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문제 정의
- 이를 바탕으로, 신경근 전기자극 치료와 함께 적용된 삼킴 재활치료 또는 삼킴 재활치료와 자가 삼킴 운동이 삼킴 장애 환자의 인후두 기능 향상에 유의한 영향을 미침을 알 수 있었으나 추가적으로 적용된 자가 삼킴 운동이 유의한 변수로 작용하지 않음을 알 수 있었다. 따라서, 임상에서 신경근 전기자극치료를 적용할 때 우선적으로 삼킴 재활치료를 함께 적용하는 것을 추천하며, 삼킴 재활에 대한 요구도가 높고 참여가 가능한 환자의 경우 자가 삼킴 운동도 함께 적용하는 것을 추천하는 바이다.
- 본 연구는 신경근 전기자극치료와 함께 적용된 자가 삼킴 운동이 삼킴 장애 환자의 삼킴 기능 향상에 미치는 효과를 알아보고자 진행되었다. 2013년 5월부터 2015년 4월까지 서울 소재 A 종합병원에서 삼킴 장애로 진단받아 삼킴 재활치료가 의뢰된 입원 환자들을 무작위로 대조군과 실험군으로 나누었다.
- 그러나, 신경근 전기자극치료와 자가 삼킴 운동이 삼킴 기능 향상에 미치는 영향에 대한 연구는 아직 진행된 바 없다. 이에 본 연구에서는 신경근 전기자극치료와 함께 적용된 자가 삼킴 운동이 삼킴 장애 환자의 삼킴 기능 향상에 미치는 효과를 알아보고자 하였다.
- 그러나, 아직 신경근 전기자극치료와 환자가 스스로 하는 자가 삼킴 운동이 삼킴 기능 향상에 미치는 영향에 대한 연구는 아직 진행된 바 없다. 이에 본 연구에서는 신경근 전기자극치료와 함께 적용된 자가 삼킴 운동이 삼킴 장애 환자의 삼킴 기능 향상에 미치는 효과를 알아봄으로써 임상 작업치료 환경에서 신경근 전기자극치료를 적용할 때 참고할 수 있는 근거 자료를 제공하고자 하였다.
제안 방법
- 의무기록 열람을 통해 대상자 선정 기준에 적합한 환자들의 일반적 정보를 조사하였다. 대상자들은 무작위로 추출되어 대조군과 실험군으로 나뉘었고, 중재는 3주간 주 5회씩 작업치료사에 의해 진행되었다. 두 군 모두 VitalStim을 이용해 신경근 전기자극치료를 받는 60분 동안 30분간 삼킴 재활치료를 받았고, 실험군은 추가적으로 남는 30분간 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다(Figure 1).
- 자세한 자가 삼킴 운동 프로그램은 Table 3과 같고, 시행 모습은 Figure 3과 같다. 대상자들은 자가 삼킴 운동 프로그램에 따라 운동을 하였다.
- 대조군과 실험군의 발병일에 차이가 있어 삼킴 기능의 동질성을 보기 위해 중재 전 두 군의 삼킴 기능을 비교하였다. 그 결과, 비디오 투시 삼킴 장애 척도의 모든 항목과 침습-흡인 척도에서 두 군 모두 유의한 차이가 없었다(Table 4).
- 대조군은 신경근 전기자극치료로 VitalStim(Chattanooga Group, Hixson, TN, USA)을 3주간 60분씩 주 5회 받았고, 60분 중 30분 동안 전통적 삼킴 재활치료를 받았다. 실험군은 신경근 전기자극치료로 VitalStim을 3주간 60분씩 주 5회 받았고, 60분 중 30분은 전통적 삼킴 재활치료를 받았고, 30분은 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다.
- 대상자들은 무작위로 추출되어 대조군과 실험군으로 나뉘었고, 중재는 3주간 주 5회씩 작업치료사에 의해 진행되었다. 두 군 모두 VitalStim을 이용해 신경근 전기자극치료를 받는 60분 동안 30분간 삼킴 재활치료를 받았고, 실험군은 추가적으로 남는 30분간 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다(Figure 1). 비디오 투시 삼킴 검사는 재활의학과 의사에 의해 시행되었고, 중재 전후 삼킴 기능의 변화를 알아보기 위해 임상 경력 4년 이상 된 3명의 작업치료사가 비디오 투시 삼킴 검사의 영상을 분석하여 비디오 투시 삼킴 장애 검사(Videofluoroscopic Dysphagia Scale, VDS)와 침습-흡인 척도(Penetration Aspiration Scale, PAS)를 시행하였다.
- 중재 전 대상자들의 삼킴 기능에서는 유의한 차이가 없었고, 중재는 3주간 주 5회씩 작업치료사에 의해 진행되었다. 두 군 모두 VitalStim을 이용해 신경근 전기자극치료를 받는 60분 동안 30분간 삼킴 재활치료를 받았고, 실험군은 추가적으로 남는 30분간 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다. 그 결과, 중재 전 두 군의 삼킴 기능에 유의한 차이가 없었으나, 대조군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 조롱박오목의 잔여물과 흡인에서 유의한 차이를 보였고, 실험군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 후두개계곡의 잔여물, 조롱박오목의 잔여물에서 유의한 차이를 보였다.
- 본 연구에서 대조군은 신경근 전기자극치료를 받는 60분 중 30분 동안 전통적 삼킴 재활치료를 받았고, 실험군은 60분 중 30분은 전통적 삼킴 재활치료를 받았고 30분은 추가적으로 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다. 그 결과, 두 군 모두 인후두의 삼킴 기능에서 유의한 향상을 보였고, 중재 전후 삼킴 기능 차이 정도에서는 유의한 차이가 없었다.
- , 2013). 본 연구에서는 VitalStim의 1개 채널은 턱 끝과 목뿔뼈 사이에 수평으로 부착하고, 다른 1개 채널은 방패연골 양쪽 또는 방패연골과 목뿔뼈 사이에 수평으로 부착하는 방법을 적용하였다. 이와 같은 방법은 혀 기저부가 기능 저하를 보일 때, 후두개계곡과 조롱박오목의 잔여물이 있을 때, 후두벽의 막 형성이 있을 때, 미성숙 유출이 있을 때, 인두 통과 시간이 지연을 보일 때 적용할 수 있는 방법이다(Vasudev, & Verma, 2014).
- 두 군 모두 VitalStim을 이용해 신경근 전기자극치료를 받는 60분 동안 30분간 삼킴 재활치료를 받았고, 실험군은 추가적으로 남는 30분간 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다(Figure 1). 비디오 투시 삼킴 검사는 재활의학과 의사에 의해 시행되었고, 중재 전후 삼킴 기능의 변화를 알아보기 위해 임상 경력 4년 이상 된 3명의 작업치료사가 비디오 투시 삼킴 검사의 영상을 분석하여 비디오 투시 삼킴 장애 검사(Videofluoroscopic Dysphagia Scale, VDS)와 침습-흡인 척도(Penetration Aspiration Scale, PAS)를 시행하였다.
- 대조군은 신경근 전기자극치료로 VitalStim(Chattanooga Group, Hixson, TN, USA)을 3주간 60분씩 주 5회 받았고, 60분 중 30분 동안 전통적 삼킴 재활치료를 받았다. 실험군은 신경근 전기자극치료로 VitalStim을 3주간 60분씩 주 5회 받았고, 60분 중 30분은 전통적 삼킴 재활치료를 받았고, 30분은 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다.
- 의무기록 열람을 통해 대상자 선정 기준에 적합한 환자들의 일반적 정보를 조사하였다. 대상자들은 무작위로 추출되어 대조군과 실험군으로 나뉘었고, 중재는 3주간 주 5회씩 작업치료사에 의해 진행되었다.
- 전기 자극은 직사각형 대칭형 이상성 파(rectangular symmetric biphasic wave mode)로 하였고, 주파수는 80Hz, 한 주기 당 자극은 700μsec, 자극 폭은 300μsec, 각 자극 사이 간격은 100μsec로 장비에 설정된 값을 사용하였다.
- 2013년 5월부터 2015년 4월까지 서울 소재 A 종합병원에서 삼킴 장애로 진단받아 삼킴 재활치료가 의뢰된 입원 환자들을 무작위로 대조군과 실험군으로 나누었다. 중재 전 대상자들의 삼킴 기능에서는 유의한 차이가 없었고, 중재는 3주간 주 5회씩 작업치료사에 의해 진행되었다. 두 군 모두 VitalStim을 이용해 신경근 전기자극치료를 받는 60분 동안 30분간 삼킴 재활치료를 받았고, 실험군은 추가적으로 남는 30분간 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다.
- 중재 전후 대조군과 실험군의 삼킴 기능 차이 정도를 비교하였다. 그 결과, 비디오 투시 삼킴 장애 척도의 모든 항목과 침습-흡인 척도에서 두 군 모두 유의한 차이가 없었다(Table 7).
- 자가 삼킴 운동 프로그램은 Burditt(2007), Hardy와 Robinson(1999), Kanai 등(2009), Logemann(2008), O’Sullivan(1990)의 자료를 근거로 구성하였다. 턱 운동, 볼 운동, 입술 운동, 혀 운동, 물렁입천장 운동은 그림을 함께 부착하여 대상자들이 보고 따라할 수 있도록 하였고, 인후두 운동으로 성대 폐쇄 운동, 혀 기저부 운동, 가성대 강화 운동, 기침 운동, 호흡 운동과 침 삼킴 훈련으로 성문위 삼킴 기법은 적용 방법에 따라 순서대로 서술하여 단계적으로 적용할 수 있도록 하였다. 한 동작 당 3-5회 반복하여 시행하도록 하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 신경근 전기자극치료와 함께 적용된 자가 삼킴 운동이 삼킴 장애 환자의 삼킴 기능 향상에 미치는 효과를 알아보고자 진행되었다. 2013년 5월부터 2015년 4월까지 서울 소재 A 종합병원에서 삼킴 장애로 진단받아 삼킴 재활치료가 의뢰된 입원 환자들을 무작위로 대조군과 실험군으로 나누었다. 중재 전 대상자들의 삼킴 기능에서는 유의한 차이가 없었고, 중재는 3주간 주 5회씩 작업치료사에 의해 진행되었다.
- 대조군은 총 10명으로 평균 연령은 62.0±15.5세였고, 발병일은 65.5±56.0일이었다.
- 본 연구는 2013년 5월부터 2015년 4월까지 서울 소재 A 종합병원에서 삼킴 장애로 진단받아 삼킴 재활치료가 의뢰된 입원 환자들을 대상으로 하였다. 구체적인 대상자 선정 기준은 첫째, 전문의에게 삼킴 장애로 진단받은 자, 둘째, 삼킴 기능 검사로 비디오 투시 삼킴 검사(Videofluoroscopic Swallowing Study; VFSS)를 시행한 자, 셋째, 전문의로부터 신경근 전기 자극치료가 의뢰된 자, 넷째, 지시 따르기가 가능하여 자가 삼킴 운동 프로그램에 참여가 가능한 자, 다섯째, 본 연구에 대한 설명을 듣고 목적과 방법을 이해하여 연구를 위한 자료 사용에 환자 또는 보호자가 동의한 자로 하였다.
- 총 20명의 대상자가 본 연구에 참가하였다. 대조군은 총 10명으로 평균 연령은 62.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하여 결과를 분석하였다. 대상자들의 일반적 특성을 분석하기 위해 기술통계를 사용하였고, 중재 전 대상자들의 삼킴 기능과 중재 전후 삼킴 기능 차이를 비교하기 위해 Mann-Whitney U test를 사용하였으며, 중재 전후 대상자들의 삼킴 기능을 비교하기 위해 Wilcoxon signed rank test를 사용하였다. 통계적 유의수준은 .
- 본 연구는 SPSS 20.0 프로그램을 이용하여 결과를 분석하였다. 대상자들의 일반적 특성을 분석하기 위해 기술통계를 사용하였고, 중재 전 대상자들의 삼킴 기능과 중재 전후 삼킴 기능 차이를 비교하기 위해 Mann-Whitney U test를 사용하였으며, 중재 전후 대상자들의 삼킴 기능을 비교하기 위해 Wilcoxon signed rank test를 사용하였다.
이론/모형
- 자가 삼킴 운동 프로그램은 Burditt(2007), Hardy와 Robinson(1999), Kanai 등(2009), Logemann(2008), O’Sullivan(1990)의 자료를 근거로 구성하였다.
성능/효과
- 본 연구에서 대조군은 신경근 전기자극치료를 받는 60분 중 30분 동안 전통적 삼킴 재활치료를 받았고, 실험군은 60분 중 30분은 전통적 삼킴 재활치료를 받았고 30분은 추가적으로 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다. 그 결과, 두 군 모두 인후두의 삼킴 기능에서 유의한 향상을 보였고, 중재 전후 삼킴 기능 차이 정도에서는 유의한 차이가 없었다. Lee 등(2014)과 Lejun 등(2014)은 신경근 전기자극치료 또는 전통적 삼킴 재활치료만 적용할 때보다 신경근 전기자극치료와 전통적 삼킴 재활치료를 함께 적용할 때, 삼킴 근육의 근 활성도가 증가되고 삼킴 기능과 삶의 질이 보다 향상된다고 하여 본 연구와 같은 결과를 보였다.
- 대조군과 실험군의 발병일에 차이가 있어 삼킴 기능의 동질성을 보기 위해 중재 전 두 군의 삼킴 기능을 비교하였다. 그 결과, 비디오 투시 삼킴 장애 척도의 모든 항목과 침습-흡인 척도에서 두 군 모두 유의한 차이가 없었다(Table 4).
- 중재 전후 대조군과 실험군의 삼킴 기능 차이 정도를 비교하였다. 그 결과, 비디오 투시 삼킴 장애 척도의 모든 항목과 침습-흡인 척도에서 두 군 모두 유의한 차이가 없었다(Table 7).
- 두 군 모두 VitalStim을 이용해 신경근 전기자극치료를 받는 60분 동안 30분간 삼킴 재활치료를 받았고, 실험군은 추가적으로 남는 30분간 자가 삼킴 운동 프로그램을 시행하였다. 그 결과, 중재 전 두 군의 삼킴 기능에 유의한 차이가 없었으나, 대조군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 조롱박오목의 잔여물과 흡인에서 유의한 차이를 보였고, 실험군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 후두개계곡의 잔여물, 조롱박오목의 잔여물에서 유의한 차이를 보였다. 또한 중재 전후 대조군과 실험군의 삼킴 기능 차이를 비교한 결과 유의한 차이가 없었다.
- Lee 등(2014)과 Lejun 등(2014)은 신경근 전기자극치료 또는 전통적 삼킴 재활치료만 적용할 때보다 신경근 전기자극치료와 전통적 삼킴 재활치료를 함께 적용할 때, 삼킴 근육의 근 활성도가 증가되고 삼킴 기능과 삶의 질이 보다 향상된다고 하여 본 연구와 같은 결과를 보였다. 그러나 본 연구의 대조군과 실험군의 삼킴 기능 정도에서 유의한 차이가 없었고, 다양한 진단과 발병일 차이로 인하여 추가적으로 적용된 자가 삼킴 운동이 삼킴 기능 향상에 유의한 변수로 작용하지 않은 것으로 사료된다.
- Kang 등(2012)은 2달 동안 30분씩 주 5회 전통적 삼킴 재활치료만 받은 군과 추가적으로 1시간씩 침상에서 할 수 있는 삼킴 훈련을 받은 군의 삼킴 기능을 비교하였다. 두 군 모두 구강단계, 인두단계, 식이단계, 삶의 질에서 유의한 향상을 보였으나 침상에서 추가적으로 삼킴 훈련을 받은 군의 구강단계, 삶의 질 변화가 더 컸다. 가정에서 혹은 침상에서 이루어진 삼킴 훈련은 구강 운동, 인두 운동, 후두 운동, 호흡 훈련으로 구성되어 있어 본 연구에서 적용한 자가 삼킴 운동과 유사했다(Kang et al.
- 본 연구에서 대조군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 조롱박오목의 잔여물과 흡인에서 유의한 차이를 보였고, 실험군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 후두개계곡의 잔여물, 조롱박오목의 잔여물에서 유의한 차이를 보였다. 두 군 모두 인후두의 기능 향상을 보였는데, 이는 신경근 전기자극치료를 통해 인두의 수축 운동, 목뿔뼈의 움직임, 후두개계곡과 조롱박오목의 잔여물 감소 기능에 유의한 영향을 미쳐서 나타난 결과로 생각된다. Lin 등(2011)의 연구에서는 본 연구와 같은 부착 방법으로 신경근 전기자극을 적용하였을 때, 목뿔뼈의 움직임 속도가 향상되면서 근수축이 효율적으로 이루어져 후두개계곡과 조롱박오목의 잔여물이 유의하게 감소되었다고 하여 본 연구와 같은 결과를 보였다.
- 그 결과, 중재 전 두 군의 삼킴 기능에 유의한 차이가 없었으나, 대조군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 조롱박오목의 잔여물과 흡인에서 유의한 차이를 보였고, 실험군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 후두개계곡의 잔여물, 조롱박오목의 잔여물에서 유의한 차이를 보였다. 또한 중재 전후 대조군과 실험군의 삼킴 기능 차이를 비교한 결과 유의한 차이가 없었다. 이를 바탕으로, 신경근 전기자극 치료와 함께 적용된 삼킴 재활치료 또는 삼킴 재활치료와 자가 삼킴 운동이 삼킴 장애 환자의 인후두 기능 향상에 유의한 영향을 미침을 알 수 있었으나 추가적으로 적용된 자가 삼킴 운동이 유의한 변수로 작용하지 않음을 알 수 있었다.
- 본 연구에서 대조군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 조롱박오목의 잔여물과 흡인에서 유의한 차이를 보였고, 실험군은 비디오 투시 삼킴 장애 척도 총점, 후두개계곡의 잔여물, 조롱박오목의 잔여물에서 유의한 차이를 보였다. 두 군 모두 인후두의 기능 향상을 보였는데, 이는 신경근 전기자극치료를 통해 인두의 수축 운동, 목뿔뼈의 움직임, 후두개계곡과 조롱박오목의 잔여물 감소 기능에 유의한 영향을 미쳐서 나타난 결과로 생각된다.
- Kang 등(2012)의 연구 결과와 본 연구 결과의 차이는 추가적으로 진행된 침상에서의 삼킴 훈련과 자가 삼킴 운동의 적용 시간과 기간의 차이 때문인 것으로 사료된다. 본 연구와 선행 연구들을 바탕으로 전통적 삼킴 재활치료와 자가 삼킴 운동을 함께 적용하였을 때 효과적이라는 것을 알 수 있었다.
- 본 연구의 대조군 삼킴 기능 변화에서 비디오 투시 삼킴 장애 척도의 흡인에서는 유의한 차이가 있었으나 침습-흡인 척도에서는 유의한 차이가 없었다. 이는 비디오 투시 삼킴 장애 척도에서는 흡인을 없음(0점), 침습(6점), 흡인(12점)과 같이 3단계로 분류하지만, 침습흡인 척도에서는 정상(1단계), 침습(2∼5단계), 흡인(6∼8단계)으로 나뉘고 침습과 흡인 내에서도 단계가 나뉘어 총 8단계로 분류되고, 비디오 투시 삼킴 장애 척도는 기도 유입 여부와 유입된 깊이를 평가 하지만 침습-홉인 척도에서는 배출능력까지 평가하기 때문인 것으로 사료된다.
- 또한 중재 전후 대조군과 실험군의 삼킴 기능 차이를 비교한 결과 유의한 차이가 없었다. 이를 바탕으로, 신경근 전기자극 치료와 함께 적용된 삼킴 재활치료 또는 삼킴 재활치료와 자가 삼킴 운동이 삼킴 장애 환자의 인후두 기능 향상에 유의한 영향을 미침을 알 수 있었으나 추가적으로 적용된 자가 삼킴 운동이 유의한 변수로 작용하지 않음을 알 수 있었다. 따라서, 임상에서 신경근 전기자극치료를 적용할 때 우선적으로 삼킴 재활치료를 함께 적용하는 것을 추천하며, 삼킴 재활에 대한 요구도가 높고 참여가 가능한 환자의 경우 자가 삼킴 운동도 함께 적용하는 것을 추천하는 바이다.
- 전기 자극은 직사각형 대칭형 이상성 파(rectangular symmetric biphasic wave mode)로 하였고, 주파수는 80Hz, 한 주기 당 자극은 700μsec, 자극 폭은 300μsec, 각 자극 사이 간격은 100μsec로 장비에 설정된 값을 사용하였다. 자극의 강도는 0mA에서부터 0.5mA까지 서서히 올려 대상자가 심한 통증 없이 목을 움켜쥐는 느낌이 든다고 표현하거나 근 경련 없이 근 수축이 눈으로 확인될 때까지 높였다.
- 중재 전후 비디오 투시 삼킴 장애 척도 비교 결과, 실행증, 혀와 입천장의 접촉, 미성숙 유출, 후두벽의 막 형성은 중재 전후의 점수가 같았고, 입술 폐쇄, 음식덩이 형성, 씹기, 구강 통과 시간, 삼킴 반사 유발, 후두개계곡의 잔여물, 후두 상승, 인두 통과 시간에서는 유의한 차이가 없었으나 조롱박오목의 잔여물, 흡인, 총점에서는 유의한 차이를 보였다(p<.05).
- 중재 전후 비디오 투시 삼킴 장애 척도 비교 결과, 입술 폐쇄, 혀와 입천장의 접촉, 후두벽의 막 형성, 인두 통과 시간은 중재 전후의 점수가 같았고, 음식덩이 형성, 씹기, 실행증, 미성숙 유출, 구강 통과 시간, 삼킴 반사 유발, 후두 상승, 흡인에서는 유의한 차이가 없었으나 후두개계곡의 잔여물, 조롱박오목의 잔여물과 총점에서는 유의한 차이를 보였다(p<.05).
- 05). 중재 전후 침습-흡인 척도 결과, 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다. 중재 전후 비디오 투시 삼킴 장애 척도와 침습-흡인 척도의 변화는 Table 5와 같다.
후속연구
- 또한 중재 전 두 군의 삼킴 기능에서 유의한 차이가 없었으나 발병일에 차이가 있어 발병일이 실험 결과에 미쳤을 요인을 완전히 배제할 수 없다는 점이다. 따라서 이후 이루어지는 연구에서는 이러한 제한점을 보완한 연구가 필요하리라 사료된다.
- 본 연구의 제한점은 대상자 수가 적고, 상급 종합병원에 입원한 환자를 대상으로 하고 있어 모든 삼킴 장애 환자에게 일반화시키기 제한적이라는 점이다. 또한 중재 전 두 군의 삼킴 기능에서 유의한 차이가 없었으나 발병일에 차이가 있어 발병일이 실험 결과에 미쳤을 요인을 완전히 배제할 수 없다는 점이다.
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