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문제 정의
- 2014년 11월 11일부터 15일까지 동국대학교 한방병원에 입원했던 추나 치료 후 발생한 좌측 협통으로 인해 늑골 골절이 의심된 환자를 통해 기침으로 유발된 늑골 골절의 임상적 특징과 위험 요인, 진단 방법 등을 숙지하여 추후 유사 환자가 내원했을 때 외상 외의 골절을 유발할 수 있는 요인을 고려하기 위해 이를 보고하는 바이다.
- 이에 저자는 추나 후 발생한 좌협통으로 동국대학교 한방병원 침구과에 2014년 11월 11일부터 15일까지 입원했던 추나요법으로 인한 골절로 오인된 기침으로 유발된 늑골골절 환자를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 11월 15일 퇴원하였으나 좌측 흉통이 지속되어11월 20일 Bone scan을 추가로 시행하였다.
- Stainless steel needle(length, 40mm;diameter, 0.40mm; Dongbang Healthcare Products, Seoul, Korea)을 사용하여 T4부터 T10까지의 극돌기 사이와 협척혈(척추 극돌기 하 정중선 양방 각 0.5촌)에 매일 오전과 오후 2회 자침 후15분간 유침하였다. 좌측 협통을 함께 호소하여 좌측 6번에서 8번 늑골 부위를 횡자로 자침하고, 우측 支溝穴(TE6)에도 자침하였다.
- 본 증례의 환자는 초기 방문 시 배부 통증을 호소하여 흉추부에 추나요법을 시행하였고, 이후 좌측 협통이 발생하였다. 골절의 가능성이 의심되어 단순 방사선 검사 및 컴퓨터 단층촬영(CT)을 시행 후 골절 소견은 발견되지 않았으나 Bone scan 검사에서 골절 소견이 발견되었다.
- 상기 환자는 흉추부에 추나치료를 시행한 뒤 좌측 협부 통증이 발생하여 추나로 인한 늑골 골절을 의심하였기 때문에, 골절의 가능성을 배제하기 위해 X-ray와 CT를 시행하였고 골절소견이 관찰되지 않았으나, 통증이 지속되어 Bone Scan 시행 후좌측 5-8번 늑골 골절이 발견되었다.
- 상배부 통증과 좌측 협통을 함께 호소하여 흉추의 정렬 이상을 교정하기 위해 11월 5일 침구과 외래 내원 시 복와 위 양손 두상골 흉추 횡돌기 교정법(prone thoracic spine adjustment)9)을 흉추 5-6번 부위에 1회 시행하였다.
- 약물치료는 환자의 상태에 따라 변증하여 사용하였으며, 抑肝散 加 半夏陳皮(半夏 10g, 白朮 8g, 白茯 8g, 當歸 6g, 釣鉤藤 6g, 陳皮 6g, 川芎 6g, 甘草 4g, 柴胡 4g)를 2첩 분량으로 120ml씩 1일 3회식후 2시간에 분복하였다.
- 좌측 협통을 함께 호소하여 좌측 6번에서 8번 늑골 부위를 횡자로 자침하고, 우측 支溝穴(TE6)에도 자침하였다. 전침기(PG-306, pulse generator Suzuki Iryoki, Japan)를 이용하여 파형은 Mix, 진폭은 2Hz-30Hz로 설정하여 통전하였고, 유침하는 동안에는 적외선조사기(IR300, Daekyung electro, co., Pocheon, Korea)를 조사하였다.
- 5촌)에 매일 오전과 오후 2회 자침 후15분간 유침하였다. 좌측 협통을 함께 호소하여 좌측 6번에서 8번 늑골 부위를 횡자로 자침하고, 우측 支溝穴(TE6)에도 자침하였다. 전침기(PG-306, pulse generator Suzuki Iryoki, Japan)를 이용하여 파형은 Mix, 진폭은 2Hz-30Hz로 설정하여 통전하였고, 유침하는 동안에는 적외선조사기(IR300, Daekyung electro, co.
- 배부의 통증은 소폭 완화되어 VAS가 64mm로 감소하였으나 좌측 협통은 유지되어 VAS도 65mm로 측정되었다. 추가 검사를 위하여 CT와 골밀도검사를 시행하였고, 골절소견은 발견되지 않았다. 골밀도 검사 결과 골다공증 소견을 보여 추후 골다공증 약물 복약을 권유하였다.
- 통증의 완화를 위해 온찜질, TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)를 시행하였다.
- 평가는 입원 당일에는 입원 직후에 시행하였고, 그 이후부터는 모든 치료가 시행되기 전인 매일 오전 8시에 시행하였다.
- 흉추를 교정하기 위해 흉추 높이의 족태양방광경 1선을 따라 건식 부항을 시행하였다.
대상 데이터
- 100mm Visual Analog Scale의 측정은 왼쪽 끝 0점에는 '통증이 전혀 없다'와, 오른쪽 끝 100점에는 '매우 심하다'로 표기된 100mm자를 사용한다.
- 일반 의원에 내원하여 진통제 복약 후에도 증상이 지속되었고, 11월 3일 호흡기내과에 내원하여 마약성 진통제 복약 후에도 호전되지 않았다. 11월 5일까지 통증이 지속되어 동국대학교 한방병원 침구과로 내원하여 침 치료 및 흉추 교정을 위한 추나 치료 후 배부 통증은 소폭 완화되었으나 좌측 협통이 발생하여 집중치료를 위하여 11월 11일 동국대학교 한방병원 침구과에 입원하였다.
- 등21)이 4명의 환자를 대상으로 한 연구에서 골절이 양측의 6번에서 10번 늑골에서 주로 발견되었고, 4명 중 2명의 환자에서 다중 골절이 관찰되었다. 본 논문의 환자도 골절의 발생 부위가 좌측의 5번부터 8번까지 늑골의 전외방 부위로 다발성으로 관찰되었다. 앞에서 살펴본 호발 부위인 좌측, 중간 높이의 늑골, 외측부라는 점이 모두 일치한다.
- 등7)의 연구에서 골밀도를 검사한 26명 중 9명은 골밀도가 정상이었다. 본 증례의 환자도 여성이고, 골밀도 검사 상 골다공증 소견을 보였으며, 기관지확장증의 과거력으로 인해 만성 기침을 했다는 점 등을 통해 기침으로 인한 늑골 골절이 발생하기 쉬웠던 조건이라는 것을 추측해볼 수 있다.
- 상기 환자는 157cm, 57kg의 만 68세 여성 환자로 기관지 확장증으로 인해 지속적인 해수 증상이 있던 중 2014년 10월 20일경 외상 등의 특별한 원인 없이 상배부 통증이 발생하였다. 일반 의원에 내원하여 진통제 복약 후에도 증상이 지속되었고, 11월 3일 호흡기내과에 내원하여 마약성 진통제 복약 후에도 호전되지 않았다.
성능/효과
- 기상 후 배부 및 좌측 협부 통증 모두 소폭 완화되어 VAS가 각 71mm, 63mm로 측정되었다. 늑골골절을 배제하기 위해 방사선 검사(Rib AP.
- 입원 시 상배부의 뻐근한 양상의 통증을 호소하고 있었고 장시간 좌위를 유지하거나 운전할 때 통증이 심화되는 경향이 있으며 통증의 강도는 VAS로 82mm로 측정되었다. 또한 좌측 8번에서 10번 늑골사이에 찌르는 듯 하면서 쑤시는 양상의 통증을 호소하며 좌측으로 측굴 할 때 통증이 심화된다고 하였고, 통증의 강도는 VAS로 70mm로 측정되었다.
- 배부 및 좌측 협통은 VAS가 각 60mm, 53mm로 감소하였고, 골절을 확인해보기 위해 액와선의 8번 늑골 주변 부위에 소리굽쇠 진동 검사를 시행하였으나 통증이 심화되는 양상은 없었다.
- 배부 및 좌측 협통은 VAS가 각 61mm, 58mm로 감소하는 경향을 보여 퇴원 일정을 결정하였다.
- 본 환자의 경우도 골절이 의심되어 X-ray와 RibCT를 촬영하였으나 모두 음성으로 판독되어 골절의 진단이 지연되었던 경우로 Bone scan을 시행한 뒤에서야 골절을 진단할 수 있었다. 이는 골절이 발생한 부위에 가골이 형성되기 전이라 CT에서도 확인하기 어려웠을 것이라고 추측되며, 뼈모세포의 활성을 관찰하는 Bone scan을 통해 진단할 수 있었다고 생각된다.
- 골절의 가능성이 의심되어 단순 방사선 검사 및 컴퓨터 단층촬영(CT)을 시행 후 골절 소견은 발견되지 않았으나 Bone scan 검사에서 골절 소견이 발견되었다. 이에 추나요법을 골절의 원인으로 고려하였으나, 과거 의무기록을 추적 관찰한 결과 만성기침으로 내원하였을 때 동일한 양상의 통증을 호소하였고 골절의 양상이 기침으로 유발된 골절의 양상과 일치하는 부분이 많았다.
- 입원 시 상배부의 뻐근한 양상의 통증을 호소하고 있었고 장시간 좌위를 유지하거나 운전할 때 통증이 심화되는 경향이 있으며 통증의 강도는 VAS로 82mm로 측정되었다. 또한 좌측 8번에서 10번 늑골사이에 찌르는 듯 하면서 쑤시는 양상의 통증을 호소하며 좌측으로 측굴 할 때 통증이 심화된다고 하였고, 통증의 강도는 VAS로 70mm로 측정되었다.
- 환자는 기관지 확장증의 과거력이 있었고, 과거 호흡기내과 진료기록을 살펴본 결과 2009년부터 3~4개월 간격으로 기침이 심해질 때 좌측 협통도 동반되어 진통제 투약 후 완화되었던 기록이 있었다. 또한 늑골 골절의 양상도 외상으로 인한 골절과는 다르게 늑골의 외측부에 다발성으로 나타나는 특이한 양상이었다.
후속연구
- 또한 흉막염 및 흉막 삼출, 늑골의 끝이 폐를 찔러 객혈을 보일수도 있다18,21). 그렇기 때문에 기침으로 유발되는 늑골 골절을 진단하기 위해서는 흉통을 호소하는 환자가 내원하였을 때 만성 기침의 유무를 반드시 문진해야 하고, 만성 기침 환자라면 흉추부 추나 요법을 시술할 경우 골절 가능성이 있으니 통증의 위치를 촉지 하여 압통이 극심하게 나타나는지 확인해야한다. 또한 골다공증의 과거력을 확인하는 것이 필요하지만 골다공증이 없더라도 골절이 발생할 수 있다는 점을 간과해서는 안 될 것이다.
- 그렇기 때문에 기침으로 유발되는 늑골 골절을 진단하기 위해서는 흉통을 호소하는 환자가 내원하였을 때 만성 기침의 유무를 반드시 문진해야 하고, 만성 기침 환자라면 흉추부 추나 요법을 시술할 경우 골절 가능성이 있으니 통증의 위치를 촉지 하여 압통이 극심하게 나타나는지 확인해야한다. 또한 골다공증의 과거력을 확인하는 것이 필요하지만 골다공증이 없더라도 골절이 발생할 수 있다는 점을 간과해서는 안 될 것이다. 또한 문진 및 검진 후 골절의 가능성이 보인다면 우선적으로 Xray 검사를 진행하겠지만 상황에 따라서는 CT나Bone scan의 시행을 고려해봐야 할 것이다.
- 또한 골다공증의 과거력을 확인하는 것이 필요하지만 골다공증이 없더라도 골절이 발생할 수 있다는 점을 간과해서는 안 될 것이다. 또한 문진 및 검진 후 골절의 가능성이 보인다면 우선적으로 Xray 검사를 진행하겠지만 상황에 따라서는 CT나Bone scan의 시행을 고려해봐야 할 것이다.
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