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문제 정의
- 3,4) 그러나 이러한 수술 후 변화를 해결할 수 있는 방법에 대한 연구는 아직 부족한 실정으로 본원에서는 술 후 붓고 단단해진 기관(trachea)과 목 주위에 뭉친 근육을 좀 더 체계적으로 풀 수 있는 재활 방법을 모색하여 시행하였다. 실제 해당 목마사지는 아직 연구 결과가 발표되지 않았지만 상당 수 병원에서 비슷한 형태로 사용되고 있다.
- 본 연구는 갑상선 수술 후 발성의 시작과 유지에 불편함을 호소하는 음성 증상을 보이는 환자들에 대해 주관적 음성 평가와 공기역학적 검사변인 중 특히 최대발성지속시간과 발성역치압력을 평가하여 갑상선 제거술 후 음성변화에 대해 잠재적으로 의미 있는 변인을 확인하였다. 갑상선 수술 후 공기역학적 검사결과와 주관적 음성평가를 함께 비교하여 평가하는 것은 환자에게, 회복 정도에 대한 정보를 제공하고, 적절한 행동적 중재와 필요시 약물이나 수술적 조치를 하는 것에 대한 판단에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
- 특히 기능적인 갑상선 제거술 후 음성과 관련된 증후군은 환자에 따라 매우 다양한 양상을 보인다. 본 연구에서는 수술 후 환자가 호소하는 증상 중 특히 발성을 시작하는데 어려움을 보이거나 유지하는데 어려움을 호소하는 증상과 수술 주변 근육의 불편함이 있다는 증상에 대해 여러 가지 음성검사 방법 중 주관적 음성평가와 공기역학적 평가를 통해서 특징과 적절한 음성 치료 방법을 살펴보고자 하였다.
- 이에 본 연구의 목적은 갑상선 제거술 이후 기능적인 발성장애를 보이는 환자들을 대상으로 공기역학적 분석과 주관적 음성평가 통해 발성장애 특성을 확인하고 그에 맞는 적절한 음성 치료 방법을 적용해 보고자 하였다.
제안 방법
- 4) 검사자는 환자가 속삭이지는 않은 채로 조용히 발성하였는지를 확인하기 위해 검사가 끝난 후 환자에게 질문하였다.4,10,11) 발성역치압력은 근접한 압력을 평균내어 값을 구하기 때문에 앞과 뒤 각 2회를 제외한 3회를 선택하여 측정하였다.
- 주관적 음성평가를 위해 VHI(Voice Handicap Index)와 VoiSS(Voice Symptom Scale)를 사용하여 설문조사를 하였다. VHI와 VoiSS 모두 전체점수를 구한 후 기능적(Functional), 신체적(Physical) 감정적(Emotional) 등 세 개의 하부영역으로 나누어 각각 분석하였다.
- 갑상선 수술 후 위와 같은 발성 장애를 보이는 환자들에 대한 음성 치료도 주로 고음 산출에 대한 연구로 본 연구에서처럼 고음은 잘 나오지만 발성의 시작과 유지에 다소 힘들어하는 환자에게 적용할 만한 음성 치료 방법으로 수술 후 경직된 목과 가슴 부위 근육을 풀고 호흡 기능을 향상시킬 수 있는 복식 호흡을 중점적으로 시행하였다. 복식 호흡을 주로 사용 하는 신생아의 경우, 긴 시간을 울어도 울음 소리의 변화가 없는 것을 볼 수 있다.
- 갑상선 수술 후 환자들의 주요 호소 증상인 하나인 수술 주변 근육의 불편함을 해결하기 위해 목 마사지 과정을 수술 후 2주부터 시행하였다(부록 I). 또한 발성 시작 시에 과도한 힘이 들어가고 발성을 지속하는 것이 어렵다고 호소하는 환자들에게 호흡을 강조한 음성치료를 함께 실시하였다(부록 II).
- 공기역학적 분석을 위해 Phonatory Aerodynamic System (PAS Model 6600 ; Lincoln Park, NJ)을 이용하여 폐활량(Vital capacity, VC), 평균호기류율(Mean airflow rate, MFR), 최대연장발성시간(Maximum phonation time, MPT), 발성역치압력(Phonation threshold pressure, PTP) 등을 측정하였다. 특히 환자가 호소하는 특징적인 음성증상을 평가하기 위해 공기역학적 변인 중 최대연장발성시간(Maximum phonation time) 과 발성역치압력(Phonation threshold pressure)을 평가하였다.
- 갑상선 수술 후 환자들의 주요 호소 증상인 하나인 수술 주변 근육의 불편함을 해결하기 위해 목 마사지 과정을 수술 후 2주부터 시행하였다(부록 I). 또한 발성 시작 시에 과도한 힘이 들어가고 발성을 지속하는 것이 어렵다고 호소하는 환자들에게 호흡을 강조한 음성치료를 함께 실시하였다(부록 II).
- 모든 수술 환자를 대상으로 수술 주변 근육의 긴장을 풀어 주기 위한 목 마사지(Neck stretching protocol)를 시행하였고 비정상 집단 환자대상으로 특히 복식호흡법을 강조하여 음성 치료를 실시하였다. 음성치료는 환자들의 호소 증상 중 발성 시작시의 어려움과 발성을 유지하는 것에 대한 어려움을 해결하기 위해 복식 호흡 훈련 후 /s/ 소리를 동일한 공기량으로 내쉬도록 한 후 자연스럽게 다양한 모음을 이완된 상태로 발성하게 한 후 자연스럽게 대화단계로 유도하였다.
- 발성역치압력은 발성을 시작하기 위한 최소한의 압력이므로, 환자에게 검사를 하기 전에 가능한 속삭이는 것보다는 큰 수준에서 음절을 부드럽고, 동일하게 음절 ‘파’를 총 7회 반복 하여 발성하도록 설명하였다.
- 모든 수술 환자를 대상으로 수술 주변 근육의 긴장을 풀어 주기 위한 목 마사지(Neck stretching protocol)를 시행하였고 비정상 집단 환자대상으로 특히 복식호흡법을 강조하여 음성 치료를 실시하였다. 음성치료는 환자들의 호소 증상 중 발성 시작시의 어려움과 발성을 유지하는 것에 대한 어려움을 해결하기 위해 복식 호흡 훈련 후 /s/ 소리를 동일한 공기량으로 내쉬도록 한 후 자연스럽게 다양한 모음을 이완된 상태로 발성하게 한 후 자연스럽게 대화단계로 유도하였다. 2주 동안 2회기의 음성치료를 실시하였으며, 치료 후 5명 환자 모두 최대연장 발성시간이 증가하였으며, 그와 동시에 발성역치압력이 감소 하였다(Table 6).
- 피검자들은 편안한 높이와 크기의 목소리로 모음 /아/를 연장 발성하도록 하여 기본주파수(Fundamental frequency), 주파수변동율(Jitter), 진폭변동율(shimmer)신호대 잡음비(Noise-to-harmonic) 등을 구하였다. 음역대(Voice range profile)를 측정하기 위해 CSL의 Voice range profile 프로그램을 사용하여 피검자의 최저와 최고음을 평가하였다.
- 주관적 음성평가를 위해 VHI(Voice Handicap Index)와 VoiSS(Voice Symptom Scale)를 사용하여 설문조사를 하였다. VHI와 VoiSS 모두 전체점수를 구한 후 기능적(Functional), 신체적(Physical) 감정적(Emotional) 등 세 개의 하부영역으로 나누어 각각 분석하였다.
- 최대발성지속시간은 음향학적 검사에서 측정된 기본주파수와 발화기본주파수를 고려하여 환자의 가장 대표적인 음도와 강도수준을 결정 후 모음 ‘아’를 최대한 길게 발성하도록 하였으며, 연구자는 검사 시행 시 환자에게 모니터 화면을 통해 시각적 자극을 주었다. 총 3회 실시하여 가장 긴 시간을 선택하였다.
- 최대발성지속시간은 음향학적 검사에서 측정된 기본주파수와 발화기본주파수를 고려하여 환자의 가장 대표적인 음도와 강도수준을 결정 후 모음 ‘아’를 최대한 길게 발성하도록 하였으며, 연구자는 검사 시행 시 환자에게 모니터 화면을 통해 시각적 자극을 주었다.
- 공기역학적 분석을 위해 Phonatory Aerodynamic System (PAS Model 6600 ; Lincoln Park, NJ)을 이용하여 폐활량(Vital capacity, VC), 평균호기류율(Mean airflow rate, MFR), 최대연장발성시간(Maximum phonation time, MPT), 발성역치압력(Phonation threshold pressure, PTP) 등을 측정하였다. 특히 환자가 호소하는 특징적인 음성증상을 평가하기 위해 공기역학적 변인 중 최대연장발성시간(Maximum phonation time) 과 발성역치압력(Phonation threshold pressure)을 평가하였다.
- 음향학적 분석은 Computerized Speech Lab(CSL 4150B ; KayPENTAX, Lincoln Park, NJ) 중 MDVP(multi-dimensional voice program)를 이용하였다. 피검자들은 편안한 높이와 크기의 목소리로 모음 /아/를 연장 발성하도록 하여 기본주파수(Fundamental frequency), 주파수변동율(Jitter), 진폭변동율(shimmer)신호대 잡음비(Noise-to-harmonic) 등을 구하였다. 음역대(Voice range profile)를 측정하기 위해 CSL의 Voice range profile 프로그램을 사용하여 피검자의 최저와 최고음을 평가하였다.
- 환자들은 수술 전 후 내원기간에 준하여 수술 전, 수술 후 2주, 수술 후 3개월 동안 각 회기별로 검사를 하였으며 20명의 환자 중 수술 후 ‘말을 하기 힘들다, 음성을 산출하는데 긴장이 된다, 발성이나 호흡을 유지하는 것이 힘들다, 그리고 수술 주변 근육의 불편감 등 특징적인 음성증상을 호소하는 환자 10명을 비정상 집단으로 분류하였으며, 어떠한 음성증상도 호소하지 않은 환자 10명을 정상집단으로 분류하여 두 집단에 대해서 연구를 진행하였다.
대상 데이터
- 본원에 2015년 1월부터 3월까지 내원하여 갑상선 암으로 갑상선 절제술을 받은 환자 20명의 환자를 대상으로 하였고 남자가 2명, 여자가 18명으로 평균연령은 46.2세였다. 수술 이전과 이후에 신경손상과 폐 기능에 문제를 보이는 환자, 이전에 목수술을 받은 환자와 65세 이상은 연구대상에서 제외하였다.
데이터처리
- 각 회기 별 검사결과를 비교하기 위해 SPSS version 22.0 software(SPSS Inc. Chicago, USA)를 이용하여 Correlation analysis, ANOVA, Descriptive analysis가 사용되었다.
- 두 집단 간 음성장애 정도를 평가하기 위해 청지각적 평가(perceptual evaluation)방법인 GRBAS Scale(Fex, 1994)을 시행하여 각 회기 별 음성장애 정도를 비교하였다.
이론/모형
- 음향학적 분석은 Computerized Speech Lab(CSL 4150B ; KayPENTAX, Lincoln Park, NJ) 중 MDVP(multi-dimensional voice program)를 이용하였다. 피검자들은 편안한 높이와 크기의 목소리로 모음 /아/를 연장 발성하도록 하여 기본주파수(Fundamental frequency), 주파수변동율(Jitter), 진폭변동율(shimmer)신호대 잡음비(Noise-to-harmonic) 등을 구하였다.
성능/효과
- 손영익 외(2010)는 후두신경 손상이 없더라도 절반정도에서 음성변화가 초래될 수 있고 최소 6개월의 회복기간이 필요하다고 보고하였다.1)특히 임상에서 갑상선 수술 후 음성의 톤을 일정하게 유지하는 것에서 어려워하거나 발성 시 쉽게 목 주위가 피곤해지는 등 갑상선 절제술 후 신경손상이 없어도 발성에 문제를 나타내는 기능적인 음성장애를 관찰할 수 있었다.
- 4,11)발성은 성문 하압이 발성역치압력과 같거나 클 때 시작되므로, 발성역치압력 값을 비교하는 것은 발성 시작 전의 성대의 상태변화에 대한 정보와 특정 원인으로 인하여 발성의 어려움이 발생하였을 때 미세한 변화들을 확인하는데 유용하다.14)발성역치압력이 증가하는 것은 수술 전과 비교했을 때 발성과정 중 특히 시작과정에서 이전보다 더 노력성 발성을 하고 있는 것으로 해석할 수 있다.4)
- 음성치료는 환자들의 호소 증상 중 발성 시작시의 어려움과 발성을 유지하는 것에 대한 어려움을 해결하기 위해 복식 호흡 훈련 후 /s/ 소리를 동일한 공기량으로 내쉬도록 한 후 자연스럽게 다양한 모음을 이완된 상태로 발성하게 한 후 자연스럽게 대화단계로 유도하였다. 2주 동안 2회기의 음성치료를 실시하였으며, 치료 후 5명 환자 모두 최대연장 발성시간이 증가하였으며, 그와 동시에 발성역치압력이 감소 하였다(Table 6).
- 024)(Table 2). GRBAS 검사 결과 비정상집단이 G, R, B, S 척도에서 정상집단과 비교하였을 때 유의하게 높은 결과를 보였다(p=0, p=0.011, p=0.01, p=0) (Table 3).
- VoiSS 결과 전체 점수가 비정상집단이 유의하게 높은 것으로 나타났으며(p=0.018), 검사 하위영역 중 기능 및 신체영역의 점수가 유의하게 높았다(p=0.025, 0.024)(Table 2). GRBAS 검사 결과 비정상집단이 G, R, B, S 척도에서 정상집단과 비교하였을 때 유의하게 높은 결과를 보였다(p=0, p=0.
- 주관적인 음성평가 결과 VHI에서 전체 점수와 검사 하위 영역 중 신체영역에서 비정상집단이 더 높은 것으로 나타났다. 그리고 Voiss 결과도 동일하게 비정상집단이 전체점수가 더 높은것으로 나타났고, 검사 하위 영역 중 기능(Funtional)과 신체 영역(Physical)에서 더 높은 점수를 보였으며, 특히 해당 영역 중에서도 발성의 시작과 유지에 관한 질문에 높은 점수를 주어, 이것은 본 연구 대상 환자들의 특징적인 증상들을 잘 나타내고 있다고 볼 수 있다. 갑상선 수술 후 음성 문제를 보이는 환자 들에 대해 기존의 연구들에서는 주관적 음성평가 결과를 분석할 때 신체영역과 기능 등 하위 영역의 점수 변화를 나누어 살펴보는 연구가 없기 때문에, 이와 같이 각 하위영역을 나누어 분석하는 것은 환자의 문제를 좀 더 세밀하고 정확하게 파악할 수 있을 것으로 판단된다.
- 따라서 설문지 상 기능적, 신체적 영역에서 발성의 시작과 유지에 관한 점수가 높고 최대발성지속시간의 감소와 발성역치압력이 증가된 환자들을 대상으로 후두 목마사지와 호흡 훈련을 병행한 음성 치료를 적극적으로 적용했을 때, 5명의 환자들에서 평균 2회기의 치료만으로도 현저하게 최대발성지속시간이 증가하고 발성역치압력이 감소하는 것을 보였다. 갑상선 수술 후 후두 목 마사지를 통해 발성에 영향을 줄 수 있는 후두 주변 근육의 긴장을 제거하고, 발성의 원활한 시작과 유지를 위한 복식 호흡을 강조한 음성 치료를 통해 발성을 시작할때 노력성 발성체제를 해소하고 발성을 지속하는데 도움을 줄수 있을 것으로 생각된다.
- 하지만 최대발성지속시간과 발성역치압력은 두 집단 간 유의미한 차이가 있었다. 비정상집단에서 최대발성지속시간은 수술 후에 수치가 감소하였으며 발성역치압력은 수치가 증가하였다. 최대발성지속시간의 감소는 발성 시 공기 흐름에 문제가 나타났음을 의미한다.
- 수술 전, 수술 후 2주, 수술 후 3개월에 각각 실시한 주관적 평가에서 VHI 결과를 분석하였을 때 비정상집단이 정상집단과 비교했을 때 전체 점수와 신체영역 점수가 유의하게 더 높은 것으로 나타났다(p=0.028, p=0.005). 기능영역은 통계적으로 유의하지는 않았지만 정상집단과 비교하였을 때 더 높은 점수를 보였다(Table 1).
- 이와 함께 GRBAS Scale 결과를 살펴보았을 때 비정상집단이 G, R, B, S 척도에서 유의하게 높은 것으로 나타났는데, 이는 앞의 주관적 음성평가 결과를 반영하는 것으로 볼 수 있다. 따라서 갑상선 수술 후 음성문제를 호소하는 환자들에 대해 주관적 음성평가 결과와 함께 GRBAS Scale을 수술 후에 변화정도를 확인하는 것은 외래에서 쉽게 환자의 특정증상에 맞는 적절한 치료를 계획하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
- 주관적인 음성평가 결과 VHI에서 전체 점수와 검사 하위 영역 중 신체영역에서 비정상집단이 더 높은 것으로 나타났다. 그리고 Voiss 결과도 동일하게 비정상집단이 전체점수가 더 높은것으로 나타났고, 검사 하위 영역 중 기능(Funtional)과 신체 영역(Physical)에서 더 높은 점수를 보였으며, 특히 해당 영역 중에서도 발성의 시작과 유지에 관한 질문에 높은 점수를 주어, 이것은 본 연구 대상 환자들의 특징적인 증상들을 잘 나타내고 있다고 볼 수 있다.
- 003). 특히 발성역치압력은 수술 전, 수술 후 2주, 수술 후 3개월에 걸쳐 값이 증가하였으며, 최대발성지속시간은 수술 후 값이 현저히 감소하였다(Table 5).
후속연구
- 그리고 Voiss 결과도 동일하게 비정상집단이 전체점수가 더 높은것으로 나타났고, 검사 하위 영역 중 기능(Funtional)과 신체 영역(Physical)에서 더 높은 점수를 보였으며, 특히 해당 영역 중에서도 발성의 시작과 유지에 관한 질문에 높은 점수를 주어, 이것은 본 연구 대상 환자들의 특징적인 증상들을 잘 나타내고 있다고 볼 수 있다. 갑상선 수술 후 음성 문제를 보이는 환자 들에 대해 기존의 연구들에서는 주관적 음성평가 결과를 분석할 때 신체영역과 기능 등 하위 영역의 점수 변화를 나누어 살펴보는 연구가 없기 때문에, 이와 같이 각 하위영역을 나누어 분석하는 것은 환자의 문제를 좀 더 세밀하고 정확하게 파악할 수 있을 것으로 판단된다.
- 따라서 설문지 상 기능적, 신체적 영역에서 발성의 시작과 유지에 관한 점수가 높고 최대발성지속시간의 감소와 발성역치압력이 증가된 환자들을 대상으로 후두 목마사지와 호흡 훈련을 병행한 음성 치료를 적극적으로 적용했을 때, 5명의 환자들에서 평균 2회기의 치료만으로도 현저하게 최대발성지속시간이 증가하고 발성역치압력이 감소하는 것을 보였다. 갑상선 수술 후 후두 목 마사지를 통해 발성에 영향을 줄 수 있는 후두 주변 근육의 긴장을 제거하고, 발성의 원활한 시작과 유지를 위한 복식 호흡을 강조한 음성 치료를 통해 발성을 시작할때 노력성 발성체제를 해소하고 발성을 지속하는데 도움을 줄수 있을 것으로 생각된다.
- 또한 본 연구는 수술 전, 수술 후 2주, 수술 후 3개월에 걸쳐 음성자료를 수집하여 분석하였는데, 수술 후 6개월의 추적연구가 이루어진다면 갑상선 수술 후 음성증상에 대해 보다 구체적인 계획과 치료가 가능할 것으로 기대한다. 그리고 해당 증상을 보이는 환자에 대한 음성 치료적용 환자 수가 작아 이후 연구 대상자 수를 늘려서 후속 연구가 진행될 예정이다.
- 이와 함께 GRBAS Scale 결과를 살펴보았을 때 비정상집단이 G, R, B, S 척도에서 유의하게 높은 것으로 나타났는데, 이는 앞의 주관적 음성평가 결과를 반영하는 것으로 볼 수 있다. 따라서 갑상선 수술 후 음성문제를 호소하는 환자들에 대해 주관적 음성평가 결과와 함께 GRBAS Scale을 수술 후에 변화정도를 확인하는 것은 외래에서 쉽게 환자의 특정증상에 맞는 적절한 치료를 계획하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점은 20명의 환자만을 대상으로 하였기 때문에 이 연구의 결과를 통해서 일반화하기에는 무리가 있을 것으로 판단된다. 또한 본 연구는 수술 전, 수술 후 2주, 수술 후 3개월에 걸쳐 음성자료를 수집하여 분석하였는데, 수술 후 6개월의 추적연구가 이루어진다면 갑상선 수술 후 음성증상에 대해 보다 구체적인 계획과 치료가 가능할 것으로 기대한다. 그리고 해당 증상을 보이는 환자에 대한 음성 치료적용 환자 수가 작아 이후 연구 대상자 수를 늘려서 후속 연구가 진행될 예정이다.
- 본 연구의 제한점은 20명의 환자만을 대상으로 하였기 때문에 이 연구의 결과를 통해서 일반화하기에는 무리가 있을 것으로 판단된다. 또한 본 연구는 수술 전, 수술 후 2주, 수술 후 3개월에 걸쳐 음성자료를 수집하여 분석하였는데, 수술 후 6개월의 추적연구가 이루어진다면 갑상선 수술 후 음성증상에 대해 보다 구체적인 계획과 치료가 가능할 것으로 기대한다.
- 갑상선 제거술 후 신경손상이 없다 하더라도 음성증상은 나타날 수 있고 수술 초기 환자의 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다. 이 문제에 대해서 환자들은 사전에 고지 받아야 하며, 이러한 증상은 가역성이 있음을 알려 환자를 안심시키고 전반적으로 개선될 수 있음을 말해주고 적극적으로 중재해야 할 것으로 생각된다.
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