 수상하였다.
- 임상 경과 17예의 환자에서 족근관절 동통 및 불안정성에 대한 술 후 만족도가 향상되었다.
- 임상적으로는 Brostr m 변형 술식 시행 후 AOFAS 평가표에 의한 점수가 술 전 60.4점에서 술 후 88.8점으로 평균 28.4점이 상승되었으며, 우수 13예(59%), 양호 3예(14%), 보통 4예(18%), 불량 2예(9%)로, 16예(73%)에서 만족스러운 결과를 보였다.
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