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문제 정의
- 재활치료에 사용되는 로봇의 분류(Poli 등, 2013)와 로봇재활치료의 효과를 평가하기 위한 치료결과(outcome)의 분류(Geroin 등, 2013)는 체계적 고찰방법으로 연구되었고, Pennycott 등(2012)은 로봇 보행재활치료의 효과를 화술적 고찰방법으로 연구하여 발표하였지만 체계적 고찰방법이나 화술적 고찰연구는 과학적 검증이 되었다고 보기 어렵다. 따라서 본 연구에서는 15편의 연구를 대상으로 보행 로봇재활 치료를 적용했을 때 WHO의 ICF의 분류에 의한 영역별 치료효과를 알아보고, 적용한 치료용 로봇의 유형별, 뇌졸중 후 적용한 시기별, 효과와 적용시간, PEDro scale에 따른 치료효과와 적용 시간과 나이에 따른 치료효과 등을 알아보고자 본 연구를 진행하였다.
제안 방법
- 15개 대상연구에서 76개의 효과크기(측정도구의 결과)를 코딩하였으며, 독립성가정 위반을 피하기 위하여 분석단위의 이동기법(shifting unit of analysis)을 적용하여 전체효과크기를 계산할 때는 연구물(study)을 분석단위로 하고, 하위그룹분석이나 메타회귀분석을 할 때에는 효과크기를 분석단위로 적용하였다(Cooper, 2010). 메타분석은 Comprehensive Meta-Analysis 2.
- 뇌졸중 환자를 대상으로 보행 재활치료 로봇을 사용한 연구 중 분석대상으로 선정된 15편의 연구를 대상으로 표본의 크기, 보행 재활치료 로봇 적용 효과를 알아보기 위해 제시한 측정도구, 보행 재활치료 로봇을 적용한 총 횟수, 1회 적용시간, 적용 유형, PEDro scale 등의 변수를 코딩하였다(Table 1). 보행 재활치료의 적용 효과를 알아보기 위해 측정한 도구는 WHO의 ICF 모형에 따른 분류에 따라 구분하였다(Geroin 등, 2013).
- 대상 연구들에서 보행 재활치료 로봇 적용 효과가 범주형 변수에 따라 차이가 있는지를 알아보기 위해서 범주형 효과크기 분석(categorical analysis)을 실시하였다. 범주형 분석은 효과크기를 분석단위인 측정도구의 결과를 기준으로 분석하였다.
- 그러나 지금까지의 고찰 연구들은 로봇보행 재활훈련의 치료 효과에 대해 보행능력이 향상되었는지 여부를 입증하는 것에만 중점을 두고 있어, 고찰연구의 대상이 되었던 연구들에서 제시했던 보행가능 거리와 속도, 보행능력을 측정한 다양한 도구 등의 보행변수 외에도 근긴장도, 균형능력, 체질량지수, 운동기능, 심리사회적 영향 등 다양한 결과에 대한 효과를 확인하지 못하였을 뿐만 아니라, 보행능력에 대한 요소에서 있어서도 그 효과에 대해서는 다양한 결과가 제시되었다. 따라서 본 연구에서는 세계보건기구에서 2001년 제정한 기능, 장애, 건강에 대한 국제분류(International Classification of Functioning, Disability, and Health; ICF)에 따라각 연구의 결과를 기능과 장애(function and disability) 의 세 가지 요소(신체기능과 구조, 활동, 참여)으로 나눈 후 메타분석을 적용하여 로봇재활치료의 효과에 대한 과학적 근거가 있는지를 검증하였다.
- 대상 연구들에서 보행 재활치료 로봇 적용 효과가 범주형 변수에 따라 차이가 있는지를 알아보기 위해서 범주형 효과크기 분석(categorical analysis)을 실시하였다. 범주형 분석은 효과크기를 분석단위인 측정도구의 결과를 기준으로 분석하였다.
- 보행 재활치료 로봇의 치료효과를 알아보기 위해 제시한 기준대로 선정한 15개의 연구를 대상으로 Table 1의 연구에서 제시된 측정도구 결과(outcome)를 비교하기 위한 효과크기를 계산할 때 결과 분석모형을 선정하기 위하여 대상연구에서 사용된 표본 추출의 동질성을 검정해 보았다. 본 연구에서 Q=71.
- 본 연구에서 Q=71.236(df=14, p<.001)이며, I2은 효과크기의 이질성을 나타내기 위한 지수로 총분산에 대한 실제 연구간 분산을 비율로 표시한 값으로, 본 연구에서는 80.347로 나타나 본 연구의 대상연구는 동일한 모집단에서 추출되지 않았다고 판정하여 랜덤효과모형을 이용하여 전체 효과크기를 추정하였다(Cooper와 Hedges, 1994).
- 421)로 비슷한 결과를 보였다. 적용 효과를 Geroin 등(2013)이 분류한 ICF 영역의 신체 기능과 구조(body function and structure), 활동(activity), 참여와 삶의 질(participation/quality of life)의 세 영역으로 분류해 보았다. 각 효과크기는.
대상 데이터
- 2014년 4월 1일을 기준으로 국내외 보행 재활치료용 로봇과 관련된 연구문헌을 수집하였다. 국내자료는 국회전자도서관 검색엔진, 한국학술정보(Korean Studies Information; KSI)의 학회지 원문서비스(Korean Studies Information Service System; KISS)와 한국교육학술정보원(Korea Education & Research Information Service; KERIS)의 검색엔진(Research Information Sharing Service; RISS), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical Database)를 이용하여 국내 석·박사 학위논문과 학술지 발표 논문을 검색하였다.
- 주제어는 ‘뇌졸중’, ‘보행’, ‘로봇’, ‘치료’였다. 검색 결과(2014월 10월 1일 기준), 학위논문, 학술지 논문, 학술대회 발표 및 연구자료 등 총 20편이 검색되었다.
- 국내자료는 국회전자도서관 검색엔진, 한국학술정보(Korean Studies Information; KSI)의 학회지 원문서비스(Korean Studies Information Service System; KISS)와 한국교육학술정보원(Korea Education & Research Information Service; KERIS)의 검색엔진(Research Information Sharing Service; RISS), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical Database)를 이용하여 국내 석·박사 학위논문과 학술지 발표 논문을 검색하였다.
- 국외 자료는 Pubmed, Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), Physiotherapy Evidence Database(PEDro), Academic Search Premier(ASP), ScienceDirect를 통해서 ‘stroke’, ‘gait/walking/locomotor’, ‘robot’으로 2014년 10월 1일까지의 자료를 검색하였다.
- 뇌졸중 환자의 보행기능을 향상시키기 위해 사용하고 있는 보행 보조 로봇치료의 치료효과를 검증하기 위해 국내외에서 실시된 연구 15편의 연구를 대상으로 메타분석을 실시하였다. 전체 효과크기는 .
- 또한 본 연구에서 사용된 연구대상의 경우 PEDro scale이 부여된, 즉 실험연구의 질적 수준을 만족한 연구만을 대상으로 선정하였다. PEDro란 근거중심 물리치료 데이터베이스(Physiotherapy Evidence Database) 를 제공하는 웹 기반 물리치료 관련 무작위 대조군 연구, 근거중심 임상치료 지침서 등을 제공하고 있으며, 임상 시험 연구와 체계적 문헌고찰, 근거 중심 임상치료의 지침서에 각각 기준을 두고 웹에서 제공할지 여부를 판단하고 있다(Physiotherapy Evidence Database, 1999).
- 보행 재활치료 로봇에는 다양한 유형이 있지만 본 연구에 적용된 대상연구에서는 AutoAmbulator, GT, Lokomat이 사용되었다. 측정도구의 결과를 분석단위로 보았을 때 세 유형의 로봇 중 GT의 효과크기가 가장 큰 것으로 나타났고, 다음은 AutoAmbulator 순으로 나타났다.
- 본 연구에서는 4∼8점을 부여받은 논문이 연구대상이 되었다.
- 검색한 자료 중 동일한 연구는 제외하였으며, 전문(full-text) 검색이 가능하며, 무작위 대조군 연구로 분류된 연구는 총 42편이었다. 이 중 연구의 질적 측면을 확보하기 위해 PEDro scale이 부여되어 있으며, 효과크기를 구할 수 있는 연구는 총 15편으로 Table 1에서 제시하였다.
- PEDro란 근거중심 물리치료 데이터베이스(Physiotherapy Evidence Database) 를 제공하는 웹 기반 물리치료 관련 무작위 대조군 연구, 근거중심 임상치료 지침서 등을 제공하고 있으며, 임상 시험 연구와 체계적 문헌고찰, 근거 중심 임상치료의 지침서에 각각 기준을 두고 웹에서 제공할지 여부를 판단하고 있다(Physiotherapy Evidence Database, 1999). 이 중 임상시험의 경우에는 PEDro scale을 만족하는지 여부로 연구의 내적타당도와 외적타당도, 적용 가능성을 판단하는 11개의 항목으로 구성되어 있으며, PEDro 웹에서는 임상연구와 함께 PEDro scale을 함께 표시해주어 독자에게 어느 영역을 만족하는지를 제시하고 있어, 본 연구에서는 연구대상 선정 시 PEDro 웹사이트에서 PEDro scale로 평가된 논문만으로 이미 임상실험 연구로서의 구성요소를 충분히 갖추고 있는 연구를 대상으로 하였다. 15편의 연구대상 중 PEDro scale 4점은 1편으로 효과크기는 .
- 국외 자료는 Pubmed, Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), Physiotherapy Evidence Database(PEDro), Academic Search Premier(ASP), ScienceDirect를 통해서 ‘stroke’, ‘gait/walking/locomotor’, ‘robot’으로 2014년 10월 1일까지의 자료를 검색하였다. 자료는 1991년부터 검색되었으며, 총 3582편이 검색되었다. 검색한 자료 중 동일한 연구는 제외하였으며, 전문(full-text) 검색이 가능하며, 무작위 대조군 연구로 분류된 연구는 총 42편이었다.
데이터처리
- 347로 나타나 본 연구의 대상연구는 동일한 모집단에서 추출되지 않았다고 판정하여 랜덤효과모형을 이용하여 전체 효과크기를 추정하였다(Cooper와 Hedges, 1994). 개별연구의 특성을 반영한 매개변인(moderator)별로 하위범주형 분석(subgroup analysis) 및 메타회귀 분석(meta-regression)을 통해 이질성의 원인 및 연구특성별 효과크기의 차이를 분석해 보았다.
- 메타분석은 Comprehensive Meta-Analysis 2.0 (Biostat, Englewood, NJ, USA)프로그램을 이용하여 결과를 분석하였으며 표준화된 평균의 차이(Cohen’s d) 로 효과크기를 제시하였다.
- 보행 재활로봇 적용에 대한 개별연구에서 제시한 변수 중 대상군의 평균 나이, 보행 재활로봇 적용횟수, 1일 적용시간의 연속변수 증가에 따른 재활로봇의 효과에 대하여 메타회귀분석을 실시하였다. 실제분산의 추정방법인 mixed effects regression(method of moments)을 이용하여 분석하였을 때 대상자의 연령에 따라서는 메타회귀분석을 실시하기에 적합하지 않은 것으로 나타났다(Model Q=7.
- 이 외에도 뇌졸중 대상자의 평균 나이, 보행 재활로봇의 총 적용 횟수, 1일 적용시간 등의 연속변수에 대해서는 메타회귀분석을 실시하였다. 메타회귀분석에서 회귀선(기울기)은 조절변수(covariate)에 의한 효과크기를 예측치로 조절변수와 효과크기의 관계를 나타내기 위한 것으로 기울기와 유의확률을 구할 수 있는 세 변수에서 모두 유의확률 p>.
- 출판오류란 연구 결과의 속성이나 방향에 따라 연구 결과가 출판되었는지의 오류를 의미하는 것이다. 이를 알아보기 위해 funnel plot을 이용하여 시각적 분석을 실시하였다. 또한, Duval과 Tweedie(2000)가 개발한 비대칭이 있다면 대칭으로 교정하기 위한 trim-and-fill 기법을 적용해 보았을 때, 효과크기는 변화지 않는 것으로 나타났다(Figure 2).
이론/모형
- 뇌졸중 환자를 대상으로 보행 재활치료 로봇을 사용한 연구 중 분석대상으로 선정된 15편의 연구를 대상으로 표본의 크기, 보행 재활치료 로봇 적용 효과를 알아보기 위해 제시한 측정도구, 보행 재활치료 로봇을 적용한 총 횟수, 1회 적용시간, 적용 유형, PEDro scale 등의 변수를 코딩하였다(Table 1). 보행 재활치료의 적용 효과를 알아보기 위해 측정한 도구는 WHO의 ICF 모형에 따른 분류에 따라 구분하였다(Geroin 등, 2013).
성능/효과
- 15개의 연구에서 사용된 76개의 치료결과(outcome)를 대상으로 효과크기를 구하였을 때도, .331(95% CI: .241∼.421)로 비슷한 결과를 보였다.
- PEDro scale 5점을 부여받은 연구의 효과크기는 .138(95% CI: .008∼.268), 6점은 .292(95% CI: .147∼.437), 7점은 .613 (95% CI: .347∼.879), 8점은 .601(95% CI: .415∼.787)로 PEDro scale의 기준에 의거하여 여러 영역에서 기준을 확보한 연구에서 높은 효과크기를 보였다(Table 3).
- 526)으로 치료효과는 중간정도의 효과크기를 보였으며, 로봇 유형에 따라서는 비교적 가장 많이 두 개의 발판으로 구성되어 있어서 유각기와 입각기를 훈련하는데 용이한 GT가 효과가 큰 것으로 나타났다. 뇌졸중 시기별로는 3개월 이전인 급성기에 적용했을 때, 아급성기나 만성기에 적용했을 때 보다 효과가 큰 것으로 나타났다. 그러나 로봇재활치료 적용시 1회 적용시간이나 총 적용기간, 나이 등 연속변수에 대해서 메타회귀 분석을 실시했으나 일정한 효과 유형을 보이지 않아 임상에서 보다 근거를 갖고 치료를 하기 위해서는 앞으로의 연구에서는 적용기간이나 적용시간에 대한 과학적 검증이 필요하리라 생각한다.
- 뇌졸중 후 보행 로봇재활 치료를 적용한 시기로 알아보았을 때는 급성기에 적용하였을 때 효과크기가.501(95% CI: .385∼.617)로 중간정도의 효과가 있는 것으로 나타났으며, 아급성기에 적용한 연구가 상대적으로 적기는 했지만 효과크기는 .346(95% CI: .041∼.652)이었다.
- 353) 중간정도의 크기에도 미치지 못하는 것으로 나타났다. 다만 본 연구에서도 뇌졸중 후 급성기(3개월 이내)에 가장 큰 효과크기를 보였으므로 로봇을 이용한 보행 훈련의 효과는 뇌졸중 후 초기에 집중하는 것이 좋을 것이라는 결론을 내릴 수 있다.
- 랜덤효과모형으로 보행 재활치료 로봇의 효과크기를 계산하였을 때 효과크기는 .356이었으며, 전체 효과크기에 대한 95%의 신뢰구간은 .186∼.526이었다(Table 2)(Figure 1).
- 메타회귀분석에서 회귀선(기울기)은 조절변수(covariate)에 의한 효과크기를 예측치로 조절변수와 효과크기의 관계를 나타내기 위한 것으로 기울기와 유의확률을 구할 수 있는 세 변수에서 모두 유의확률 p>.001로 나타나 통계적으로 유의미하지 않은 모형으로 나타나 뇌졸중 대상자의 평균나이나 보행 재활로봇의 총 적용 횟수, 1일 적용시간으로는 치료효과를 예측하기 어려운 것으로 나타났다.
- 보행 로봇재활 치료 적용의 효과를 알아보기 위해서 연구대상인 15개 연구를 대상으로 두 집단 간의 평균차이를 검증한 평균효과크기(summary effect size, d)를 구하였을 때, .356(95% CI: .186∼.526)로 나타나 Cohen(1988)의 기준에 의거하여 비교적 작은 효과크기를 보이는 것으로 나타났다.
- 보행 재활로봇 적용 후 측정도구 영역에 따른 효과 크기를 비교 분석해 본 결과, 활동(activity) 요인에서 효과크기가 가장 큰 것으로 나타났으며, 신체기능과 구조(body function and structure)와 참여(participation) 순으로 나타났다. 그러나 활동영역에 비해 신체기능과 구조와 참여 요인의 효과크기 수가 적고 표준오차가 크므로 주의해서 해석해야 한다(Table 3).
- 00576). 보행 재활로봇 적용횟수(Model Q=7.19905, df=1, p=.65549), 1일 적용시간(Model Q=2.51181, df=1, p=.11300) 역시 메타회귀분석을 실시하기에는 적합하지 않은 것으로 나타났는데, 이 결과는 연령이나 재활로봇 적용횟수가 증가함에 따라 효과에 변화가 없었다고 해석하기 보다는 효과크기의 수가 많지 않아 메타회귀분석을 실시하기에 적합하지 않다고 해석하는 것이 적절하다고 생각한다.
- Mehrholz 등(2013)은 23편의 연구대상을 기반으로 보행 보조 로봇을 적용했을 때 독립적인 보행을 할 가능성이 높아졌지만 보행속도나 보행 능력에는 연구에 따라 다른 결과를 나타났다고 했다. 본 연구에서는 보행의 요소를 ICF 분류기준의 활동 영역에 포함하여 연구하였는데, 15편의 연구 76개의 분석단위 중 활동 영역에 해당하는 결과(outcome)의 수가 56으로 월등히 높았고 세 영역 중 효과크기는 가장 컸지만(.353) 중간정도의 크기에도 미치지 못하는 것으로 나타났다. 다만 본 연구에서도 뇌졸중 후 급성기(3개월 이내)에 가장 큰 효과크기를 보였으므로 로봇을 이용한 보행 훈련의 효과는 뇌졸중 후 초기에 집중하는 것이 좋을 것이라는 결론을 내릴 수 있다.
- ICF 영역의 신체 기능과 구조 영역에 포함했던 치료결과로는 Ashworth Scale, Fugl-Meyer Assessment, Modified Ashworth Scale, Modified Motor Assessment Scale, Motor Assessment Scale, National Institute of Health Stroke Scale 등이 해당되 었고, 활동 영역에는 보행이나 일상생활동작을 평가했던 3 minute walk test, 5 meter walk test, 6 minute walk test, 8 meter walk test, Berg Balance Scal Barthel Index, Elderly Mobility Scale, Functional Ambulation Category, Functional Independence Measure, Rivermead Motor Assessment Scale, Stroke Activity Scale, Tinetti Balance Scale, Timed Up and Go test 등이 포함되었고, 참여와 삶의 질 영역에는 Frenchay Activity Index, Late Life Function and Disability Instrument, Short Form Health Survey 포함되었다. 세 영역에서 모두 보행 로봇재활치료를 적용한 군이 대조군에 비해 표준편차의 3/10 정도에 해당되는 차이만 나타났다.
- 보행 재활로봇 적용에 대한 개별연구에서 제시한 변수 중 대상군의 평균 나이, 보행 재활로봇 적용횟수, 1일 적용시간의 연속변수 증가에 따른 재활로봇의 효과에 대하여 메타회귀분석을 실시하였다. 실제분산의 추정방법인 mixed effects regression(method of moments)을 이용하여 분석하였을 때 대상자의 연령에 따라서는 메타회귀분석을 실시하기에 적합하지 않은 것으로 나타났다(Model Q=7.624, df=1, p=.00576). 보행 재활로봇 적용횟수(Model Q=7.
- 전체 효과크기는 .356(95% CI: .186∼.526)으로 치료효과는 중간정도의 효과크기를 보였으며, 로봇 유형에 따라서는 비교적 가장 많이 두 개의 발판으로 구성되어 있어서 유각기와 입각기를 훈련하는데 용이한 GT가 효과가 큰 것으로 나타났다.
- 지금까지 제시된 로봇 보행 보조 도구를 이용한 효과에 대한 논문은 그 결과를 독립적인 보행을 할 수 있는지와 보행속도나 보행능력의 향상 등 보행에만 그 주제를 한정하여 결과를 제시하였지만, 본 연구에서는 ICF 지표에 의거하여 신체 기능과 구조, 활동, 참여영역으로 분류하여 다양한 영역에서의 효과를 제시하였다는데 의의가 있다. 다만 분석대상이 된 연구의 수가 15편으로 제한적이므로 그 결과를 단정 지어 결론을 맺는 것에는 주의를 기울여야 하겠다.
- 보행 재활치료 로봇에는 다양한 유형이 있지만 본 연구에 적용된 대상연구에서는 AutoAmbulator, GT, Lokomat이 사용되었다. 측정도구의 결과를 분석단위로 보았을 때 세 유형의 로봇 중 GT의 효과크기가 가장 큰 것으로 나타났고, 다음은 AutoAmbulator 순으로 나타났다. 이에 비해 Lokomat는 효과가 없는 것으로 나타났다(Table 3).
후속연구
- Chang과 Kim(2013)의 로봇보행장치의 적용을 화술적 화법으로 고찰한 연구(narrative review) 에 의하면 외부골격 로봇보조기형을 이용한 Husemann 등(2007)과 Mayr 등(2007)은 기존 치료에 비해 효과가 있었지만, Hornby 등(2008)의 연구에서는 오히려 치료 사의 손으로 보조한 군에서 보행능력이 향상되는 등 효과가 상반적으로 나타났고, 단말작동기형에서도 Dias 등(2007)과 Peurala 등(2005)의 연구에서는 일반적인 물리치료 적용군에 비해 오히려 효과가 적으나 Morone 등(2011)의 연구에서도 상반된 결과가 제시되는 등 로봇보행장치를 적용한 보행 훈련의 효과를 단정짓기는 어렵다고 결론을 내렸다. Pennycott 등(2012) 역시 환자의 참여도 등에 따라 치료 결과가 달라질 수 있다고했으며, Mehrholz 등(2013) 역시 로봇보행장치를 이용한 보행훈련과 기존의 물리치료를 병행하는 것이 일반적인 물리치료를 할 때보다는 효과적일 수 있다고만 결론을 내리면서, 로봇보행장치의 유형과 효과적인 적용횟수 등에 대해서는 향후의 연구가 필요하다고 결론을 맺었다.
- 뇌졸중 시기별로는 3개월 이전인 급성기에 적용했을 때, 아급성기나 만성기에 적용했을 때 보다 효과가 큰 것으로 나타났다. 그러나 로봇재활치료 적용시 1회 적용시간이나 총 적용기간, 나이 등 연속변수에 대해서 메타회귀 분석을 실시했으나 일정한 효과 유형을 보이지 않아 임상에서 보다 근거를 갖고 치료를 하기 위해서는 앞으로의 연구에서는 적용기간이나 적용시간에 대한 과학적 검증이 필요하리라 생각한다.
- 지금까지 제시된 로봇 보행 보조 도구를 이용한 효과에 대한 논문은 그 결과를 독립적인 보행을 할 수 있는지와 보행속도나 보행능력의 향상 등 보행에만 그 주제를 한정하여 결과를 제시하였지만, 본 연구에서는 ICF 지표에 의거하여 신체 기능과 구조, 활동, 참여영역으로 분류하여 다양한 영역에서의 효과를 제시하였다는데 의의가 있다. 다만 분석대상이 된 연구의 수가 15편으로 제한적이므로 그 결과를 단정 지어 결론을 맺는 것에는 주의를 기울여야 하겠다. 앞으로의 연구에서는 보다 다양한 유형의 보행 보조 로봇을 대상으로, 비출판연구를 모두 포함한 연구가 필요할 것이라 생각한다.
- 다만 분석대상이 된 연구의 수가 15편으로 제한적이므로 그 결과를 단정 지어 결론을 맺는 것에는 주의를 기울여야 하겠다. 앞으로의 연구에서는 보다 다양한 유형의 보행 보조 로봇을 대상으로, 비출판연구를 모두 포함한 연구가 필요할 것이라 생각한다.
- 그러나 본 연구의 대상연구에서 적용한 로봇보행장치가 트레드밀에서 하니스로 체중을 지지하여 보행 훈련을 시키는 Lokomat과 2개의 발판으로 구성되어 보행의 유각기와 입각기를 동시에 훈련시키는 GT가 대부분을 차지하고 있었다. 이 중에서도 GT가 보다 큰 효과 크기를 나타내고 있는 것으로 확인되었지만, Poli 등 (2013)의 연구에서는 이 두 가지 형태 외에도 Lowerextremity Powered Exo-Skeleton(LOPES), Haptic walker, Lokohelp, G-EO System 등 다양한 보행보조로봇이 소개되고 있어, 앞으로의 연구에서는 다양한 형태를 포함하는 연구를 대상으로 로봇 유형별 효과를 알아볼 필요가 있다. 출판오류의 유무와 관련하여 본 연구에서는 funnel plot등을 통하여 확인해 보았을 때 출판오류는 없는 것으로 확인되었지만, 질적 확보를 위해서 PEDro scale을 제시한 연구만을 대상으로 한 것이 학위논문 등 비출판물은 제외하게 되어 모든 연구를 대상으로 분석하였다고 제시하기에는 어려움이 있다.
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