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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 중환자실에 입실한 대상자에게 동반상병에 초점을 둔 중증도 평가도구인 CCI에 기초한 중증도를 평가함으로서 기존에 적용되고 있는 APACHE Ⅲ 와 비교하여 건강결과 예측력을 비교함으로써 임상 실무에 맞게 지속적으로 활용될 수 있는지에 대한 확인 과정을 수행하여 보다 정확한 간호 요구도의 파악과 인력배치 및 간호수가에 기초 자료를 제공해 줄 수 있는 지에 관한 임상 적용 유용성 측면의 간호학적 의의를 확인하고자 한다.
- 본 연구는 의무기록 자료를 이용하고 중환자실 입실 환자를 대상으로 CCI와 APACHE Ⅲ 점수를 측정하여 중환자실 환자의 건강결과에 따른 예측 정확도를 비교하고, CCI 도구가 현재 널리 사용되고 있는 APACHE Ⅲ 도구 만큼의 예측력이 있는지를 알아보기 위한 후향적 조사 연구로서 본 연구의 결론은 다음과 같다. 로지스틱 회귀분석 결과, 사망에 의미있는 영향을 미치는 변수는 모델 2에서 중환자실 입실경로, 중환자실 재실일수, CCI 도구로 나타났으나, 모델 3에서는 중환자실 입실경로와 APACHE Ⅲ 도구로 나타났다.
- 본 연구는 중환자를 대상으로 입실 당시의 전자 및 서면 의무기록을 통하여 CCI와 APACHE Ⅲ를 사용하여 질병의 중증도를 평가하고, 건강결과 예측력을 비교하고자 하는 후향적 조사연구이다.
- 중환자실에서 수행된 기존의 연구들은 중증도 측정체계에 있어 대부분 침습적 진단 검사 결과를 이용하여 하는 연구가 많았다. 본 연구는 중환자의 중증도 평가도구로서 기존에 적용되고 있는 APACHE Ⅲ 도구와 비교하여 동반상병에 초점을 두고 입실 당시 간호사가 쉽게 평가할 수 있다고 알려진 CCI 도구의 중환자실 사망률 측정을 통해 중증도 예측을 비교 연구하고자 시도되었다.
제안 방법
- 0 프로그램을 이용하여 전산 통계 처리하고, 분석하였다. 대상자의 임상적 특성을 일반적 특성, 의료이용 특성 및 건강결과 특성으로 보았다. 중환자의 임상적 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차 등으로 분석하였다.
- 두 측정도구의 사망예측 타당도는 ROC 곡선하의 면적과 민감도, 특이도, 정확도를 포함한 판별력을 평가하였다(Figure 1). 두 측정도구가 실제 생존자와 사망자를 얼마나 잘 구별하는가에 대한 평가로 각 도구의 ROC curve를 그려본 후에 그 중 가장 높게 측정된 민감도 및 특이도를 이용하여 도출한 절단값을 구하였다. 각 모형에서 구한 사망의 판단기준을 살펴보면, CCI에서는 임계값 5점 이상시 민감도는 71.
- 두 측정도구의 사망예측 타당도는 ROC 곡선하의 면적과 민감도, 특이도, 정확도를 포함한 판별력을 평가하였다(Figure 1). 두 측정도구가 실제 생존자와 사망자를 얼마나 잘 구별하는가에 대한 평가로 각 도구의 ROC curve를 그려본 후에 그 중 가장 높게 측정된 민감도 및 특이도를 이용하여 도출한 절단값을 구하였다.
- 사망예측 타당도를 보기 위해 medcalc statistical software를 이용하여 receiver operating characteristic (ROC) curve를 분석하여 area under the curve (AUC)를 계산하였다. 중환자 생존 위험요인은 중환자실 재실 일수, CCI, APACHE Ⅲ를 연속변수로 하여 로지스틱 회귀분석으로 파악하였으며, 각 모델의 적합도 평가를 위해 Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test (chi-square H)를 이용하였다.
- 본 연구는 연구목적, 연구방법, 피험자 권리 보장 및 의무기록지 활용 등에 대한 심의절차를 거쳐 연구자 소속 기관의 생명윤리심의위원회 승인을 받은 후(승인번호: 2012–30), 의료기관 기관장의 허락을 받았다. 연구자는 자료수집을 위해 간호부와 의무기록실을 방문하여 연구목적을 설명하고 담당부서의 부서장에게 협조를 구하였다. 조사도구의 모든 항목에 대해 교육받은 중환자실 간호경력 5년 이상의 간호사 1인이 의무기록실을 방문하여 전자 및 서면 의무기록지를 조사하였다.
- 연구자는 자료수집을 위해 간호부와 의무기록실을 방문하여 연구목적을 설명하고 담당부서의 부서장에게 협조를 구하였다. 조사도구의 모든 항목에 대해 교육받은 중환자실 간호경력 5년 이상의 간호사 1인이 의무기록실을 방문하여 전자 및 서면 의무기록지를 조사하였다. 진단 검사 결과는 중환자실 입실 후 24시간 이내에 시행한 검사 결과 중에서 가장 중증도 점수가 높은 검사 결과를 채택하였다.
- 이는 환자의 상태가 가장 악화된 측정값으로 중증도가 높은 환자일수록 높은 점수를 받을 수 있도록 하였다. 추적 관찰 종료일은 중환자실 퇴실 시 최종 상태(생존 또는 사망)로 후향적인 의무기록조사로 수행되었다.
대상 데이터
- 대상자의 건강결과를 살펴보면, 연구대상자 총 136명 중중환자실 사망자는 35명, 생존자는 101명이었다(Table 1).
- 본 연구의 대상자는 2012년 5월 1일부터 6월 30일까지 청주시 소재 C대학병원 응급중환자실과 중환자실에 입실한 중환자 전수를 연구 대상으로 하였다. 선정기준은 조사 기간 동안 중환자실에 입실한 전체 연구대상자 중 1) 만 18 세 이상인 자 2) 중환자실에 입실하여 최소한 24시간 이상 머물렀던 자 3) 진료결과로 사망과 생존을 확인할 수 있는 자 4) 조사기간 중 반복 입실한 경우는 마지막 입실을 조사대상으로 포함시켰다.
- 진단 검사 결과 자료가 불충분한 자와 진료결과가 자의퇴원이거나 다른 병원으로 이동한 환자는 제외시켰다. 조사기간 동안 중환자실에 입실한 전체 대상 건수는 280명이었으나, 18세 미만 환자 8명, 중환자실에 24시간 이내 머물렀던 환자 83명, 다른 병원으로 전원한 환자 8명, 진단 검사 결과가 불충분한 환자 43명을 제외하였고, 동일 환자가 반복 입실한 경우 2건을 제외한 136건을 분석하였다.
데이터처리
- 두 모델의 일치정도의 비율을 확인하기 위하여 각 도구의 ROC curve를 그려본 후에 그중 가장 높게 측정된 민감도 및 특이도를 이용하여 도출한 절단값으로 χ2-test를 분석하였다.
- 수집된 자료는 부호화하여 SPSS 19.0 프로그램을 이용하여 전산 통계 처리하고, 분석하였다. 대상자의 임상적 특성을 일반적 특성, 의료이용 특성 및 건강결과 특성으로 보았다.
- 사망예측 타당도를 보기 위해 medcalc statistical software를 이용하여 receiver operating characteristic (ROC) curve를 분석하여 area under the curve (AUC)를 계산하였다. 중환자 생존 위험요인은 중환자실 재실 일수, CCI, APACHE Ⅲ를 연속변수로 하여 로지스틱 회귀분석으로 파악하였으며, 각 모델의 적합도 평가를 위해 Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test (chi-square H)를 이용하였다. 두 모델의 일치정도의 비율을 확인하기 위하여 각 도구의 ROC curve를 그려본 후에 그중 가장 높게 측정된 민감도 및 특이도를 이용하여 도출한 절단값으로 χ2-test를 분석하였다.
- 중환자의 임상적 특성에 따른 생존 결과는 χ2-test, t-test로 분석하였다.
- 대상자의 임상적 특성을 일반적 특성, 의료이용 특성 및 건강결과 특성으로 보았다. 중환자의 임상적 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차 등으로 분석하였다. 중환자의 임상적 특성에 따른 생존 결과는 χ2-test, t-test로 분석하였다.
이론/모형
- 측정 시간은 15-20분 소요되었다. 본 연구에서는 Hwang 등(2009) 의 선행연구에 근거하여 질병코드(ICD-10 Code)를 부진단으로 가진 중환자에 대하여 가중치를 부여하고, 분석에 사용하였다.
성능/효과
- APACHE Ⅲ 도구의 점수는 최소 5점에서 최대 190점으로 중환자실 사망자의 평균은 105.3±35.9점이었고, 중환자실 생존자의 평균은 61.5±28.9점이었다.
- 로지스틱 회귀분석 결과, 사망에 의미있는 영향을 미치는 변수는 모델 2에서 중환자실 입실경로, 중환자실 재실일수, CCI 도구로 나타났으나, 모델 3에서는 중환자실 입실경로와 APACHE Ⅲ 도구로 나타났다. CCI 도구와 APACHE Ⅲ 도구 간 중증도 분포를 확인한 결과, 두 위험군 간의 일치도는 69.1% 이었다. 따라서 CCI 도구를 통해 중환자의 사망률을 예측하기 위해서는 첫째, 동반상병이 있는 내과계 중환자에게 적용한 경우, 둘째, 동반상병 포함 중환자실 입실 전 수술 여부 및 인공호흡기 적용여부 등의 관련요인을 포함하여 평가한 경우, 마지막으로 병원 사망률을 예측하는 경우에 중증도 평가도구로서 유용하게 적용될 수 있을 것으로 결론지을 수 있겠다.
- CCI 도구와 APACHE Ⅲ 도구에서 구한 사망의 판단기준의 임계값을 이용하여 CCI 도구의 저위험군(＞5)과 고위험군(≤5), APACHE Ⅲ 도구의 저위험군(＞71)과 고위험군(≤71)이 얼마나 일치하는 지 살펴본 결과, CCI 도구의 저위험군과 APACHE Ⅲ 도구의 저위험군은 30.1% 일치하였고, CCI 도구의 고위험군과 APACHE Ⅲ 도구의 고위험군은 39.0% 일치하는 것으로 나타나 총 69.1% 일치하였다(Table 4).
- CCI 도구의 점수는 최소 0점에서 최대 13점으로 중환자실 사망자의 평균은 6.8±3.2점이었고, 중환자실 생존자의 평균은 4.6±3.0점이었다.
- 두 측정도구가 실제 생존자와 사망자를 얼마나 잘 구별하는가에 대한 평가로 각 도구의 ROC curve를 그려본 후에 그 중 가장 높게 측정된 민감도 및 특이도를 이용하여 도출한 절단값을 구하였다. 각 모형에서 구한 사망의 판단기준을 살펴보면, CCI에서는 임계값 5점 이상시 민감도는 71.4%, 특이도는 61.4%이었고, APACHE Ⅲ에서는 임계값 71점 이상시 민감도는 94.3%, 특이도는 68.3%를 보였다. 본 연구에서 각 도구의 판별력은 CCI가 0.
- 대상자의 의료이용 특성 중 진료과(χ2=0.61, p=.437) 는 중환자실 건강결과와 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 입실경로(χ2=16.31, p＜.001), 동반질환(χ2=5.04, p=.025), 중환자실 재실일수(t=-2.13, p=.039), CCI 점수(t=-3.62, p＜.001)와 APACHE Ⅲ 점수(t=-7.24, p＜.001)는 중환자실 건강결과와 통계적으로 유의한 차이가 있었다.
- 대상자의 의료이용 특성을 살펴보면, 조사 대상 장소인 중환자실이 통합 중환자실이지만 중환자실 사망자의 진료과는 내과계가 77.1%, 외과계가 22.9%로 나타났고, 중환자실 생존자의 진료과는 내과계가 70.3%, 외과계가 29.7%로 나타났다. 중환자실 입실경로는 중환자실 사망자 중 응급실에서 입실한 경우가 42.
- 동반질환이 있는 사람은 중환자실 사망자 중 94.3%, 중환자실 생존자 중 77.2%가 동반질환을 가지고 중환자실에 입실하였고, 중환자실 재실일수는 최소 1일에서 최대 53일로 중환자실 사망자의 평균 재실일수는 9.1± 10.2일이었으며, 중환자실 생존자의 평균 재실일수는 5.2±5.9일이었다.
- 816으로 본 연구의 결과와 비슷하게 나타났다. 따라서 본 연구에서 사용한 CCI 도구는 연령과 19가지 동반질환 변수만을 측정하여 가중치를 두고 중증도 점수를 측정한 반면, APACHE Ⅲ 도구는 침습적 진단 검사 결과를 이용하고 있기 때문에 APACHE Ⅲ 도구보다 CCI 도구가 중환자실 사망률을 예측함에 있어 예측률이 낮았을 것이라 판단되나, 중환자실 사망률보다 병원 사망률을 예측하는 정확도에서는 더 높을 것으로 기대할 수 있겠다. APACHE Ⅲ 도구는 사망을 예측함에 있어 정확한 점수를 측정하기 위해서 모든 환자가 중환자실에 입실한 24시간 이내에 침습적 진단 검사를 측정하여야 한다.
- 로지스틱 회귀분석 결과, 모델 1의 적합도 평가를 살펴보면, Hosmer와 Lemeshow 검정에서 p=.051으로서 p＞.05 이므로 로지스틱 회귀분석의 모형이 적합하였다(χ2=15.44, p=.051).
- 본 연구는 의무기록 자료를 이용하고 중환자실 입실 환자를 대상으로 CCI와 APACHE Ⅲ 점수를 측정하여 중환자실 환자의 건강결과에 따른 예측 정확도를 비교하고, CCI 도구가 현재 널리 사용되고 있는 APACHE Ⅲ 도구 만큼의 예측력이 있는지를 알아보기 위한 후향적 조사 연구로서 본 연구의 결론은 다음과 같다. 로지스틱 회귀분석 결과, 사망에 의미있는 영향을 미치는 변수는 모델 2에서 중환자실 입실경로, 중환자실 재실일수, CCI 도구로 나타났으나, 모델 3에서는 중환자실 입실경로와 APACHE Ⅲ 도구로 나타났다. CCI 도구와 APACHE Ⅲ 도구 간 중증도 분포를 확인한 결과, 두 위험군 간의 일치도는 69.
- 모델 2의 적합도 평가를 살펴보면, Hosmer와 Lemeshow 검정에서 p=.518으로서 p＞.05이므로 로지스틱 회귀분석의 모형이 적합하였다(χ2=7.17, p=.518).
- 모델 3의 적합도 평가를 살펴보면 , Hosmer와 Lemeshow 검정에서 p=.119로서 p＞.05이므로 로지스틱 회귀분석의 모형이 적합하였다(χ2=12.79, p=.119).
- 3%를 보였다. 본 연구에서 각 도구의 판별력은 CCI가 0.688, APACHE Ⅲ가 0.835로 나타났다(Table 2).
- 본 연구에서 중환자를 대상으로 CCI 도구와 APACHE Ⅲ 도구의 ROC curve를 살펴본 결과, APACHE Ⅲ 도구가 중환자실 사망을 예측할 확률(AUC=0.835)에 비해 CCI 도구의 AUC는 0.688로 다소 낮게 나타났다. CCI 도구를 사용하여 ICD-10-AM을 적용하여 병원내 사망을 예측한 연구에서의 AUC는 0.
- 그러나 CCI 도구는 침습적 진단 검사 결과를 필요로 하지 않을 뿐만 아니라 환자가 중환자실에 입실한 당시에 동반질환 여부를 확인하여 쉽고 간단하게 점수를 측정할 수 있다는 장점이 있다. 이에 APACHE Ⅲ 도구를 대체할 수는 없으나 보완적으로 CCI 도구 점수와 일반적 특성 등 여러 변수를 조합하여 중환자실 입실 당시 간호사가 손쉽게 중증도를 예측할 수 있으므로, CCI 도구를 이용하여 중환자실 입실 환자의 중증도를 예측하는데 있어 선별도구로서 활용가능하다고 할 수 있겠다.
- 입실 경로의 경우 병동에서 전실한 경우가 응급실에 비해 3.18배(95% CI 1.17∼8.65), APACHE Ⅲ 점수가 1점 증가할수록 1.04배(95% CI 1.02∼1.06)로 중환자실에서 사망의 위험도가 높아지는 것으로 나타나 통계적으로 유의하였다.
- 입실 경로의 경우 병동에서 전실한 경우가 응급실에 비해 4.29배(95% CI 1.75∼10.52), 중환자실 재실일수가 길어질수록 1.07배(95% CI 1.01∼1.14), CCI 점수가 1점 증가할수록 1.18배(95% CI 1.02∼1.37)로 중환자실에서 사망의 위험도가 높아지는 것으로 나타나 통계적으로 유의하였다.
- 입실경로의 경우 병동에서 전실한 경우가 응급실에 비해 5.72배(95% CI 2.43∼13.50), 중환자실 재실일수가 길어질수록 1.08배(95% CI 1.02∼1.14)로 중환자실에서 사망의 위험도가 높아지는 것으로 나타나 통계적으로 유의하였다.
- 7%로 나타났다. 중환자실 입실경로는 중환자실 사망자 중 응급실에서 입실한 경우가 42.9%, 병동에서 입실한 경우는 57.1%이었고, 중환자실 생존자 중 응급실에서 입실한 경우가 79.2%, 병동에서 전실된 경우가 20.8% 로 나타났다. 동반질환이 있는 사람은 중환자실 사망자 중 94.
- 조사도구의 모든 항목에 대해 교육받은 중환자실 간호경력 5년 이상의 간호사 1인이 의무기록실을 방문하여 전자 및 서면 의무기록지를 조사하였다. 진단 검사 결과는 중환자실 입실 후 24시간 이내에 시행한 검사 결과 중에서 가장 중증도 점수가 높은 검사 결과를 채택하였다. 이는 환자의 상태가 가장 악화된 측정값으로 중증도가 높은 환자일수록 높은 점수를 받을 수 있도록 하였다.
후속연구
- 그러므로 중환자실 입실 환자들의 동반상병을 입원초기에 파악하고 중증도를 예측한다면 주진단과 함께 동반 상병 치료에 대한 목표가 뚜렷해 질 것이며, 치료 후 퇴실에 대한 기준과 보호자에게 객관적 지표로 환자에 대한 설명에 사용할 수 있을 것이다. 또한, 중환자의 중증도에 따른 간호 인력의 재배치 및 수급, 중증도에 따른 차등 수가 제, 중환자실 운영 기준 등의 마련 등으로 인하여 의료 결과 평가 및 방법이 형성되고 나아가 의료의 질이 향상되어, 보건의료정책에 관한 의사결정에 도움을 제공할 수 있을 것이다.
- 1% 이었다. 따라서 CCI 도구를 통해 중환자의 사망률을 예측하기 위해서는 첫째, 동반상병이 있는 내과계 중환자에게 적용한 경우, 둘째, 동반상병 포함 중환자실 입실 전 수술 여부 및 인공호흡기 적용여부 등의 관련요인을 포함하여 평가한 경우, 마지막으로 병원 사망률을 예측하는 경우에 중증도 평가도구로서 유용하게 적용될 수 있을 것으로 결론지을 수 있겠다.
- 본 연구의 결과를 근거로 하여 CCI 도구와 여러 가지 변수를 조합하여 중환자실 환자를 대상으로 중증도 예측력에 대한 반복 연구를 제안한다. 또한, 의사의 처방없이는 침습적 진단검사가 가능하지 않은 국내 간호 실정에 맞게 침습적 진단 검사 결과를 이용하지 않은 중증도 예측 모형에 대한 도구개발이 연구되어져야 하며, 중환자의 중증도의 증가를 고려하여 중환자실 인력 수요를 예측하고, 지속적으로 중환자에게 제공되는 간호시간을 정확히 산출하고 적절한 보상 시스템을 마련하여야 하겠다.
- 그러므로 중환자실 입실 환자들의 동반상병을 입원초기에 파악하고 중증도를 예측한다면 주진단과 함께 동반 상병 치료에 대한 목표가 뚜렷해 질 것이며, 치료 후 퇴실에 대한 기준과 보호자에게 객관적 지표로 환자에 대한 설명에 사용할 수 있을 것이다. 또한, 중환자의 중증도에 따른 간호 인력의 재배치 및 수급, 중증도에 따른 차등 수가 제, 중환자실 운영 기준 등의 마련 등으로 인하여 의료 결과 평가 및 방법이 형성되고 나아가 의료의 질이 향상되어, 보건의료정책에 관한 의사결정에 도움을 제공할 수 있을 것이다.
- 본 연구의 결과를 근거로 하여 CCI 도구와 여러 가지 변수를 조합하여 중환자실 환자를 대상으로 중증도 예측력에 대한 반복 연구를 제안한다. 또한, 의사의 처방없이는 침습적 진단검사가 가능하지 않은 국내 간호 실정에 맞게 침습적 진단 검사 결과를 이용하지 않은 중증도 예측 모형에 대한 도구개발이 연구되어져야 하며, 중환자의 중증도의 증가를 고려하여 중환자실 인력 수요를 예측하고, 지속적으로 중환자에게 제공되는 간호시간을 정확히 산출하고 적절한 보상 시스템을 마련하여야 하겠다.
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