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문제 정의
- 또한 영구치열의 완전 구강 회복술은 상악의 성장이 안정화되면 시행하는 것이 심미적으로 우수한 결과를 보인다고 하였다.11본 증례는 상아질 형성 부전증 환자를 CAD/CAM 단일 구조 지르코니아를 이용한 고정성 보철물로 수복하여, 기능적인 면과 심미적인면에서 만족스러운 결과를 얻었기에 보고한다.
- RiveraMorales와 Mohl12 은 수직 고경 거상량이 크지 않아 안정위를 침범하지 않으면 높아진 수직 고경에 적응할 가능성이 있다고 하였고, Smith13 도 거상된 수직 고경이 안정위를 침범하게 되면 근활성이 증가한다고 보고하였다. 본 증례에서는 거상된 수직 고경에서 자유 공극이 2 mm로 안정위를 침범하지 않는 것을 확인하였고 1달 정도 거상된 수직 고경에 적응하는지 지켜보았다.
제안 방법
- 5). 2차 우식의 발생을 막기 위해 구강위생 관리에 대한 교육을 시행하고 3개월 마다 정기적인 불소 도포를 시행하기로 하였다. 또한, 교합안정장치를 제작하여 착용하도록 지시하였다.
- 이러한 경향은 특히 유치열에서 더 심해 상아질 형성 부전증을 가지고 있는 어린 환자의 경우 적극적인 치료가 필요하고 치료 자체도 더 광범위한 경우가 많다. Sapir와 Shapira8는 유치열의 상아질 형성 부전증 환자를 치료함에 있어 유전치가 맹출하는 시기와 유구치가 맹출하는 시기 2단계로 나누어 전신마취 하에 각각 기성 폴리카보네이트, 기성 스테인리스 스틸 금관으로 수복해줄 것을 제시하였다. 영구치의 경우 과거에는 성인이 될 때까지 치료 하지 않고 관찰하다가 성인이 되면 남은 치아를 모두 발거하고 총의치를 제작하는 경우가 대부분이었으나 최근에는 컴포 짓레진, 라미네이트, 기성금속관, 피개 의치를 이용한 치료방 법들이 더 추천된다.
- 지대치 변연이 명확하게 나오지 않은 경우 이에 해당하는 치아는 부분 트레이로 다시 인상을 채득하였다. 경석고로 모형을 제작한 후에 인상이 잘나온 지대치들만 골라서 세퍼레이팅 다이를 제작한 후 교합면에 언더컷을 가지는 형태로 레진 캡을 만들었다. 이 레진 캡의 적합도를 구강 내에서 확인하고 픽업인상을 채득하였다.
- 하악 과두의골 밀도는 다소 감소해 있었으나 임상적으로 특별한 문제는 보이지 않아서 가역적인 치료로서 1달 정도 교합 안정 장치를 장착하는 것을 계획하였다. 교합 안정 장치를 착용하고 자유 공극을 측정해본 결과 2 mm 정도로 허용할 만한 수준임을 확인한 후 1달간 높아진 수직 고경에 대한 적응을 관찰하고 이 수직 고경에 맞추어 진단 왁스 형성을 시행하였다. 하악의 교합 평면은 Broadrick flag를 이용해 설정하였고, 측방운동 시 견치 유도가 되게 조정하였다.
- 안궁 이전을 통해 임시 보철물 상태의 모형을 먼저 교합기에 부착하였다. 구강 내에서 채득한 측방 교합간 기록을 이용해 과로 경사를 조정하였고, 임시 보철물의 전방 유도를 복제하기 위해 자가 중합형 레진(Quicky resin, Nissin, Japan) 을 이용하여 맞춤형 전치 유도판을 제작하였다. 이 후 진료실 재부착을 통해 작업 모형을 부착하였다.
- 2차 우식의 발생을 막기 위해 구강위생 관리에 대한 교육을 시행하고 3개월 마다 정기적인 불소 도포를 시행하기로 하였다. 또한, 교합안정장치를 제작하여 착용하도록 지시하였다. 3개월 뒤 측두하악관절 파노라마 방사선 사진을 촬영하여 특별한 변화가 관찰되지 않음을 확인하였고, 심미적, 기능적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
- 또한, 안궁 이전을 통해 진단 모형을 부착하고 수복을 위한 공간을 확인한 결과 전치부의 치간부 공간이 넓어 심미적인 상하악 중절치 회복을 위해서 치관부 길이를 조금 증가시킬 필요가 있었다. 상악 중절치의 이상적인 가로 세로 길이 비율을 고려하여, 상하악 중절치의 중앙 협면 치은선을 기준으로 3 mm 증가시키기로 하였다. 이 높이에 맞추어 교합 안정 장치를 제작하였고 수직 고경을 증가시키기 전에 측두하악관절 파노라마 방사선 사진을 촬영하여 특이소견이 없는지 먼저 확인하였다(Fig.
- 이 레진 캡의 적합도를 구강 내에서 확인하고 픽업인상을 채득하였다. 세퍼레이팅 다이의 하방에 언더컷 형태를 만들고 인상체에 픽업으로 채득된 레진 캡에 전부 확실하게 위치시킨 뒤 변연부는 왁스로 보호하고 경석고를 이용하여 최종 작업 모형을 제작하였다. 이러한 방법을 통해 전악 인상 시 한번에 모든 지대치가 잘 나오는 것이 불가능한 상황을 극복할 수 있었다.
- 임시 보철물을 장착할때 교합 안정 장치를 분할하여 3 mm 거상한 수직 고경을 그대로 임시 보철물로 옮길 수 있게 하였다. 약 3개월 간의 심미, 기능, 교합거상에 대한 적응을 평가한 후 Polyvinyl siloxane (ImprintTM II Garant TM light body, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)으로 인상을 채득하였다. 환자의 타액 분비량이 지나치게 많아 여러 번 시도 에도 불구하고 전악 인상에서 잘 나오지 않은 지대치는 부분 인상 트레이로 채득하였다.
- 상악 중절치의 이상적인 가로 세로 길이 비율을 고려하여, 상하악 중절치의 중앙 협면 치은선을 기준으로 3 mm 증가시키기로 하였다. 이 높이에 맞추어 교합 안정 장치를 제작하였고 수직 고경을 증가시키기 전에 측두하악관절 파노라마 방사선 사진을 촬영하여 특이소견이 없는지 먼저 확인하였다(Fig. 1B, Fig. C). 하악 과두의골 밀도는 다소 감소해 있었으나 임상적으로 특별한 문제는 보이지 않아서 가역적인 치료로서 1달 정도 교합 안정 장치를 장착하는 것을 계획하였다.
- 경석고로 모형을 제작한 후에 인상이 잘나온 지대치들만 골라서 세퍼레이팅 다이를 제작한 후 교합면에 언더컷을 가지는 형태로 레진 캡을 만들었다. 이 레진 캡의 적합도를 구강 내에서 확인하고 픽업인상을 채득하였다. 세퍼레이팅 다이의 하방에 언더컷 형태를 만들고 인상체에 픽업으로 채득된 레진 캡에 전부 확실하게 위치시킨 뒤 변연부는 왁스로 보호하고 경석고를 이용하여 최종 작업 모형을 제작하였다.
- 환자의 타액 분비량이 지나치게 많아 여러 번 시도 에도 불구하고 전악 인상에서 잘 나오지 않은 지대치는 부분 인상 트레이로 채득하였다. 이 후 변연 부위가 완전하게 나온 지대치에서 레진 캡을 만들고 구강 내에서 지대치에 안착하고 변연 적합성을 확인한 후 픽업 인상을 채득하고 레진 캡에 인상이 잘 나온 지대치의 세퍼레이팅 다이를 위치시키고 경석고를 부어 최종 작업모형을 다시 제작하였다(Fig. 4). 안궁 이전을 통해 임시 보철물 상태의 모형을 먼저 교합기에 부착하였다.
- 구강 내에서 채득한 측방 교합간 기록을 이용해 과로 경사를 조정하였고, 임시 보철물의 전방 유도를 복제하기 위해 자가 중합형 레진(Quicky resin, Nissin, Japan) 을 이용하여 맞춤형 전치 유도판을 제작하였다. 이 후 진료실 재부착을 통해 작업 모형을 부착하였다. 최종 보철물의 재료 선택은 환자의 상황과 요구, 술자의 판단에 따라 이루어지게 되는데 하악의 절단 교합 경향이 심해 포세린 파절이 우려되었고, 지대치의 변색을 확실하게 가리기 위해서 CAD/CAM 단일구조 지르코니아 (rainbow TM Trans Block, Dentium, Seoul, Korea)를 이용하였다.
- 5 mm 치은 연하로, 구치부는 치은 상으로 chamfer 마무리선을 적용하였다. 진단 왁스 형성을 이용해 PMMA 계열의 재료로 만든 임시 보철물을 치아 삭제 후 장착하였다(Fig. 3). 임시 보철물을 장착할때 교합 안정 장치를 분할하여 3 mm 거상한 수직 고경을 그대로 임시 보철물로 옮길 수 있게 하였다.
- 5E, G). 채색 및 광택 처리를 하고 산화지르코늄과 화학적으로 결합 가능한 레진 시멘트(RelyX unicem, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 사용하여 접착하였다(Fig. 5). 2차 우식의 발생을 막기 위해 구강위생 관리에 대한 교육을 시행하고 3개월 마다 정기적인 불소 도포를 시행하기로 하였다.
- 최종 보철물의 재료 선택은 환자의 상황과 요구, 술자의 판단에 따라 이루어지게 되는데 하악의 절단 교합 경향이 심해 포세린 파절이 우려되었고, 지대치의 변색을 확실하게 가리기 위해서 CAD/CAM 단일구조 지르코니아 (rainbow TM Trans Block, Dentium, Seoul, Korea)를 이용하였다. 최종 광택 처리를 하기 전에 환자의 구강에 보철물을 시적한 후 픽 업 인상 채득하여 진료실 재부착 과정을 통해 미세한 교합 조정을 실시하였다. 처음 진단 왁스 형성 시 설정한 견치 유도 교합 양식을 재확인 하였다(Fig.
- 이 후 진료실 재부착을 통해 작업 모형을 부착하였다. 최종 보철물의 재료 선택은 환자의 상황과 요구, 술자의 판단에 따라 이루어지게 되는데 하악의 절단 교합 경향이 심해 포세린 파절이 우려되었고, 지대치의 변색을 확실하게 가리기 위해서 CAD/CAM 단일구조 지르코니아 (rainbow TM Trans Block, Dentium, Seoul, Korea)를 이용하였다. 최종 광택 처리를 하기 전에 환자의 구강에 보철물을 시적한 후 픽 업 인상 채득하여 진료실 재부착 과정을 통해 미세한 교합 조정을 실시하였다.
- 하악의 교합 평면은 Broadrick flag를 이용해 설정하였고, 측방운동 시 견치 유도가 되게 조정하였다. 최종 삭제 시 전치부는 0.5 mm 치은 연하로, 구치부는 치은 상으로 chamfer 마무리선을 적용하였다. 진단 왁스 형성을 이용해 PMMA 계열의 재료로 만든 임시 보철물을 치아 삭제 후 장착하였다(Fig.
- C). 하악 과두의골 밀도는 다소 감소해 있었으나 임상적으로 특별한 문제는 보이지 않아서 가역적인 치료로서 1달 정도 교합 안정 장치를 장착하는 것을 계획하였다. 교합 안정 장치를 착용하고 자유 공극을 측정해본 결과 2 mm 정도로 허용할 만한 수준임을 확인한 후 1달간 높아진 수직 고경에 대한 적응을 관찰하고 이 수직 고경에 맞추어 진단 왁스 형성을 시행하였다.
- 교합 안정 장치를 착용하고 자유 공극을 측정해본 결과 2 mm 정도로 허용할 만한 수준임을 확인한 후 1달간 높아진 수직 고경에 대한 적응을 관찰하고 이 수직 고경에 맞추어 진단 왁스 형성을 시행하였다. 하악의 교합 평면은 Broadrick flag를 이용해 설정하였고, 측방운동 시 견치 유도가 되게 조정하였다. 최종 삭제 시 전치부는 0.
- 본 환자는 19세 남자로 치아 색상이 비정상적이고 치질이 자꾸 부서져 임플란트를 식립해야 하는지 아니면 의치를 사용해야 하는 지 상담하기 위해서 본원 치과 보철과에 내원하였다. 환자는 전신질환으로 골 형성 부전증을 갖고 있었고 2010년 소아치과를 통해 본원에 처음 내원했을 때 성장이 완료되면 최종 보철 치료를 진행하기로 하였다. 최종보철을 할 시기가 되기 전까지 치관 파절 등의 문제가 생겼을 시에만 구강외과로 발치를 위해 내원하였다.
대상 데이터
- 본 환자는 19세 남자로 치아 색상이 비정상적이고 치질이 자꾸 부서져 임플란트를 식립해야 하는지 아니면 의치를 사용해야 하는 지 상담하기 위해서 본원 치과 보철과에 내원하였다. 환자는 전신질환으로 골 형성 부전증을 갖고 있었고 2010년 소아치과를 통해 본원에 처음 내원했을 때 성장이 완료되면 최종 보철 치료를 진행하기로 하였다.
- 재료 선택에 있어서 본 증례의 환자의 경우 골격성 III급 환자로 전치부는 절단 교합를 하고 있었다. 임시 보철물을 통해 절단 교합을 정상 교합으로 수복하고 견치 유도를 만들어 주었 으나 견치의 임시 보철물에 잦은 시멘트 유출이 발생하여 측방운동 시 전치의 절단연이 조금 유도되게 조절할 수 밖에 없었다.
- 최종 보철물을 접착할 때는 레진 시멘트를 사용하였다. 진정한 의미의 혼성층 형성이 안됨에도 불구하고 Rely X unicem을 사용한 이유는 상아세관 수가 줄어 들어있기는 하지만 접착시스 템을 사용하는 것이 합착하는 것보다는 유지력이 더 높고 보철물 표면의 산화 지르코늄과도 화학적으로 결합이 가능한 이원 중합형 레진 시멘트이기 때문이다.
- 환자는 전신질환으로 골 형성 부전증을 갖고 있었고 2010년 소아치과를 통해 본원에 처음 내원했을 때 성장이 완료되면 최종 보철 치료를 진행하기로 하였다. 최종보철을 할 시기가 되기 전까지 치관 파절 등의 문제가 생겼을 시에만 구강외과로 발치를 위해 내원하였다. 2013년 치과 보철과로 내원하였을 당시 좌측 상악 제2소구치, 제1대구치, 우측 하악 제1대구치는 치관 파절로 상실하였고, 매복되었던 우측 상악 제2대구치는 발치된 상태였다.
성능/효과
- 유전학적으로는 제2형과 3형이 dentin sialophospoprotein을 만드는 유전자의 돌연변이로 발생하는 공통점이 있다.3 임상적으로 공통된 특징은 갈색에서 푸른색의 치아변색을 보인다는 것과, 저형성, 및 저석회화 된 법랑질이 쉽게 떨어져 나가고 상아질이 노출되면 급속한 교모가 진행된다는 점이다. 반면에 교모가 심해서 교합면이 평탄하고 자가 세정이 잘되는 편이라 우식 이환율은 다소 낮은 편이다.
- 또한, 교합안정장치를 제작하여 착용하도록 지시하였다. 3개월 뒤 측두하악관절 파노라마 방사선 사진을 촬영하여 특별한 변화가 관찰되지 않음을 확인하였고, 심미적, 기능적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
- 따라서 최종 보철물을 비니어링 하여 제작할 경우 파절의 가능성이 있어 단일 구조 세라믹으로 수복하는 것이 좋을 것이라 생각되었다. 강도를 고려했을 때 글래스 세라믹인 리튬 디실리케이트와 다결정질 세라믹인 지르코니아 모두 사용 가능하지만 전자로 수복할 경우 변색이 심한 지대치의 색을 충분히 차단할 수 없었을 것으로 예상되었고. 또한 치질을 최대한 보존하기 위해 삭제량이 적어야 하는데 이를 위해서도 강도가 가장 뛰어난 세라믹인 지르코니아를 사용하는 것이 최선의 선택이었다.
- 임시 보철물을 통해 절단 교합을 정상 교합으로 수복하고 견치 유도를 만들어 주었 으나 견치의 임시 보철물에 잦은 시멘트 유출이 발생하여 측방운동 시 전치의 절단연이 조금 유도되게 조절할 수 밖에 없었다. 따라서 최종 보철물을 비니어링 하여 제작할 경우 파절의 가능성이 있어 단일 구조 세라믹으로 수복하는 것이 좋을 것이라 생각되었다. 강도를 고려했을 때 글래스 세라믹인 리튬 디실리케이트와 다결정질 세라믹인 지르코니아 모두 사용 가능하지만 전자로 수복할 경우 변색이 심한 지대치의 색을 충분히 차단할 수 없었을 것으로 예상되었고.
- 강도를 고려했을 때 글래스 세라믹인 리튬 디실리케이트와 다결정질 세라믹인 지르코니아 모두 사용 가능하지만 전자로 수복할 경우 변색이 심한 지대치의 색을 충분히 차단할 수 없었을 것으로 예상되었고. 또한 치질을 최대한 보존하기 위해 삭제량이 적어야 하는데 이를 위해서도 강도가 가장 뛰어난 세라믹인 지르코니아를 사용하는 것이 최선의 선택이었다.
- 본 증례에서 나타난 바와 같이 변색된 치아와 빈번한 치관 파절을 보이는 제1형 상아질 형성 부전증 환자에서 단일구조 지르코니아 수복물로 보철 치료하여 파절에 대한 높은 저항을 보이고 치아의 변색을 효과적으로 차단하고 양호한 치주 반응을 유도해 기능적으로나 심미적으로 만족스러운 결과를 얻을수 있었으며, 단일구조 지르코니아를 상아질 형성 부전증 환자의 보철 수복 재료로 사용할 수 있는 가능성을 발견할 수 있었다.
- 세퍼레이팅 다이의 하방에 언더컷 형태를 만들고 인상체에 픽업으로 채득된 레진 캡에 전부 확실하게 위치시킨 뒤 변연부는 왁스로 보호하고 경석고를 이용하여 최종 작업 모형을 제작하였다. 이러한 방법을 통해 전악 인상 시 한번에 모든 지대치가 잘 나오는 것이 불가능한 상황을 극복할 수 있었다. 미세한 교합 오차가 발생할 수 있으나 이는 진료실 재부착을 통해 해결하였다.
- 환자의 구치부 지지 상실 유무, 마모의 병력, 발음 및 안모 평가, 안정위 에서의 악간 공간 분석을 통해서 봤을 때 수직 고경 감소는 뚜렷하지 않았고 치조골의 보상성 성장이 이루어 졌다고 보는 것이 합당하였다. 하지만 구조적으로 약한 치질로 인해 교합면 마모 및 파절이 발생하였고 약간의 수직고경 감소는 있었을 것으로 결론 내렸다. 또한, 안궁 이전을 통해 진단 모형을 부착하고 수복을 위한 공간을 확인한 결과 전치부의 치간부 공간이 넓어 심미적인 상하악 중절치 회복을 위해서 치관부 길이를 조금 증가시킬 필요가 있었다.
- 치료를 시작하기에 앞서 수직 고경 감소가 있었는지 여부를 확인하는 것이 전악 수복치료에 있어 중요한 첫 단계이다. 환자의 구치부 지지 상실 유무, 마모의 병력, 발음 및 안모 평가, 안정위 에서의 악간 공간 분석을 통해서 봤을 때 수직 고경 감소는 뚜렷하지 않았고 치조골의 보상성 성장이 이루어 졌다고 보는 것이 합당하였다. 하지만 구조적으로 약한 치질로 인해 교합면 마모 및 파절이 발생하였고 약간의 수직고경 감소는 있었을 것으로 결론 내렸다.
- 1A). 환자의 치아는 전반적으로 갈색 및 회색 빛을 보이고 있었고, 법랑질 및 상아질의 파절이 관찰되었으며, 이와 더불어 교합면 마모가 다소 진행되어 있었다. 전치부에는 치간부 공간이 존재하였으며 절단 교합을 보이고, 오른쪽 구치부는 엇갈린 교합를 보이고 있었다(Fig.
후속연구
- 상아질 형성 부전증 환자의 치아에서는 우식 이환율은 상대 적으로 낮은 편이나 본 증례의 환자는 이차 우식으로 인한 치관 파절을 이미 경험한 적이 있기 때문에 정기적인 불소 도포를 시행하여 이차 우식 발생을 차단하는 것이 중요하다. 또한 정기적으로 측두하악관절 파노라마 방사선 사진을 촬영하여 교합 거상에 따른 측두하악관절 장애가 발생하지 않는 지 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
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