[논문]뇌경색환자의 연하곤란에 대한 전기자극 치료의 효과

권혜민; 이정우; 윤세원

doi:10.5627/kace.2009.7.1.017

뇌경색환자의 연하곤란에 대한 전기자극 치료의 효과
The Effect of Electrical Stimulation for Dysphagia Caused by Cerebral Infarction 원문보기

대한임상전기생리학회지 = Journal of the Korean Academy of Clinical Electrophysiology, v.7 no.1, 2009년, pp.17 - 21

권혜민 (효인병원 물리치료실) , 이정우 (광주여자대학교 물리치료학과) , 윤세원 (광주여자대학교 물리치료학과)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose : The purpose of this study was to analysis the effect of electrical stimulation for dysphagia caused by cerebral infarction. Methods : We recruited nineteen adults after cerebral infarction(14 male, 5 female; mean age, 69y) for our study. Electrical stimulation was used for participants with electrical stimulator connected to two pair of electrodes positioned on the neck for one hour a day and 5 times a week for 4 weeks. Maximum tolerated stimulation levels were applied at rest while participants held their mouth closed. Videofluoroscopic recordings, physical examination of swallowing, and swallow function score were used to evaluate swallowing state of participants. All evaluate items were evaluated before and after treatment. Results : There was no significance difference of swallowing stage. The swallow function score significantly increased from 1.8 to 5.3(p<0.001). Also, cough reflex(p<0.001), laryngeal excursion(p<0.01) were significantly reduced compared to before electrical stimulation. Conclusion : Therefore, electrical stimulation for dysphasia is proved effective as it activates the function of swallowing muscle.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

²⁰현재 일반적으로 사용되고 있는 연하곤란 치료는 대부분 식이요법 (유동식의 농도조절), 머리 자세 또는 식괴의 크기 조절, 턱을 당기는 등의 보상적인 치료방법¹⁶과 얼음 등으로 앞쪽 구개문(anterior faucial arch)을 자극하는 방법인 온도-촉각자극하는 방법,²¹ 바이오 피드백을 이용하는 방법²²들이 있다. 또한 전기자극을 이용한 연구들이 보고되고 있으나, 메타분석²³에서도 이 분야에 대한 적은 연구 수로 인한 해석의 제한점을 보고하고 있으며, 국내에서는 특히 물리 치료 분야에서 이러한 전기자극을 이용한 연하곤란 치료에 대한 연구는 거의 없는 실정으로, 본 연구에서는 전기자극을 이용하여 뇌경색인 환자의 연하곤란에 대한 치료 효과를 알아보고자 실시하였다.
이에 본 연구에서는 연하곤란증이 비교적 많이 발견되는 뇌경색환자를 대상으로 하여 임상에서 전기자극을 이용하여 치료하고, 비디오 투시검사와 삼킴기능점수, 환자의 임상적 증상에 대한 이학적 검사로 치료 효과를 평가하여 연하곤란증에 대한 전기자극의 치료효과를 알아보고자 연구를 실시하였다.

제안 방법

전기자극은 주파수 50 pps, 맥동기간 250 μs인 전기자극기(Dyna TENS, BEST Co., Korea)를 이용하여 매일 1시간씩 주 5회, 총 4주간 실시하였다.
, Korea)를 이용하여 매일 1시간씩 주 5회, 총 4주간 실시하였다. 전류강도는 환자가 참을 수 있는 한도 내에서 충분한 근수축이 유발되도록 하면서, 피로를 느끼기 전까지의 강도로 조절하였고, 전극배치는 2쌍의 전극을 경부 전면 설골상부(suprahyoid) 부위와 설골하부에 일직선으로 배치를 하였으며, 일회용 접착식 전극을 사용하였다.
환자는 치료 전과 후에 비디오 투시조영 연하검사(videofluoro scope)를 통한 연하단계별 분류 및 연하과정에 대한 영상분석을 하였고, 삼킴 기능 점수⁷평가(표 1)와 혀의 운동성(tongue movement), 구토반사(gag reflex), 기침반사(cough reflex), 후두편위 (laryngeal excursion) 등의 이학적 검사를 실시하였다. 환자에게 각 식이를 10회 실시하여서 2회 이상 흡입이 없으면 성공한 것으로 하였다.

대상 데이터

연구대상은 국내 소재 한 병원에 입원한 뇌경색환자 중 연하곤란증을 가진 19명(남자 14명, 여자 5명)의 환자를 대상으로 하였으며, 환자 및 보호자에게 동의를 구한 후 연구를 실시하였다. 연구대상자의 평균연령은 68.

데이터처리

연하단계별 빈도수에 대한 차이 검정은 X² 적합성 검정을 실시하였다. 실험 전, 후 혀의 운동성, 구토반사, 기침반사, 후두편위 빈도수의 변화는 멕네마르(McNemar) 검정을 실시하였고, 삼킴기능점수의 변화는 윌콕슨부호순위(Wilcoxon signed rank) 검정을 실시하였다. 통계학적 유의성을 검증하기 위해 유의수준 α는 0.
0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 연하단계별 빈도수에 대한 차이 검정은 X² 적합성 검정을 실시하였다. 실험 전, 후 혀의 운동성, 구토반사, 기침반사, 후두편위 빈도수의 변화는 멕네마르(McNemar) 검정을 실시하였고, 삼킴기능점수의 변화는 윌콕슨부호순위(Wilcoxon signed rank) 검정을 실시하였다.

성능/효과

^7,8 또한 연하반사(swallowing reflex)의 장애, 인두 또는 식도의 횡문근 운동장애, 그리고 평활근 운동장애로 분류할 수 있으며, 뇌손상환자들은 마비의 형태에 있어서 음식물의 섭취 시 불편감과 식도의 횡문근 운동장애, 그리고 평활근 운동장애로 인한 연하곤란 및 흡입성 폐렴이 발생하며, 음식물 섭취 시 사레, 질식 등이 발생되어 임상적으로 중요하다.^3,6 구강 인두성 연하곤란은 인두부와 상부 식도괄약근의 운동장애로 나타날 수 있으며, 가장 흔한 원인으로는 신경, 근육학적 이상을 들 수 있다.⁹ 또한 연하운동 장애 중 인두 무력증과 같은 인두운동 이상증은 흔히 신경학적 이상이 있는 환자에서 인두의 수축력감소로 인한 연동운동의 소실이 오는 것으로 알려져 있으며, 흡인성 폐렴을 초래할 수 있다.
기침반사 장애는 치료 전 19명 모두에서 치료 후 5명으로 14명이 줄었고 (p<0.001), 후두편위 장애는 치료 전 19명에서 치료 후 8명으로 11명이 줄어 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01).
따라서 매일 1시간씩, 주 5회, 총 4주간의 전기자극은 연하곤란 환자의 삼킴기능개선 효과와 더불어 기침반사와 후두편위 장애 개선에 효과적인 것으로 생각된다.
본 연구에서는 뇌경색환자의 연하곤란에 대한 전기자극을 비교 분석한 결과, 삼킴기능과 임상증상에 대한 이학적 검사 항목들 중기침반사와 후두편위 장애 개선에 효과가 있는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 전기자극 훈련이 근수축력을 증가시켜 구강기와 인두기 사이의 근육을 위쪽과 내측으로 밀어 내압을 증가시켜 삼킴기능이 향상되는 것으로 생각되며, 이는 구강기에 혀의 위쪽방향으로 올려줌과 동시에 좌, 우 근육의 압력이 내측으로 이동하여 삼킴기능이 향상되고 이에 따라 기침반사와 후두편위 장애가 개선되는 것으로 생각된다.
비디오 투시 조영 연하검사를 통한 검사 후 삼킴 단계에 따라 연하곤란을 나타내는 연하단계별 분류를 분석하여 나타낸 결과를 보면 인두단계에서 문제점을 나타내는 빈도수가 7명으로 36.8%였으며, 구강단계와 인두단계 모두에서 복합적으로 문제를 나타내는 환자들도 7명으로 36.8%였다. 구강단계에서 문제점을 나타내는 환자는 5명으로 26.
Carnaby-Mann과 Crary²³의 메타 분석에서도 작지만 중요한 효과크기를 나타낸 것으로 보고하였다. 비디오 투시 조영술을 통한 비교에서도 대부분의 환자들의 삼킴기능 개선으로 음식물을 좀 더 쉽게, 그리고 더욱 많이 삼킬 수 있는 것으로 나타났다. 다만 비디오 투시 조영술을 통한 연하기능의 검사는 영상을 보고 주관적으로 평가한 것으로 앞으로는 이러한 영상을좀 더 객관적으로 평가할 수 있는 방법이 개발되어야 할 것으로 생각된다.
삼킴기능점수는 치료 전 평균 1.84±1.07에서 치료 후 평균 5.26±0.73로 약 4점 정도 높아졌으며, 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.001).
연구결과 연하단계별 환자 빈도수의 차이는 없는 것으로 나타났으나, 삼킴기능점수는 전기자극 후 자극 전보다 훨씬 더 좋아진 것으로 나타났다. 이러한 결과는 Freed 등²⁴ 이 신경근 전기자극치료가 전통적인 열-촉각(thermal-tactile) 자극방식보다 연하곤란 환자에게 효과적이라고 보고한 결과와 Blumenfeld 등²⁵이 전기자극치료가 전통적인 연하치료(traditional dysphagia therapy)방식에 비하여 오랜 기간 급성기 관리(acute care facility)에 있어서 효과적이라는 결과와 비슷한 결과를 보였다.
이학적검사 항목의 결과에서 혀의 운동성과 구토반사는 치료 전, 후 환자 빈도수의 차이가 없었으나 기침반사와 후두편위 장애 환자 빈도수는 치료 후 줄어든 것으로 나타나 4주간의 전기자극 치료는 삼킴기능점수 향상과 더불어 기침반사와 후두편위 장애는 함께 감소시키나 혀의 운동성과 구토반사는 향상시키지 못하는 것으로 생각된다. 연구의 제한점으로는 대상자 수가 적었다는 점과 비디오 투시 조열술에 의한 영상판독은 주관적인 부분도 개입될수 있기 때문에 이를 모두 일반화하기에는 어려움이 있다고 생각된 다.
전기자극 치료 전 환자는 음식물을 삼키기 시작했을 경우에 많은 음식을 한 번에 삼키기도 어려웠으며, 음식물을 삼키고 난 후에도 에서처럼 음식물이 다삼키지 못하고 많은 부분이 걸려있었으나 전기자극 치료 후 에서처럼 삼키기 시작했을 경우에 좀 더 많은 음식물을 한 번에 삼키는 것이 가능하였고, 와 같이 삼키고 난 후에도 연하작용 근육들의 수축이 잘 이루어져 치료 전보다 훨씬 음식물을 잘삼키는 것으로 나타났다.
혀의 운동성 장애를 보인 환자는 치료 전 7명에서 치료 후 5명으로 2명이 줄었으며, 구토반사 장애는 치료 전 11명에서 치료후 10명으로 1명이 줄었으나 통계적으로 유의하지 않았다. 기침반사 장애는 치료 전 19명 모두에서 치료 후 5명으로 14명이 줄었고 (p<0.

후속연구

비디오 투시 조영술을 통한 비교에서도 대부분의 환자들의 삼킴기능 개선으로 음식물을 좀 더 쉽게, 그리고 더욱 많이 삼킬 수 있는 것으로 나타났다. 다만 비디오 투시 조영술을 통한 연하기능의 검사는 영상을 보고 주관적으로 평가한 것으로 앞으로는 이러한 영상을좀 더 객관적으로 평가할 수 있는 방법이 개발되어야 할 것으로 생각된다.
연구의 제한점으로는 대상자 수가 적었다는 점과 비디오 투시 조열술에 의한 영상판독은 주관적인 부분도 개입될수 있기 때문에 이를 모두 일반화하기에는 어려움이 있다고 생각된 다. 따라서 향후에는 좀 더 객관화된 평가연구들이 개발되어야 할것으로 생각된다.
이학적검사 항목의 결과에서 혀의 운동성과 구토반사는 치료 전, 후 환자 빈도수의 차이가 없었으나 기침반사와 후두편위 장애 환자 빈도수는 치료 후 줄어든 것으로 나타나 4주간의 전기자극 치료는 삼킴기능점수 향상과 더불어 기침반사와 후두편위 장애는 함께 감소시키나 혀의 운동성과 구토반사는 향상시키지 못하는 것으로 생각된다. 연구의 제한점으로는 대상자 수가 적었다는 점과 비디오 투시 조열술에 의한 영상판독은 주관적인 부분도 개입될수 있기 때문에 이를 모두 일반화하기에는 어려움이 있다고 생각된 다. 따라서 향후에는 좀 더 객관화된 평가연구들이 개발되어야 할것으로 생각된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	연하곤란이란 무엇인가?	연하(Swallowing) 장애는 급성 뇌졸중의 약 27~50%에서 나타 나고 무호흡성 폐렴, 탈수 증상과 영양실조 등 합병증의 위험이 증가하는 것과 관련이 있다.3,4,6 연하곤란은 인두 또는 식도의 내경이 좁아지므로 유발되는 기계적 연하곤란과 연동수축의 약화 또는 부조화에 의하여 유발되는 운동성 연하곤란 또는 구강, 인두, 식도, 뇌 등 여러 기관의 질환에 의해 수반될 수 있는 증상으로 특히 구강-인두 부위에서 발생하는 연하곤란은 음식물 섭취 시 사레, 질식, 흡인으로 인한 폐렴 등을 일으킬 수 있어 임상적으로 중요하 며, 운동성 연하곤란은 신경근육계의 이상으로 초래될 수 있다. 이러한 연하곤란은 일상생활과 사회생활에 지장을 초래하고 삶의 질을 떨어뜨리는 중요한 임상적 문제이다.
	연하곤란의 신경 근육학적 원인이 뚜렷하지 않은 경우 어떤 검사들을 실시하는가?	인두무력증의 가장 많은 원인은 신경 근육학적 이상에서 오는 연하곤란이다. 신경근육학적 원인이 뚜렷하지 않는 경우는 정확한 병력조사, 신경학적 검사, 혈액검사 뇌영상조영술 근육생검 등을 실시하여 신경 근육학적 원인을 배제해야 한다. 특히 뇌간 경색으로 인한 연하곤란이 많기 때문에 뇌의 자기공명촬영이 필요하다.
	연하작용은 어떤 부분들로 구분되는가?	인간생명의 연장은 여러 가지에 의해서 결정이 될 것이며, 그 중식생활에서 음식물의 섭취는 에너지원으로서 많은 작용을 한다. 연하작용은 구강기, 인두기, 식도기의 세 부분으로 구분하며, 연하시기 중 한곳에 이상이 있으면 연하곤란증이 발생하며, 이 중 인두기 연하곤란은 기도흡인으로 흡인성 폐렴이나 영양실조로 진행될 가능 성이 커서 예방과 치료는 필수적이라 할 수 있다.1,2

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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