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문제 정의
- 본 연구는 치매노인의 초조행동 감소를 위해서 적용된 음악 요법 관련 논문들을 분석 및 평가하는 체계적 문헌고찰과 메타분석을 적용한 연구이다. 문헌고찰 과정은 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.
- 본 연구는 치매노인의 초조행동 감소를 위해서 적용된 음악 요법 관련 논문을 체계적으로 고찰하고 메타분석을 수행하여 그 효과를 평가하기 위해 실시하였다. 메타분석 결과 음악요법의 초조행동 감소에 대한 효과는 통계적으로 유의하였으며, 중간정도의 효과크기가 있는 것으로 나타났다.
- 이에 본 연구는 체계적인 문헌고찰방법을 적용하여 무작위 실험연구 방법으로 치매노인의 초조행동에 대한 음악요법 중재의 효과를 보고한 연구들을 검색 및 평가하여 음악요법의 효과에 대한 근거를 제시하고자 한다. 본 연구의 결과를 통해 기존의 치매노인을 위한 음악요법 분야에 새로운 지식을 추가하고, 치매노인을 돌보는 실무현장에서 적절하고 효과적으로 음악요법을 적용함으로 치매에서의 초조행동을 감소시키고 치매 환자의 행동관리에 있어 비약물적 중재를 효율적으로 사용하는데 기여하는 것을 목적으로 수행되었다.
- 본 연구의 목적은 치매노인의 초조행동에 대한 음악요법 중재의 효과를 평가하는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 치매노인을 간호하는 실무현장에서 사용하기 용이하고, 비용효과 측면에서 유용한 중재이나 효과측면에서 여전히 객관적인 근거가 부족하고, 효과 있는 음악중재를 적용하는 방법에 있어서도 혼란과 불확실성이 존재하고 있다. 이에 본 연구는 체계적인 문헌고찰방법을 적용하여 무작위 실험연구 방법으로 치매노인의 초조행동에 대한 음악요법 중재의 효과를 보고한 연구들을 검색 및 평가하여 음악요법의 효과에 대한 근거를 제시하고자 한다. 본 연구의 결과를 통해 기존의 치매노인을 위한 음악요법 분야에 새로운 지식을 추가하고, 치매노인을 돌보는 실무현장에서 적절하고 효과적으로 음악요법을 적용함으로 치매에서의 초조행동을 감소시키고 치매 환자의 행동관리에 있어 비약물적 중재를 효율적으로 사용하는데 기여하는 것을 목적으로 수행되었다.
제안 방법
- 검색에 앞서 검색식은 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions의 가이드라인에 따라 대상자와 중재 및 연구설계를 나타내는 용어들을 병합하여 구성하였다[20]. 먼저, MEDLINE에서 1) 연구대상(치매)과 중재방법 (음악요법)의 통제어인 MeSH용어 dementia와 music therapy를 확인한 후 관련 모든 MeSH 용어를 포함하였다. 이후 초록에서 확인되는 관련 중심주제어를 포함한 후 해당 통제어와 OR로 연결하는 검색식을 구성하였다.
- 논문 연구 설계에 따른 분류가 잘 되어 있는 데이터베이스인 MEDLINE 검색은 controlled clinical trial OR randomized controlled trial로 검색을 제한하였고[20], 영어 및 인간대상 연구로 제한하였다. 국내 데이터베이스의 검색은 1) 치매 OR 알츠하이머 OR 인지장애, 2) 음악요법 OR 음악치료 OR 음악 등을 병합 하여 이루어졌다. 검색 대상년도는 가장 초기년도부터 2014년 10월까지로 지정하였다.
- 1) 초조행동에 대한 음악요법의 효과 측정이 1회 이상인 경우에는 음악요법의 단기적 효과(참고문헌)를 고려하여 음악중재직후 또는 음악중재제공 완료 후 가장 가까운 시점에서 측정된 결과를 추출하였다. 2) 음악중재와 음악을 포함한 복합중재의 효과를 조사한 논문에서는 음악중재의 결과를 추출하였다. 3) 음악중재와 비교하는 중재로 여러 중재를 사용한 경우에는 usual care, placebo, 다른 중재의 순서로 한 가지 중재를 선택하여 자료를 추출하였다.
- 2명의 연구자가 각각 독립적으로 문헌의 자료추출을 하였다. 2명의 연구자는 메타분석을 적용한 체계적 문헌고찰 논문을 출판한 경험이 있으며, 치매노인 관련 논문 여러편을 출판한 경험이 있는 노인간호학 전공 간호학과 교수들이다.
- 그리고 이중 연구자 1인은 치매노인의 초조행동에 관한 여러 편의 논문을 출판하였다. 2명의 연구자가 독립적으로 문헌의 자료 추출을 한 후 서로 추출결과를 비교 및 대조하고 토의를 통하여 자료가 일치가 되도록 하였다. 의견이 불일치할 경우에는 간호학과 교수이며 메타분석연구 경험자인 자문가 1인에게 자문을 구하여 일치하도록 하였다.
- 2) 음악중재와 음악을 포함한 복합중재의 효과를 조사한 논문에서는 음악중재의 결과를 추출하였다. 3) 음악중재와 비교하는 중재로 여러 중재를 사용한 경우에는 usual care, placebo, 다른 중재의 순서로 한 가지 중재를 선택하여 자료를 추출하였다. 4) 초조행동의 총합점수를 보고하지 않고 영역별 점수만 보고한 논문은 먼저 저자에게 연락하여 추가 자료를 요청하였고, 저자가 추가자료를 제공하지 않은 경우에는 부분 영역 중 가장 통계적으로 유의하게 나온 영역의 평균점수를 선택하여 추출하였다.
- 3) 음악중재와 비교하는 중재로 여러 중재를 사용한 경우에는 usual care, placebo, 다른 중재의 순서로 한 가지 중재를 선택하여 자료를 추출하였다. 4) 초조행동의 총합점수를 보고하지 않고 영역별 점수만 보고한 논문은 먼저 저자에게 연락하여 추가 자료를 요청하였고, 저자가 추가자료를 제공하지 않은 경우에는 부분 영역 중 가장 통계적으로 유의하게 나온 영역의 평균점수를 선택하여 추출하였다. 5) 초조행동을 측정하기 위해서 한 가지 이상의 도구를 사용한 경우에는 초조행동 측정에 있어서 높은 신뢰도와 타당도가 입증된 도구로 측정한 값을 선택하여 추출하였다.
- 4) 초조행동의 총합점수를 보고하지 않고 영역별 점수만 보고한 논문은 먼저 저자에게 연락하여 추가 자료를 요청하였고, 저자가 추가자료를 제공하지 않은 경우에는 부분 영역 중 가장 통계적으로 유의하게 나온 영역의 평균점수를 선택하여 추출하였다. 5) 초조행동을 측정하기 위해서 한 가지 이상의 도구를 사용한 경우에는 초조행동 측정에 있어서 높은 신뢰도와 타당도가 입증된 도구로 측정한 값을 선택하여 추출하였다.
- 이후 대상(P)와 중재(I)를 AND로 연결하는 검색식을 구성하여 관련 논문을 포괄적으로 검색할 수 있게 하였다. EMBASE에서는 EMTREE에서 통제어(controlled vocabulary)를 확인한 후 위와 동일한 방법으로 검색이 이루어졌고, Cochrane Library CENTRAL에서는 MEDLINE에서 확인된 MeSH어를 통해 검색이 이루어졌다. 검색어는(dementia OR Alzheimer Disease OR Cognition Disorders) AND (music therapy OR music)이 사용되었고 영어로 출판된 논문으로 검색을 제한하였다.
- 위에서 검색한 데이터베이스들과 Cochrane Database of Systematic Reviews에서 보고된 문헌고찰 연구의 참고문헌을 수기검색 하였다. EndNote X7 프로그램을 사용하여 중복된 문헌들을 삭제하고, 미출판 되거나 진행 중인 논문, 학회에 발표된 초록, 문헌고찰 논문, 도서 등은 제외하고, 출판된 학술지 논문 및 학위논문만 포함하였다.
- RCT 논문(10편)의 방법론적 질 평가는 무작위, 배정순서 은폐, 참가자 및 연구자의 눈가림, 결과평가자 눈가림, 불완전한 결과자료, 선택적 결과보고, 기타 비뚤림 항목으로 평가하였다. 무작위방법은 30%만, 배정순서 은폐는 20%만 방법이 자세히 기술되어서 낮은 비뚤림으로 평가되었다.
- 출판편중(publication bias)을 확인하기 위해 funnel plot(깔때기 그림)을 살펴보았으며 삼각형 모양 내에 골고루 분포되어 있으면 출판편향이 발생되지 않은 것으로 해석하였다. Y축은 해당 연구의 정밀성을 나타내는 척도(표본수 혹은 표준오 차)를 사용해 산점도(scatter plot)를 그려 분석하였다[22].
- 또한 동질성 검증을 위해 Q(Chi)값을 통해 확인 후 검증결과가 이질할 경우, Higgin's I2통계량을 유의수준 5% 미만으로 하여 효과크기가 어느 정도의 이질성을 가지고 있는지를 평가하였다.
- 관련 문헌을 찾기 위해 국외 전자데이터베이스인 MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, AGELINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials를, 국내 데이터베이스는 코리아메드, 한국의학논문데이타베이스, 한국교육학술정보원, 국회 전자도서관, 한국학술정보 및 보건연구정보센터에서 이루어졌다. 또한, 검색된 논문의 참고문헌을 통해 자료검색을 보완하였다. 자료검색은 메타분석 문헌검색 및 논문출판 경험이 있는 연구자 2명에 의해 독립적으로 이루어졌다.
- 문헌의 이질성을 측정하기 위해 Forest plot 그림을 통하여 결과 통합에 선택된 연구들의 효과 값 방향성과 신뢰구간이 서로 겹치는지를 확인한다[21]. 또한 동질성 검증을 위해 Q(Chi)값을 통해 확인 후 검증결과가 이질할 경우, Higgin's I2통계량을 유의수준 5% 미만으로 하여 효과크기가 어느 정도의 이질성을 가지고 있는지를 평가하였다.
- 검색 대상년도는 가장 초기년도부터 2014년 10월까지로 지정하였다. 위에서 검색한 데이터베이스들과 Cochrane Database of Systematic Reviews에서 보고된 문헌고찰 연구의 참고문헌을 수기검색 하였다. EndNote X7 프로그램을 사용하여 중복된 문헌들을 삭제하고, 미출판 되거나 진행 중인 논문, 학회에 발표된 초록, 문헌고찰 논문, 도서 등은 제외하고, 출판된 학술지 논문 및 학위논문만 포함하였다.
- 이후 초록에서 확인되는 관련 중심주제어를 포함한 후 해당 통제어와 OR로 연결하는 검색식을 구성하였다. 이후 대상(P)와 중재(I)를 AND로 연결하는 검색식을 구성하여 관련 논문을 포괄적으로 검색할 수 있게 하였다. EMBASE에서는 EMTREE에서 통제어(controlled vocabulary)를 확인한 후 위와 동일한 방법으로 검색이 이루어졌고, Cochrane Library CENTRAL에서는 MEDLINE에서 확인된 MeSH어를 통해 검색이 이루어졌다.
- 먼저, MEDLINE에서 1) 연구대상(치매)과 중재방법 (음악요법)의 통제어인 MeSH용어 dementia와 music therapy를 확인한 후 관련 모든 MeSH 용어를 포함하였다. 이후 초록에서 확인되는 관련 중심주제어를 포함한 후 해당 통제어와 OR로 연결하는 검색식을 구성하였다. 이후 대상(P)와 중재(I)를 AND로 연결하는 검색식을 구성하여 관련 논문을 포괄적으로 검색할 수 있게 하였다.
- 4) [23]를 사용하였다. 자료분석은 각각의 논문의 효과크기를 산출하였고, 한 논문에 하나의 효과크기를 산출하였다. 그리고 초조행동을 측정하는데 있어서 같은 측정도구를 사용한 경우는 평균차이(Mean Difference, MD)를 다른 도구들을 사용한 경우에는 각 논문의 결과값을 단일 단위(scale)로 표준화하기 위한 요약통계량인 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference, SMD)를 사용하였다.
- 문헌의 7가지 항목에 대한 평가는 비뚤림 위험 낮음(low), 비뚤림 위험 불확실(unclear), 비뚤림 위험 높음(high)으로 평가한다. 체계적 고찰에 대한 연구경험이 있는 연구자 2인이 별도로 각 문항에 대하여 평가한 다음 일치되지 않는 문항은 원문을 검토한 후 재평가하였다.
-
7. 출판편중
출판편중(publication bias)을 확인하기 위해 funnel plot(깔때기 그림)을 살펴보았으며 삼각형 모양 내에 골고루 분포되어 있으면 출판편향이 발생되지 않은 것으로 해석하였다. Y축은 해당 연구의 정밀성을 나타내는 척도(표본수 혹은 표준오 차)를 사용해 산점도(scatter plot)를 그려 분석하였다[22].
대상 데이터
- 선정기준에 적합하지 않은 논문 141편을 제외하고, 24편의 연구가 1차 선정되었다. 1차 선정된 24편의 연구는 원문을 검토하였으며, 그 중 무작위 실험설계가 아닌 연구 18편, 결과변수에 초조행동이 포함되지 않은 연구 5편, 음악요법이 주된 중재가 아닌 연구 1편을 제외하니 0편이 남아서 국내문헌 중 본 연구분석에 포함된 논문은 없었다(Figure 1).
- 선정기준에 적합하지 않은 584편을 제외하고, 31편의 연구가 1차로 선정되었다. 1차 선정된 31편의 연구는 원문을 검토하였으며, 그 중 불충분한 자료로 효과크기를 산출할 수 없는 연구 8편, 무작위 설험설계가 아닌 연구 7편, 신뢰도와 타당도가 증명되지 않은 측정도구를 사용한 연구 3편, 결과변수에 초조행동이 포함되지 않은 연구 2편, 음악요법이 주된 중재가 아닌 연구 1편, 선정기준에 적합하지 않는 연구 21편을 제외하여 총 10편이 선정되었다[24-33]. 국내문헌은 총 254편이 검색되었고, 중복된 논문 89편을 제외 한 후 165편이 남았다.
- 2명의 연구자가 각각 독립적으로 문헌의 자료추출을 하였다. 2명의 연구자는 메타분석을 적용한 체계적 문헌고찰 논문을 출판한 경험이 있으며, 치매노인 관련 논문 여러편을 출판한 경험이 있는 노인간호학 전공 간호학과 교수들이다. 그리고 이중 연구자 1인은 치매노인의 초조행동에 관한 여러 편의 논문을 출판하였다.
- 관련 문헌을 찾기 위해 국외 전자데이터베이스인 MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, AGELINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials를, 국내 데이터베이스는 코리아메드, 한국의학논문데이타베이스, 한국교육학술정보원, 국회 전자도서관, 한국학술정보 및 보건연구정보센터에서 이루어졌다. 또한, 검색된 논문의 참고문헌을 통해 자료검색을 보완하였다.
- 1차 선정된 31편의 연구는 원문을 검토하였으며, 그 중 불충분한 자료로 효과크기를 산출할 수 없는 연구 8편, 무작위 설험설계가 아닌 연구 7편, 신뢰도와 타당도가 증명되지 않은 측정도구를 사용한 연구 3편, 결과변수에 초조행동이 포함되지 않은 연구 2편, 음악요법이 주된 중재가 아닌 연구 1편, 선정기준에 적합하지 않는 연구 21편을 제외하여 총 10편이 선정되었다[24-33]. 국내문헌은 총 254편이 검색되었고, 중복된 논문 89편을 제외 한 후 165편이 남았다. 선정기준에 적합하지 않은 논문 141편을 제외하고, 24편의 연구가 1차 선정되었다.
- 국외문헌은 논문제목과 초록을 통해 총 841 편이 검색되었고, ENDNOTE X7을 통해 226편이 중복자료로 제외되어 615편이 남았다. 선정기준에 적합하지 않은 584편을 제외하고, 31편의 연구가 1차로 선정되었다. 1차 선정된 31편의 연구는 원문을 검토하였으며, 그 중 불충분한 자료로 효과크기를 산출할 수 없는 연구 8편, 무작위 설험설계가 아닌 연구 7편, 신뢰도와 타당도가 증명되지 않은 측정도구를 사용한 연구 3편, 결과변수에 초조행동이 포함되지 않은 연구 2편, 음악요법이 주된 중재가 아닌 연구 1편, 선정기준에 적합하지 않는 연구 21편을 제외하여 총 10편이 선정되었다[24-33].
- 국내문헌은 총 254편이 검색되었고, 중복된 논문 89편을 제외 한 후 165편이 남았다. 선정기준에 적합하지 않은 논문 141편을 제외하고, 24편의 연구가 1차 선정되었다. 1차 선정된 24편의 연구는 원문을 검토하였으며, 그 중 무작위 실험설계가 아닌 연구 18편, 결과변수에 초조행동이 포함되지 않은 연구 5편, 음악요법이 주된 중재가 아닌 연구 1편을 제외하니 0편이 남아서 국내문헌 중 본 연구분석에 포함된 논문은 없었다(Figure 1).
- 본 연구에서 분석한 음악요법 연구 10편의 일반적인 특성은 다음과 같다(Table 1). 연구의 출처는 국내 0편(0%), 국외 10편(100%)으로 호주를 포함한 아시아에서 발표된 논문 5편, 유럽 4편, 미국 1편이었다. 연구는 모두 노인장기요양시설에서 이루어졌다.
- 치매노인의 초조행동 감소를 위해 수행된 많은 음악요법 연구에도 불구하고 메타분석을 수행하기에 적합한 연구는 매우 적어 본 연구의 메타분석에는 단지 10편의 논문만 포함되었다. 그리고 포함된 10편 논문의 연구참여자수는 실험군은 평균 25.
- 연구대상자의 평균 연령은 과반수의 연구(7편 논문)에서 80대로 나타났다. 포함된 10편 논문의 총 연구참여자수는 실험군 257명, 대조군 259명으로 총 516명 (범위: 34~100)이었으며, 실험군은 평균 25.7명 대조군 평균 25.9명으로 나타났다.
데이터처리
- 자료분석은 각각의 논문의 효과크기를 산출하였고, 한 논문에 하나의 효과크기를 산출하였다. 그리고 초조행동을 측정하는데 있어서 같은 측정도구를 사용한 경우는 평균차이(Mean Difference, MD)를 다른 도구들을 사용한 경우에는 각 논문의 결과값을 단일 단위(scale)로 표준화하기 위한 요약통계량인 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference, SMD)를 사용하였다. 신뢰구간(confidence interval) 95%, random effect model, inverse variance method로 분석하였다.
이론/모형
- 검색에 앞서 검색식은 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions의 가이드라인에 따라 대상자와 중재 및 연구설계를 나타내는 용어들을 병합하여 구성하였다[20]. 먼저, MEDLINE에서 1) 연구대상(치매)과 중재방법 (음악요법)의 통제어인 MeSH용어 dementia와 music therapy를 확인한 후 관련 모든 MeSH 용어를 포함하였다.
- 선택된 문헌의 질 평가는 The Cochrane Collaboration에서 무작위 실험연구에 대한 질 평가로 제안한 Tool for assessing risk of bias (RoB)[20]를 사용하여 평가하였다. 이 도구는 총 8가지 항목을 평가하며, 무작위, 배정순서 은폐, 참가자 눈가림, 연구자의 눈가림, 결과평가자 눈가림, 불완전한 결과자료, 선택적 결과보고, 기타 비뚤림이 포함된다.
- 그리고 초조행동을 측정하는데 있어서 같은 측정도구를 사용한 경우는 평균차이(Mean Difference, MD)를 다른 도구들을 사용한 경우에는 각 논문의 결과값을 단일 단위(scale)로 표준화하기 위한 요약통계량인 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference, SMD)를 사용하였다. 신뢰구간(confidence interval) 95%, random effect model, inverse variance method로 분석하였다.
- 자료는 메타분석기법을 활용하여 분석하였고, 메타분석을 위해서 Review Manager Software (RevMan version 5.3.4) [23]를 사용하였다. 자료분석은 각각의 논문의 효과크기를 산출하였고, 한 논문에 하나의 효과크기를 산출하였다.
성능/효과
- 자료의 추출은 연구자 2인이 다음과 같은 기준에 부합되게 이루어졌다. 1) 초조행동에 대한 음악요법의 효과 측정이 1회 이상인 경우에는 음악요법의 단기적 효과(참고문헌)를 고려하여 음악중재직후 또는 음악중재제공 완료 후 가장 가까운 시점에서 측정된 결과를 추출하였다. 2) 음악중재와 음악을 포함한 복합중재의 효과를 조사한 논문에서는 음악중재의 결과를 추출하였다.
- 참가자 및 연구자의 중재에 대한 눈가림 항목평가에서는 불확실한 문헌 즉 실시하였다고는 하였으나 방법이 자세히 기술이 되어 있지 않은 문헌이 대부분(90%)이었다. 결과평가자가 배정을 모르도록 눈가림하는 항목에서는 비뚤림이 낮은 문헌이 60%로 평가되었다. 불완전한 결과보고 항목에서는 30%의 문헌만 비뚤림이 낮은 논문이었고, 10%는 높은 비뚤림, 60%의 문헌이 이에 대해 명확하게 기술하지 않아 불확실한 것으로 평가되었다.
- 그러나 본 연구에 포함된 10편의 논문의 음악요법 효과는 중등도의 이질성을 나타내었고, 각각의 논문에서 사용한 음악 요법을 살펴보면 종류, 1회 제공시간, 횟수, 총 제공기간, 효과의 지속시간, 음악요법 제공자 측면에서 다양하였다. 그리고 대상자가 선호하거나 친숙한 음악을 적용한 논문은 5편이었고, 대상자에게 개별적으로 음악중재를 적용한 논문은 3편에 불과하여 대상자의 요구에 맞춘 음악중재논문은 상대적으로 적은 것으로 나타났다.
- 그리고 본 연구에 포함된 논문들에서 연구대상자의 치매정도는 경도, 중등도, 중증으로 다양하게 포함되었고, 대상자의 초조행동 정도도 다양하였으며, 치매나 초조 행동의 정도에 따른 음악요법의 효과에 관하여 보고한 논문은 없었다. 그러나 초조행동의 정의와 측정에 있어서 포함된 논문 중 다수(8편)에서 CMAI 도구를 사용하여서 대상자들의 동일한 행동이 측정되었고, 논문들 간의 결과 비교가 용이하였다. 따라서 교육 과정 및 실무현장에서 치매노인의 초조행동을 관리하기 위한 과학적 근거 및 표준화된 음악요법 지침을 제시하기 위해서는 향후 연구에서 이론적 기틀 제공, 환자의 특성에 기반한 다양한 중재계획 및 반복연구의 확대를 통해 표준화된 중재방법이 수립될 필요가 있음을 보여준다
- 질평가 항목에서 배정순서 은폐는 20%의 논문에서만 자세한 방법을 기술하였고, 80%에서 불확실로 평가되었다. 그리고 눈가림에서는 참가자 및 연구자에 대한 눈가림은 불확실하게 기술한 논문이 대부분이었고, 결과평가자의 눈가림은 비뚤림이 낮은 논문이 60%로 나타났다. 이는 음악요법의 특성상 참가자 및 연구자에 대한 눈가림이 어렵기 때문으로 판단되며, 추후 연구에서는 배정은폐방법 및 눈가림 방법에 대한 상세한 기술과 더불어 참가자 및 연구자의 눈가림을 위해 연구방법을 더 엄격히 설계할 필요가 있다.
- 그러나 본 연구에 포함된 10편의 논문의 음악요법 효과는 중등도의 이질성을 나타내었고, 각각의 논문에서 사용한 음악 요법을 살펴보면 종류, 1회 제공시간, 횟수, 총 제공기간, 효과의 지속시간, 음악요법 제공자 측면에서 다양하였다. 그리고 대상자가 선호하거나 친숙한 음악을 적용한 논문은 5편이었고, 대상자에게 개별적으로 음악중재를 적용한 논문은 3편에 불과하여 대상자의 요구에 맞춘 음악중재논문은 상대적으로 적은 것으로 나타났다. 또한 포함된 대부분의 음악요법이 어떠한 기전으로 치매노인의 초조행동 감소에 영향을 미치는 지에 관해서 이론적 틀을 가지고 접근하거나 제시한 논문은 매우 부족하였다.
- 치매노인의 초조행동 감소를 위해 수행된 많은 음악요법 연구에도 불구하고 메타분석을 수행하기에 적합한 연구는 매우 적어 본 연구의 메타분석에는 단지 10편의 논문만 포함되었다. 그리고 포함된 10편 논문의 연구참여자수는 실험군은 평균 25.7명, 대조군 평균 25.9명으로 연구참여자의 수가 매우 적은 것으로 나타났다. 이러한 소규모 연구대상자 수는 치매노인의 초조행동에 있어 환자가 선호하는 음악을 적용한 논문을 분석한 국외 고찰연구[16]에서도 지적된 동일한 문제이다.
- 본 연구는 치매노인의 초조행동 감소를 위해서 적용된 음악 요법 관련 논문을 체계적으로 고찰하고 메타분석을 수행하여 그 효과를 평가하기 위해 실시하였다. 메타분석 결과 음악요법의 초조행동 감소에 대한 효과는 통계적으로 유의하였으며, 중간정도의 효과크기가 있는 것으로 나타났다. 치매노인의 삶의 질을 감소시키고, 간호자에게 어려움을 주는 행동문제 중 가장 빈번하게 나타나는 초조행동의 비약물적 중재에 관한 관심이 높아지고 있고, 실무현장에서 음악요법의 활용도가 높음을 고려할 때, 지금까지 관련 메타분석이 보고되지 않은 음악 요법의 메타분석을 시도한 본 연구결과는 그 의의가 크다고 할 수 있다.
- RCT 논문(10편)의 방법론적 질 평가는 무작위, 배정순서 은폐, 참가자 및 연구자의 눈가림, 결과평가자 눈가림, 불완전한 결과자료, 선택적 결과보고, 기타 비뚤림 항목으로 평가하였다. 무작위방법은 30%만, 배정순서 은폐는 20%만 방법이 자세히 기술되어서 낮은 비뚤림으로 평가되었다. 무작위와 배정순서 은폐 항목평가에서 많은 연구들이 무작위방법과 은폐 방법에 대해 구체적인 방법을 자세히 보고하지 않았다.
- 본 연구에 포함된 10편의 논문 중 8편의 논문에서 음악요법이 치매노인의 초조행동을 통계적으로 유의하게 감소시켰다고 보고하였고, 메타분석 결과 음악요법의 초조행동에 대한 전체 효과크기는 -0.39로 통계적으로 유의한 중간 효과크기가 있는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 현재 치매노인에게 많이 적용하고 있는 음악요법의 효과를 검증해주는 의미 있는 결과이다.
- 결과평가자가 배정을 모르도록 눈가림하는 항목에서는 비뚤림이 낮은 문헌이 60%로 평가되었다. 불완전한 결과보고 항목에서는 30%의 문헌만 비뚤림이 낮은 논문이었고, 10%는 높은 비뚤림, 60%의 문헌이 이에 대해 명확하게 기술하지 않아 불확실한 것으로 평가되었다. 탈락 비뚤림 항목평가에서는 비뚤림 낮은 문헌이 30%, 불확실한 문헌이 60%로 분석되었다.
- 탈락 비뚤림 항목평가에서는 비뚤림 낮은 문헌이 30%, 불확실한 문헌이 60%로 분석되었다. 선택적 결과보고 항목평가에 있어 70%의 논문이 연구목적에서 명시된 대로 결과가 기술되어서 비뚤림이 낮은 것으로 평가되었다. 기타 비뚤림 항목평가에서는 중재제공자의 전문성(훈련유무)이나 매뉴얼 사용여부 등으로 판단하였는데 2편의 논문을 제외한 80%의 논문이 기타 비뚤림이 낮은 것으로 판단되었다.
- 특히 국내에서 수행된 치매노인 초조행동의 감소를 위한 음악요법 논문 중 무작위 실험연구는 현재까지 보고되지 않아, 향후 질적으로 우수한 무작위 실험연구가 수행될 필요가 있다. 질평가 항목에서 배정순서 은폐는 20%의 논문에서만 자세한 방법을 기술하였고, 80%에서 불확실로 평가되었다. 그리고 눈가림에서는 참가자 및 연구자에 대한 눈가림은 불확실하게 기술한 논문이 대부분이었고, 결과평가자의 눈가림은 비뚤림이 낮은 논문이 60%로 나타났다.
- 초조행동의 측정은 CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory)로 측정한 논문 7편(70%), NPI (NeuroPsychiatric Inventory)로 측정한 논문 2편(20%), CMAI와 NPI 두 가지 도구를 다 사용한 논문이 1편(10%)으로 분석되었다. 대조군에게 제공된 중재로는 일상적인 케어가 5편으로 가장 많았으며, 교육 및 오락활동이 2편, 중재제공하지 않음이 1편, 독서활동 1편, 요리세션이 1편이었다.
- 치매의 초조행동에 미치는 음악요법의 효과는 중등도의 이질성을 나타내(x2=24.52, p=.004; I2=63%) 랜덤효과 모형으로 효과크기를 산출하였다(Figure 2). 이들 연구에서 초조 행동의 감소에 대한 효과크기는 -0.
후속연구
- 또한 치매의 정도나 초조행동의 정도에 따른 음악요법의 효과에 관하여 보고한 논문이 없으므로 이에 관한 추후 연구도 이루어져야 할 것이다. 더불어 음악에 대한 개인의 선호도, 문화 및 민족에 따른 차이에 관한 중재 연구도 이루어져야 할 것이다.
- 둘째, 본 연구에 포함된 논문들에서 나타난 음악요법의 다양함 및 이질성을 고려할 때 추후연구는 기존연구의 중재방법 및 연구도구, 연구대상 등을 활용하여 음악요법의 효과를 검증하는 반복연구가 필요하다. 또한 치매의 정도나 초조행동의 정도에 따른 음악요법의 효과에 관하여 보고한 논문이 없으므로 이에 관한 추후 연구도 이루어져야 할 것이다.
- 그러나 초조행동의 정의와 측정에 있어서 포함된 논문 중 다수(8편)에서 CMAI 도구를 사용하여서 대상자들의 동일한 행동이 측정되었고, 논문들 간의 결과 비교가 용이하였다. 따라서 교육 과정 및 실무현장에서 치매노인의 초조행동을 관리하기 위한 과학적 근거 및 표준화된 음악요법 지침을 제시하기 위해서는 향후 연구에서 이론적 기틀 제공, 환자의 특성에 기반한 다양한 중재계획 및 반복연구의 확대를 통해 표준화된 중재방법이 수립될 필요가 있음을 보여준다
- 이러한 결과는 현재 치매노인에게 많이 적용하고 있는 음악요법의 효과를 검증해주는 의미 있는 결과이다. 또한 본 연구의 결과는 치매노인의 그 외 행동문제와 관련해 음악요법의 효과에 대해 메타분석을 실시하고 통계 적으로 유의한 긍정적 효과를 보고한 국외의 선행연구[6,35, 36] 결과와 유사하여 치매 환자 행동중재로서의 음악요법의 유용성에 대한 기존의 연구결과를 지지한다고 할 수 있다.
- 첫째, 치매노인의 행동관리를 위한 음악중재에 대해 많은 연구들이 수행되었음에도 불구하고 무작위 실험설계를 활용한 연구의 수가 적었으며, 특히 국내에서 무작위 실험연구는 이루어지지 않은 점을 고려할 때 앞으로 무작위 실험연구가 더 많이 이루어져야 할 것이다. 또한 충분한 검증력을 확보할 수 있는 연구참여 대상자의 확보와 더불어 배정은폐와 눈가림에 대한 엄격한 연구설계, 상세한 연구방법 및 결과보고를 통해 음악요법의 효과에 대한 이론적 근거 및 지침으로 활용될 수 있는 질적으로 우수한 추후연구가 필요하다.
- 둘째, 본 연구에 포함된 논문들에서 나타난 음악요법의 다양함 및 이질성을 고려할 때 추후연구는 기존연구의 중재방법 및 연구도구, 연구대상 등을 활용하여 음악요법의 효과를 검증하는 반복연구가 필요하다. 또한 치매의 정도나 초조행동의 정도에 따른 음악요법의 효과에 관하여 보고한 논문이 없으므로 이에 관한 추후 연구도 이루어져야 할 것이다. 더불어 음악에 대한 개인의 선호도, 문화 및 민족에 따른 차이에 관한 중재 연구도 이루어져야 할 것이다.
- 본 연구에서는 영어 또는 한국어로 보고된 논문만 분석에 포함되었고, 출판된 학술지 및 학위논문만 포함하여서 다른 언어로 출판된 논문과 학술대회 초록 및 미출판 논문들이 포함되지 않았다. 또한 포함된 모든 논문들이 장기요양시설에서 거주하는 치매노인들을 대상으로 수행되어서 본 연구결과를 다른 현장이나 다른 질환을 가진 노인의 초조행동 감소에 일반화 및 적용할 때는 주의가 요구된다.
- 셋째, 이러한 고찰의 결과를 바탕으로 교육 및 실무현장에서 치매 환자의 행동관리에 있어 과학적 근거에 기반한 표준화된 음악중재의 적용이 이루어져야 할 것이다.
- 그리고 눈가림에서는 참가자 및 연구자에 대한 눈가림은 불확실하게 기술한 논문이 대부분이었고, 결과평가자의 눈가림은 비뚤림이 낮은 논문이 60%로 나타났다. 이는 음악요법의 특성상 참가자 및 연구자에 대한 눈가림이 어렵기 때문으로 판단되며, 추후 연구에서는 배정은폐방법 및 눈가림 방법에 대한 상세한 기술과 더불어 참가자 및 연구자의 눈가림을 위해 연구방법을 더 엄격히 설계할 필요가 있다.
- 본 연구에 포함된 논문의 질평가에서 발견된 문제점과 낮은 질평가 결과는 치매노인을 대상으로 수행된 음악요법에 관한 선행 메타분석[36] 및 체계적 고찰[37]에서 보고한 문제점 및 제한점과 매우 유사하였다. 이에 추후 치매노인의 초조행동 감소를 위한 중재연구에서는 충분한 연구참여 대상자의 확보 및 연구방법(무작위, 배정은폐, 눈가림, 결과보고)에서 더욱 엄격하게 잘 계획된 연구설계의 적용과 연구방법 및 결과를 정확하게 누락되지 않게 보고함으로써 연구의 질적 측면을 향상시키는 노력이 필요할 것이다.
- 첫째, 치매노인의 행동관리를 위한 음악중재에 대해 많은 연구들이 수행되었음에도 불구하고 무작위 실험설계를 활용한 연구의 수가 적었으며, 특히 국내에서 무작위 실험연구는 이루어지지 않은 점을 고려할 때 앞으로 무작위 실험연구가 더 많이 이루어져야 할 것이다. 또한 충분한 검증력을 확보할 수 있는 연구참여 대상자의 확보와 더불어 배정은폐와 눈가림에 대한 엄격한 연구설계, 상세한 연구방법 및 결과보고를 통해 음악요법의 효과에 대한 이론적 근거 및 지침으로 활용될 수 있는 질적으로 우수한 추후연구가 필요하다.
- 또한 방법론적 질평가에서 10편의 논문 모두 무작위 실험연구라고 보고하였음에도 불구하고 구체적인 무작위 방법을 자세하게 기술한 논문은 30%에 불과하였다. 특히 국내에서 수행된 치매노인 초조행동의 감소를 위한 음악요법 논문 중 무작위 실험연구는 현재까지 보고되지 않아, 향후 질적으로 우수한 무작위 실험연구가 수행될 필요가 있다. 질평가 항목에서 배정순서 은폐는 20%의 논문에서만 자세한 방법을 기술하였고, 80%에서 불확실로 평가되었다.
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