[논문]건강보험 환자와 비교한 산재환자의 의료이용 행태와 재원일수 결정요인: 일부 골절환자를 중심으로

윤경일

doi:10.12811/kshsm.2015.9.4.131

건강보험 환자와 비교한 산재환자의 의료이용 행태와 재원일수 결정요인: 일부 골절환자를 중심으로
Comparison of Health Care Utilization Patterns and Length of Stay Determinants between Fracture Patients with Workers' Compensation Insurance and National Health Insurance 원문보기

보건의료산업학회지 = The Korean journal of health service management, v.9 no.4, 2015년, pp.131 - 144

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Objectives : This study investigated the health care utilization patterns and length of stay (LOS) determinants of fracture patients with workers' compensation insurance (WCI) and national health insurance (NHI). Methods : The discharge summary data of 4,394 WCI fracture patients were compared to 28,874 NHI patients. Health care utilization characteristics were compared with a logistic regression analysis, and the LOS determinants were identified with linear regression analysis. Results : The average LOS of the WCI fracture patients was 2.4 times higher than that of the NHI patients. WCI patients used more small or medium sized hospitals, and were more frequently admitted through the emergency room. Females, older patients and patients admitted through emergency room had a significant positive impact on LOS. Conclusions : Healthcare utilization by the WCI fracture patients may include medically unnecessary hospital stays. Therefore, policy makers need to respond appropriately to the inefficient use of health resources by WCI patients.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 급성병원에서 산재환자와 건보환자의 의료이용 행태와 재원일수를 비교하고 재원일수에 영향을 미치는 요인을 분석하여 산재환자 입원서비스 이용의 합리화 방안의 모색을 목적으로 한다. 국내 산재 재원일수 관련 연구는 산재환자와 건보 환자의 재원일수를 단순 비교한 Won[2], Kwon et al.
이에 본 연구는 한국보건사회연구원의 전국 단위 환자 조사 자료에서 파악된 골절환자를 산재환자와 건 보환자 간에 비교 분석하므로 이러한 제한점의 극복을 시도하였다. 본 연구는 산재와 건보 골절환자의 인구 사회적 특성, 이용 의료기관의 특성 및 재원일수의 차이와 그 결정요인을 분석하여 분석결과를 근거로 산재환자 재원일수 적정화 방안의 제시를 연구목적으로 한다.
또한 산재환자 요양기간에 대한 연구도 제한된 표본을 사용하거나 특정 상병으로 분리함이 없이 모든 환자를 대상으로 하는 연구가 대부분이다. 이에 본 연구는 한국보건사회연구원의 전국 단위 환자 조사 자료에서 파악된 골절환자를 산재환자와 건 보환자 간에 비교 분석하므로 이러한 제한점의 극복을 시도하였다. 본 연구는 산재와 건보 골절환자의 인구 사회적 특성, 이용 의료기관의 특성 및 재원일수의 차이와 그 결정요인을 분석하여 분석결과를 근거로 산재환자 재원일수 적정화 방안의 제시를 연구목적으로 한다.

제안 방법

산재환자 요양기간의 장기화는 산재보험 재정등 사회적 비용을 초래할 뿐만 아니라 환자 개인의 건강이나 직장복귀에 부정적인 역할을 미친다는 전제하에 본 연구는 산재환자와 건보환자의 의료이용특성을 비교하고 산재환자 재원일수에 영향을 미치는 요인을 분석하였다. 분석결과 산재 골절 환자의 평균 재원일수는 건보환자 재원일수의 2.
자료의 분석은 먼저 연구대상의 개인적 특성과 의료이용의 특성 및 재원일수, 치료결과의 분포를 산재환자와 건보환자로 분리하여 비교하였다. 다음으로 두 집단 간 차이를 분석하기 위하여 보험종류를 종속변수로 하고 환자의 개인적 특성, 이용 의료기관의 특성, 재원일수, 치료결과, 기대생존확률 등을 포함하는 모형으로 이항로지스틱 회귀분석을 수행하였다.
환자조사의 조사방법은 종합병원, 병원, 보건소 및 조산원은 전수가 조사되고 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건지소, 보건진료소는 표본 추출하여 조사한다. 조사방법은 web 조사방식으로 해당 보건의료기관이 환자조사관리시스템(ps.mw.go.kr)에 접속하여 직접 입력하는 방법으로 수행되었다. 퇴원환자조사의 조사내용은 의료기관별 조사지정월 1개월(31일) 퇴원 환자의 진료기록부에 기초하여 환자의 인구 사회적 특성, 상병분류, 의료기관의특성과 이용행태 등으로 이루어져 있다[17].
환자조사는 전국 의료기관을 대상으로 일정 기간동안 의료기관을 이용한 환자의 질병, 상해 양상과 의료이용실태, 보건의료시설 및 인력의 파악을 목적으로 주기적으로 시행하는 조사이다. 환자조사의 조사방법은 종합병원, 병원, 보건소 및 조산원은 전수가 조사되고 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건지소, 보건진료소는 표본 추출하여 조사한다. 조사방법은 web 조사방식으로 해당 보건의료기관이 환자조사관리시스템(ps.

대상 데이터

이 연구는 2008년부터 2011년 사이에 이루어진 4개년도의 5개 신체부위 골절 (한국 표준 질병 분류: S22(늑골, 흉골 및 흉추의 골절); S32(요추 및 골반의 골절); S62(손목 및 손부위의 골절); S82(발목을 포함한 아래다리의 골절); S92(발목을 제외한 발의 골절)) 퇴원환자 자료를 분석하였다. 4개년도 퇴원환자조사 자료에서 5개 신체부위 골절 퇴원환자는 50,252명이었고 여기서 일반적으로 사회적 입원이라고 볼 수 있는 재원일수 181일 이상 (산재 75명, 건보 99명)인 경우, 이용 의료기관이 요양병원(306명), 한방병원(194명), 보건의료원(53명), 한의원(10명)인 경우, 입원경로가 외래나 응급실 이외 기타인 경우(산재 126명, 건보 734명)는 특성별 집단의 개체 수가 작아 분석의 편의상 제외하였으며, 15세 미만 미성년자와 66세 이상 노인층도 분석대상에서 제외하여 33,268명(산재 4,394명, 건보 28,874명)을 분석대상으로 하였다.
이 연구는 2008년부터 2011년 사이에 이루어진 4개년도의 5개 신체부위 골절 (한국 표준 질병 분류: S22(늑골, 흉골 및 흉추의 골절); S32(요추 및 골반의 골절); S62(손목 및 손부위의 골절); S82(발목을 포함한 아래다리의 골절); S92(발목을 제외한 발의 골절)) 퇴원환자 자료를 분석하였다. 4개년도 퇴원환자조사 자료에서 5개 신체부위 골절 퇴원환자는 50,252명이었고 여기서 일반적으로 사회적 입원이라고 볼 수 있는 재원일수 181일 이상 (산재 75명, 건보 99명)인 경우, 이용 의료기관이 요양병원(306명), 한방병원(194명), 보건의료원(53명), 한의원(10명)인 경우, 입원경로가 외래나 응급실 이외 기타인 경우(산재 126명, 건보 734명)는 특성별 집단의 개체 수가 작아 분석의 편의상 제외하였으며, 15세 미만 미성년자와 66세 이상 노인층도 분석대상에서 제외하여 33,268명(산재 4,394명, 건보 28,874명)을 분석대상으로 하였다.
한국보건사회연구원이 전국 의료기관을 대상으로 조사한 환자조사의 퇴원환자조사 자료를 분석하였다. 환자조사는 전국 의료기관을 대상으로 일정 기간동안 의료기관을 이용한 환자의 질병, 상해 양상과 의료이용실태, 보건의료시설 및 인력의 파악을 목적으로 주기적으로 시행하는 조사이다.

데이터처리

자료의 분석은 먼저 연구대상의 개인적 특성과 의료이용의 특성 및 재원일수, 치료결과의 분포를 산재환자와 건보환자로 분리하여 비교하였다. 다음으로 두 집단 간 차이를 분석하기 위하여 보험종류를 종속변수로 하고 환자의 개인적 특성, 이용 의료기관의 특성, 재원일수, 치료결과, 기대생존확률 등을 포함하는 모형으로 이항로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 또한 환자들의 각 속성별로 재원일수의 차이가 있는가를 분석하기 위하여 각 관련 변수별로 분산분석을 하였다.
의료기관 관련 변수로 기관종류는 의원과 소형병원, 종합병원 및 종합전문병원으로 분류하였으며, 입원경로는 외래와 응급실로 분류하였고, 퇴원형태는 정상퇴원과 비정상 퇴원으로 분류하였는데 비정상퇴원은 타 병원으로 이송되거나 의사의 동의 없이 퇴원한 경우이다. 또한 중증도 보정을 위하여 ICD-10을 기준으로 하는 상병 코드별 기대 생존 확률(SRR: Survival Risk Ratios)을 분석에 포함하였다[21]. SRR은 질병분류코드별 전체 환자 중 ‘사망’ 또는 ‘가망 없는 퇴원’으로 분류되지 않은 환자를 생존 환자로 보고 생존환자수를 전체 환자수로 나누어 측정하였다.
다음으로 두 집단 간 차이를 분석하기 위하여 보험종류를 종속변수로 하고 환자의 개인적 특성, 이용 의료기관의 특성, 재원일수, 치료결과, 기대생존확률 등을 포함하는 모형으로 이항로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 또한 환자들의 각 속성별로 재원일수의 차이가 있는가를 분석하기 위하여 각 관련 변수별로 분산분석을 하였다. 마지막으로 재원 일수에 영향을 미치는 각 변수의 영향력을 파악하기 위하여 재원일수를 종속변수로 하고 환자의 개인적 특성, 의료기관의 특성 및 이용행태, SRR을 독립변수로 하여 더미변수를 이용한 선형 회귀분석을 수행하였다
또한 환자들의 각 속성별로 재원일수의 차이가 있는가를 분석하기 위하여 각 관련 변수별로 분산분석을 하였다. 마지막으로 재원 일수에 영향을 미치는 각 변수의 영향력을 파악하기 위하여 재원일수를 종속변수로 하고 환자의 개인적 특성, 의료기관의 특성 및 이용행태, SRR을 독립변수로 하여 더미변수를 이용한 선형 회귀분석을 수행하였다

이론/모형

[18], Kim et al.[19], Park[20]을 참고하여 성별, 연령, 거주지 등 환자의 인구 사회적 특성관련 변수, 의료기관 종류, 설립 주체, CT나 MRI 보유여부, 입원경로, 퇴원형태 등 의료기관의 특성관련 변수, 재원일수, 치료결과 등 치료결과 관련 변수를 포함하였다. 연령은 표본수를 고려하여 5개 단위로 분류하였고, 거주지는 서울, 광역시, 시도지역으로 3분류하였다.

성능/효과

인구 사회적 요인이 재원일수에 미치는 영향 관련 연구에서 일반적으로 여성의 재원일수가 남자 보다 상대적으로 더 높은 것으로 인식되어 왔다 [24]. 본 연구의 분석결과 건강보험환자는 여성이 재원일수에 정의 영향을 미친 것으로 나타난 반면 산재환자에서는 반대로 부의 관계를 갖는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 요추부 염좌 산재환자의 성별 간 입원일수의 차이를 분석한 Chung et al.
산재환자 요양기간의 장기화는 산재보험 재정등 사회적 비용을 초래할 뿐만 아니라 환자 개인의 건강이나 직장복귀에 부정적인 역할을 미친다는 전제하에 본 연구는 산재환자와 건보환자의 의료이용특성을 비교하고 산재환자 재원일수에 영향을 미치는 요인을 분석하였다. 분석결과 산재 골절 환자의 평균 재원일수는 건보환자 재원일수의 2.4배에 달하는 것으로 나타났다. 재원일수 결정요인으로는 인구 사회적 특성 관련하여 여성인 경우 재원일수에 부의 영향을 미치고 있었고, 연령이 높은 경우는 재원일수에 유의한 정의 영향을 미치고 있었다.
이상과 같은 연구결과로 볼 때 입원상태를 유지함에 따라 발생할 수 있는 경제적, 비경제적 이득 (secondary gain)을 목적으로 하는 일부 산재환자의 의료이용 행태가 의료적으로 불필요한 재원일수를 유발하고 있다고 결론지을 수 있다. 따라서 산재환자 요양기간 장기화를 완화하기 위한 정책은 의료기관 입원 단계에서 의료적 필요성에 근거한 합리적인 병상이용조사(utilization review)의 시행으로부터 시작되어야 할 것으로 보인다.
4배에 달하는 것으로 나타났다. 재원일수 결정요인으로는 인구 사회적 특성 관련하여 여성인 경우 재원일수에 부의 영향을 미치고 있었고, 연령이 높은 경우는 재원일수에 유의한 정의 영향을 미치고 있었다. 의료기관 특성 중에는 의원 급이나 소형병원 또는 공공병원 이용이 재원일수에 정의 영향을 미치고 있었다.

후속연구

이상과 같은 연구결과로 볼 때 입원상태를 유지함에 따라 발생할 수 있는 경제적, 비경제적 이득 (secondary gain)을 목적으로 하는 일부 산재환자의 의료이용 행태가 의료적으로 불필요한 재원일수를 유발하고 있다고 결론지을 수 있다. 따라서 산재환자 요양기간 장기화를 완화하기 위한 정책은 의료기관 입원 단계에서 의료적 필요성에 근거한 합리적인 병상이용조사(utilization review)의 시행으로부터 시작되어야 할 것으로 보인다. 특히 재원일수 장기화의 개연성이 높은 질환을 대상으로 입원 전, 입원 중, 퇴원 후의 세 단계 별로 적절한 개입이 이루어져야 할 것이다.
또한 본 연구에서는 재원일수를 종속변수로 사용하였으므로 재해의 증증도 보정을 위한 대안으로 SRR을 사용하였지만 외과계 질환의 경우 일반적으로 재원일수가 증증도 측정의 대리변수로 사용될 수 있다고[4] 볼 때 SRR의 중증도 보정 효과는 제한적이라고 볼 수 있다. 따라서 향후 연구에서는 보다 타당도 높은 증증도 보정 변수를 연구에 포함하므로 연구결과의 신뢰성을 제고할 필요가 있다.
특히 재원일수 장기화의 개연성이 높은 질환을 대상으로 입원 전, 입원 중, 퇴원 후의 세 단계 별로 적절한 개입이 이루어져야 할 것이다. 먼저 입원 전에는 입원서비스의 필요성에 대한 의료진의 다른 의사 의견(second opinion)에 의한 확인 과정을 거치도록 할 필요가 있고, 입원 중에는 환자상태의 지속적인 모니터링과 함께 퇴원 후 조치에 대한 체계적인 계획을 세우며, 퇴원 후에는 적절한 외래진료 및 재활서비스를 받을 수 있도록 조치해야 할 것이다. 이러한 노력은 장기입원 가능성이 높은 사례에 대한 사례관리자의 철저한 관리에 의해서 가능할 것이다.
본 연구의 제한점으로는 재해의 중증도를 측정하기 위하여 사용한 SRR 지수의 산출에 있어서 각 질병코드별 총 재해자수에서 사망자수를 제한 수치를 분자로 사용하지 않은 점을 들 수 있다. 이 연구에서는 골절의 특성상 사망자 발생률이 너무 낮아 사망을 포함하여 퇴원요약지에서 완쾌되지 않음으로 분류된 환자수를 제한 수치를 분자로 사용하였다.
이러한 노력은 장기입원 가능성이 높은 사례에 대한 사례관리자의 철저한 관리에 의해서 가능할 것이다. 산재의 경우 환자와 의료기관의 동기가 맞아 떨어지는 상황에서 사례관리자는 보다 객관적인 환자관리를 도모할 수 있을 것이다.
따라서 산재환자 요양기간 장기화를 완화하기 위한 정책은 의료기관 입원 단계에서 의료적 필요성에 근거한 합리적인 병상이용조사(utilization review)의 시행으로부터 시작되어야 할 것으로 보인다. 특히 재원일수 장기화의 개연성이 높은 질환을 대상으로 입원 전, 입원 중, 퇴원 후의 세 단계 별로 적절한 개입이 이루어져야 할 것이다. 먼저 입원 전에는 입원서비스의 필요성에 대한 의료진의 다른 의사 의견(second opinion)에 의한 확인 과정을 거치도록 할 필요가 있고, 입원 중에는 환자상태의 지속적인 모니터링과 함께 퇴원 후 조치에 대한 체계적인 계획을 세우며, 퇴원 후에는 적절한 외래진료 및 재활서비스를 받을 수 있도록 조치해야 할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	요양일수의 증가로 나타나는 문제점을 정부는 어떻게 대처하며 이에 대한 효과는?	요양일수의 증가는 보험재원을 마련하는 기업들의 부담으로 작용할 뿐만 아니라 피재해자의 직장복귀 지연, 복귀 후 적응의 어려움으로 인한 전직과 퇴직 등 부정적인 결과를 초래하게 된다[3][4][5]. 이러한 문제점을 인식하고 정부는 요양기간에 지급되는 휴업급여가 불필요한 장기요양을 조장한다고 보고 부분휴업급여제 등으로 대처하고 있으나 가시적인 효과를 거두지 못하고 있는 실정이다[6]. 따라서 재원일수 장기화의 원인에 대한 보다 다각적인 검토를 통하여 근본적인 개선방안을 도출할 필요가 있다.
	요양일수의 증가는 어떤 결과를 초래하나?	우리나라 산재 환자의 평균 재원일수는 지속적인 증가세를 보이고 있으며 따라서 전체 요양일수도 증가세를 보이고 있다[2]. 요양일수의 증가는 보험재원을 마련하는 기업들의 부담으로 작용할 뿐만 아니라 피재해자의 직장복귀 지연, 복귀 후 적응의 어려움으로 인한 전직과 퇴직 등 부정적인 결과를 초래하게 된다[3][4][5]. 이러한 문제점을 인식하고 정부는 요양기간에 지급되는 휴업급여가 불필요한 장기요양을 조장한다고 보고 부분휴업급여제 등으로 대처하고 있으나 가시적인 효과를 거두지 못하고 있는 실정이다[6].
	산재발생 후 의미있는 첫 단계는 무엇인가?	산업재해 근로자의 작업손실일수를 최소화하고 높은 작업 복귀율을 달성하기 위해서는 재해 발생 후 직장복귀까지의 각 단계에서 효과적인 제도의 마련과 실행이 필요하다[1]. 산재발생 후 의미있는 첫 단계는 급성 의료기관에서의 진료라고 볼 수 있고 이 단계에서의 효율성을 나타내는 주요 결과지표로 재원일수를 들 수 있다. 우리나라 산재 환자의 평균 재원일수는 지속적인 증가세를 보이고 있으며 따라서 전체 요양일수도 증가세를 보이고 있다[2].

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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